Total Shoulder Arthroplasty (Svenska)

Definition/beskrivning

axelkomplexet, som består av nyckelbenet, scapula och har offrat stabilitet för rörlighet, vilket gör det sårbart och mottagligt för skada,dysfunktion och instabilitet. Den vanligaste indikationen för en artroplastik är smärta som inte har svarat bra på konservativ hantering eller en allvarlig fraktur., Beroende på mekanismen för dysfunktion eller skada en axel artroplastik kan antingen vara en partiell eller total ersättning.

epidemiologi/etiologi

den första rekordet av axelartroplastik utfördes 1894 av den franska kirurgen Jean Pean. Det ursprungliga implantatet bestod av ett platina-och gummiimplantat för glenohumerala leden. Charles Neer krediteras med utvecklingen av modern total axel artroplastik (TSA), utveckla mer moderna proteser för kirurgiska ingrepp som börjar på 1950-talet.,

det finns cirka 23 000 axelbytesoperationer som utförs varje år jämfört med 400 000 knäbyten och 343 000 höftbyten. Detta beror till stor del på den relativa komplexiteten hos axelns anatomi och biomekanik. På grund av komplexiteten i regionen finns det flera variationer i proteser och kirurgiska ingrepp som utförs beroende på de vävnader som är inblandade. Sedan neers ursprungliga design 1951 har mer än 70 olika axelsystem utformats för axelrekonstruktion artroplastik., De tidigaste axelbytesprocedurerna var begränsade till att behandla proximala humeralfrakturer, men nuvarande konsekvenser för axelartroplastik inkluderar: primär artros, posttraumatisk artrit, inflammatorisk artrit, osteonekros av humeral huvud och nacke, pseudopares orsakad av rotatorkuffbrist och tidigare misslyckad axelartroplastik. Att förstå de olika prostetiska alternativen och indikationerna för varje försämring är viktigt för alla utövare i vårdkontinuum., Algoritmer har utvecklats för att försäkra att varje patient matchas med rätt procedur och är utrustad med rätt protesalternativ. Nedan finns exempel från Wiater och Fabing som beskriver metoden för att välja rätt procedur.

medicinsk hantering

det finns 3 huvudkategorier av axelrekonstruktion kirurgi: Hemiarthroplasty, total axel artroplasty (TSA), och omvänd Total axel artroplasty (rTSA).,

Hemiarthroplasty

hemiarthroplasty innebär att den humerala artikulära ytan ersätts med en stemmed humeral komponent i kombination med en protetisk humeral huvudkomponent. Hemiarthroplasty indikeras när antingen humerus ensam är inblandad, eller glenoid är inte lämplig för att stödja en protes. Indikationer inkluderar: artritiska tillstånd som involverar både humeralhuvudet och osteonekrosen utan glenoid involvering, men den vanligaste indikationen för detta förfarande är allvarliga frakturer i den proximala humerusen., En valfri teknik är en renovering av hemiartroplastik som inte kräver en stammad komponent som sätts in i humerus långa axel, snarare är det humerala huvudet helt enkelt återuppbyggt med en proteskomponent. Denna procedur har visat sig vara effektiv vid hantering av axelns artritiska tillstånd och är gynnsam för unga, atletiska patienter med oro för att lossa proteskomponenter.,

Total skuldra artroplastik

Total skuldra artroplastik, eller TSA, är ett förfarande som används för att ersätta den sjuka eller skadade bollen och sockel leden av axeln med en protes gjord av polyeten och metallkomponenter. I tsa är de nuvarande komponenterna i glenoid antingen en knuten eller keeled högmolekylär polyeten cementerad komponent. Dessa blir fixerade genom att tillåta benig inväxt genom de pourösa ändarna av komponenten. För vissa axlar med sämre benkvalitet används metallunderlag för att öka hållbarheten och fixeringen av polyetenkomponenten., Kontrovers finns fortfarande om stresseffekterna metallunderlag kan potentiellt orsaka på fogen.

den humerala komponenten består av det konstgjorda metall humerala huvudet fäst vid en metafysealstam som antingen är helt cementerad, proximalt cementerad, av press-fit I humeralaxeln. Harris et al. Fann ingen skillnad i att jämföra mikromotion mellan fullt och proximalt cementerade tekniker.,

indikationer för TSA inkluderar: artros, inflammatorisk artrit, osteonekros som involverar glenoid och posttraumatisk degenerativ ledsjukdom. Patienten måste också ha ett intakt rotatorkuffkomplex, annars skulle andra protestekniker vara inblandade. En prospektiv studie av Barrett et al. fann att 47 eller 50 patienter som behandlades med TSA hade signifikant minskad smärta och ökad rörelseomfång jämfört med prekirurgiska mätningar. En studie från 2004 av Collins et al., jämfört konventionell tsa med Hemiartroplastik och även om båda grupperna visade signifikant minskning av smärta från förbehandlingsmätningar, visade tsa-gruppen fler ökningar i ROM.

det finns flera varianter av TSA-proceduren. Resurfacing Total skuldra artroplastik innebär att ersätta den försämrade benytan av humeral huvudet och kräver inte en härdad komponent in i den långa axeln av humerus. Eftersom det inte finns någon härdad humeral komponent, blir denna teknik ett populärt alternativ., Levy och Copeland jämförde cementless resurfacing TSA: s med standardstammade proteser och hittade jämförbara resultat. Ett alternativ för den aktiva individen är TSA med biologisk Glenoid Resurfacing. Denna procedur innefattar en TSA humeral komponent i kombination med glenoid resurfacing med hjälp av en form av biologisk vävnad (fascia lata, främre axelkapsel, Achillessenen, menisci) och studier har visat jämförbara resultat med konventionell tsa.,

jämförelse av publicerade studier visar viss oenighet om TSA är en överlägsen behandling mot hemiartroplastik för patienter med primär artros. En metaanalys av Radnay et al. fann signifikant större smärtlindring, framhöjning, förstärkning i framhöjning, förstärkning i yttre rotation och patienttillfredsställelse med TSA jämfört med hemiartroplastik hos totalt 1 952 patienter.,

Reverse Total Shoulder Arthroplasty (rTSA)

a reverse total shoulder arthroplasty, eller rTSA, hänvisar till ett liknande förfarande där proteskula och uttag som utgör fogen är omvända för att behandla vissa komplexa axelproblem. rTSA innebär en stemmed-humeral komponent som innehåller en polyeten humerosocket ersätter humeral huvudet, och en mycket polerad metallkula som kallas en glenosphere ersätter sockeln, eller glenoid. Man kan tänka på detta som” boll och uttag ” – komponenterna som byts., Detta möjliggör bättre fixering av protesdelarna och ökad stabilitet i leden. En rTSA är för närvarande indicerat för patienter som lider av artros eller sammansatta frakturer i humerus, i samband med en brist på rotatorkuffkomplexet. Matsen et al. dessutom anges att en rTSA bör övervägas för patienter vars axelproblem inte kan hanteras med hjälp av en konventionell TSA. Flera funktioner gör rTSA mer kompatibelt för vissa patientpopulationer., Den djupa konkaviteten hos den humerala artikulära komponenten, liksom enkelheten hos glenoid-komponenten, möjliggör bättre fixering av protesen och färre problem med komponentlösning. Ersättning för rotatorkuffdysfunktion görs med rtsa som vanligtvis lämnas ohanterad i konventionell tsa. Flera långsiktiga studier har gjorts om förfarandet med positiva resultat. Tidiga studier fann både hög komplikation och revisionsfrekvens, 50% respektive 60%, men en retrospektiv studie från 2007 av Wall et al. hittade en komplikationsfrekvens på bara 19%., Författarna till denna studie föreslår också att rTSA kan användas för en större population av patienter som får axelbyte, inte bara de med rotatorkuffartropati. Tidiga bevis tyder på att RTSA är ett lönsamt alternativ för vissa patientpopulationer med mer forskning som behövs vid jämförelser med TSA och Hemiarthroplasty.

komplikationer

• komponent lossning – symptomatisk lossning av glenoid och humeral komponent representerar en tredjedel av komplikationerna från TSA.,
• Glenoid lossning-mest lossning tros vara ett resultat av aseptisk lossning av cementen medan nya innovationer av implantat som Press-fit, plasma sprutas och vävnadsinväxt implantat är lovande alternativ som kan visa sig vara stabilare än traditionella cementerade implantat.
• Humeral lossning – även om glenoid lossning står för majoriteten av lossa komplikationer, radiolucent linjer av 2 mm eller mer har setts i den humerala komponenten och de flesta fall är i icke-cementerade implantat.,
• Glenohumeral instabilitet-andra ledande orsaken till komplikationer i tsa
• främre instabilitet – ofta associerad med malrotation av den humerala komponenten, dysfunktion av den främre deltoiden eller störning av den suturerade subscapularis senan. Oftast är detta resultatet av dålig operativ teknik, dålig vävnadskvalitet, olämplig fysisk terapi eller användningen av överdimensionerade komponenter.,
• överlägsen instabilitet-progressiv överlägsen migration kan orsakas av misslyckad reparation av rotatorkuffen eller en fullständig riva av införandet av rotatorkuffen, men i en studie av 29 TSA: s som hade proximal humeral migration hade endast sju en tår av rotatorkuffen. Detta tyder på att orsaken är mer sannolikt en muskel obalans med en stark deltoid och en svag, dåligt rehabiliterad rotatorkuff. Detta fynd bidrar till att betona vikten av att stärka rotatorkuffen i en post tsa-patient.,
• Posterior instabilitet – överdriven retroversion av glenoid-komponenten eller humeralkomponenten kan orsaka instabilitet i den bakre riktningen. Asymmetrisk slitage på den bakre glenoiden indikerar långvarig OA och kan leda till överdriven retroversion av glenoid-komponenten.
• sämre instabilitet – ofta förknippad med TSA för proximal humeral fraktur, sämre instabilitet kan också ses hos patienter som har haft TSA för att behandla protesrevision, kronisk fraktur, tidigare osteosyntes eller okomplicerad RA eller OA., Återställande av humeruslängd och deltoidens korrekta spänning kommer att ändra instabiliteten.
• Rotator cuff tears – tredje vanligaste komplikationen av tsa. Både operativa och icke-operativa behandlingar har använts, även om fördelarna med operativ behandling är oklara.
• frakturer-Periprostetisk, intraoperativ och postoperativa frakturer kan fördröja postoperativ rehabilitering.,
• infektion-en sällsynt men potentiellt förödande komplikation, de flesta fall är förknippade med riskfaktorer som diabetes mellitus, RA, systemisk lupus erythematosus och tidigare operationer på axeln.
• Neural skada – Neuropraxier är vanligast och kan behandlas med icke-operativ behandling, vilket ofta ger bra resultat.
• protetiska komplikationer – ibland kan komplikationer av implantatet, såsom dissociation av polyeten glenoid-insatsen från metallunderlaget eller frakturen av kölinsatsen förekomma.,
• deltoid dysfunktion – tidigare procedurer tog bort deltoiden från sitt ursprung. Dagens mer vanliga deltopektorala tillvägagångssätt stör inte deltoidens fastsättning, vilket resulterar i mindre atrofi och denervationskomplikationer.

post kirurgisk Presentation/försiktighetsåtgärder

konventionell Total skuldra artroplastik

patienter kommer att vara i en skuldra immobilizer under dagen för den första veckan och på natten för den första månaden, efter en deltopectoral intervall strategi. Fyra veckor efter operationen, kommer patienterna att vara i en axel sling., Vid vissa tillvägagångssätt där deltoiden avlägsnas från dess fastsättning, kommer försiktighetsåtgärderna att variera beroende på vilken del av deltoiden som skars samt mjukvävnadens allmänna kvalitet.

Reverse Total Shoulder Arthroplasty

under de första dagarna efter rtsa flexion / elevation i scapular planet kan göras passivt upp till 900, men ren bortförande är kontraindicerat eftersom det lägger stress på axelns främre strukturer. Intern rotation rekommenderas inte för de första 6 veckorna postoperativt för att förhindra dislokation., Ungefär som den traditionella tsa kommer rtsa-patienten att vara i en bortförande sling / startspärr i 3-4 veckor efter operationen. I både traditionella och omvända tsa kommer postoperativa försiktighetsåtgärder och progression av terapi att dikteras av kirurgen beroende på kvaliteten på ben och mjukvävnad samt eventuella överväganden på grund av komplikationer kring operationen.

fysisk Terapihantering

total återhämtning från total axelartroplastik kan ta upp till 1 till 2 år. Hittills finns det begränsade bevis som beskriver några postoperativa rehabiliteringsprogram., De som är tillgängliga består vanligtvis av en progression från passiv till aktiv rörelseomfång, senare inkluderande progressiv sträckning och förstärkning.

patientens progression genom faserna av rehab måste kontinuerligt ändras baserat på deras underliggande patologi och klinisk presentation. Många protokoll kommer att presenteras med tidsramar mellan faser som endast ska användas som riktlinje för patienten., Fysioterapeuten bör kontinuerligt arbeta tillsammans med den hänvisande kirurgen för att utveckla varje patients specifika rehabiliteringsprotokoll, med fokus på att uppfylla vissa försämringar och funktionella kriterier innan man går vidare till nästa steg. Patientutbildning före och efter operationen är avgörande eftersom patienterna måste veta att förvänta sig olika nivåer av postoperativ funktion beroende på många faktorer, såsom typen av kirurgiskt implantat, status för den återstående rotatorkuffen och benbeståndet i glenoid och humeralhuvudet.,

många utfallsåtgärder kan användas för att bedöma patienten under hela rehabiliteringsperioden. Några av de vanligaste åtgärderna är den konstanta poängen, enkla Axeltest och rörelseomfång. Dessa kan användas för att bedöma patientens status och framsteg dem genom olika faser av rehabilitering. Följande är en disposition av Wilcox et al. detailing en 4 fas program för postoperativ rehabilitering efter total skuldra artroplastik.

klicka på miniatyren för att titta på Wilcox-protokollet.,

omvänd axelartroplastik är en teknik som ökar stor popularitet som kräver ett något annorlunda postoperativt rehabiliteringsprotokoll med egna försiktighetsåtgärder. Boudreau m. fl. betonar 3 viktiga begrepp att tänka på när man utvecklar ett postoperativt rehabiliteringsprotokoll: gemensamt skydd, deltoidfunktion och fastställande av lämpliga funktionella och ROM-förväntningar., Med rTSA finns det högre potential för instabilitet, därför måste patienten undvika att placera den kirurgiska armen i intern rotation och adduktion med förlängning i minst de första 12 veckorna. Deltoiden kommer att bli den främsta rörelsen i axelhöjning och dess styrka och rekrytering är avgörande för eventuell funktion av den involverade extremiteten. Slutligen kommer funktionell avkastning och ROM att variera från fall till fall beroende på många pre/post kirurgiska variabler och förväntan om nivån på funktionell avkastning måste diskuteras med varje patient. Boudreau m. fl., erbjuder ett omfattande protokoll tillsammans med deras artikel som kan nås via Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy.

förväntade resultat

många faktorer påverkar resultaten av den postkirurgiska patienten; de inkluderar preoperativ hälsotillstånd, preoperativ axelfunktion, ålder, kön och social miljö. Protesens livslängd, styrka, ROM, patientrapporterade undersökningar och patientrapporter om smärta jämfört med preoperativa åtgärder används vanligen som utfallsåtgärder när studier utförs., Vissa studier använder Simple Shoulder Test (SST) för att spåra patientens framsteg. Eftersom det inte finns någon allmänt accepterad funktionell utfallsmått för TSA gör det svårt att jämföra resultat mellan studier. Den etiologiska orsaken till TSA verkar vara den största indikatorn för prognostiska framgångsfrekvenser postoperativt.

• artros: tsa är det mest framgångsrika alternativet för smärtlindring och återställande av funktion hos patienter med OA som har misslyckats konservativ behandling., Det har också de största framgångsfrekvenserna med de flesta serier som rapporterar 90% -95% av patienterna för att så småningom vara smärtfria efter operationen. De flesta av dessa patienter bör förvänta sig att uppnå acceptabel funktionell ROM, definierad som 140 ° framåt flexion.

• reumatoid artrit: även om patienter med RA kan ha mer komplicerade kirurgiska ingrepp, kan patienter med avancerad RA dra stor nytta av TSA., En studie av Stewart och Kelly drog slutsatsen att TSA gav tillförlitlig långsiktig smärtlindring med ROM och funktionella förbättringar, även om resultaten huvudsakligen var inriktade på kirurgiska resultat som komponentlösning. En jämförbar ökning av ROM kan inte förväntas med RA-patienter jämfört med OA och rehab bör fokusera på att utföra funktionella aktiviteter under 90°, eftersom de kanske inte uppnår full överliggande rörelse.,ROM och funktionella utfall av patienter med manschettskartropati efter tsa är också typiskt mindre än patienter som genomgår TSA för artros. De flesta av dessa patienter uppnår inte framåtriktad flexion större än 90°. Generellt smärtlindring fortfarande uppnås men med en hög grad av komponent lossning. Det har rekommenderats av flera studier att dessa patienter skulle vara bättre lämpade för en omvänd Total axelartroplastik med förlust av rotatorkufffunktion.,

• proximala humerala frakturer: på grund av variationen i humerala frakturer är det svårt att fastställa grundläggande funktionella utfallsåtgärder för denna delmängd av patienter. Olika studier har funnit framåtriktad flexion vara mellan 92 ° och 102 ° postoperativt, med en signifikant minskning av smärta. Det är viktigt att också överväga den underliggande frakturtypen, eftersom detta kan diktera följande kurs av rehab., Cochrane Review: Surgery for shoulder osteoartrit (2010)

  Cochrane Review: kirurgiska ingrepp för reumatoid axel (2010)

  Resources

  American Academy of Orthopaedic Surgeons

  Medline Plus – Shoulder Replacement

  klinisk bottenlinje

  Total shoulder arthroplasty har blivit ett livskraftigt alternativ för patienter med avancerad axeldysfunktion på grund av olika etiologier., Denna procedur, tillsammans med den nyare omvänd totala axelartroplastik, kan hjälpa till att lindra smärta och öka funktionen hos patienter när det anges. Postkirurgisk rehabilitering för dessa patienter är nyckeln till att få framgångsrika resultat. Det finns för närvarande begränsade bevis och riktlinjer för postkirurgisk rehabilitering, därför bör varje patient utvärderas från fall till fall i starkt samarbete med patientens andra vårdgivare.