du ser en 29-årig kvinnlig företagsledare med klagomål av ledvärk och stelhet som påverkar både händer och handleder, både fötter och hennes vänstra knä. Hon har rapporterat dessa symtom under de senaste 3 veckorna.
enligt patienten är hennes symtom värre när hon först stiger upp på morgonen och det tar några timmar innan hennes leder verkar lossna. Hon noterar under den senaste veckan har hon upplevt svårigheter att öppna burkar och hålla en tandborste. Hennes sjukdomshistoria är annars otänkbar.,
vilka relevanta resultat bör sökas vid fysisk undersökning?
den viktigaste aspekten av detta första besök är att avgöra om hon har en inflammatorisk artrit. Hennes historia indikerar morgonstyvhet som varar flera timmar och smärta i flera leder som begränsar hennes förmåga att utföra enkla aktiviteter i det dagliga livet med händerna.,
den fysiska undersökningen bör dokumentera om hon verkligen har synovit (synovial inflammation-ömhet, svullnad, värme, eventuellt rodnad och begränsat rörelseområde) och därför en inflammatorisk artrit eller bara ömhet i lederna utan fysiska tecken på ledinflammation.
När synovit dokumenteras tänker vi på reumatoid artrit (RA) som den huvudsakliga diagnosen, men andra sjukdomar som viral artrit, psoriasisartrit, polyartikulär gikt, systemisk lupus erythematosus (SLE) och andra bindvävssjukdomar kan förekomma på samma sätt.,
närvaron av enbart artralgi, med eller utan ledvärk, men inga andra tecken på ledinflammation breddar differentialen till att omfatta icke-inflammatoriska tillstånd såsom fibromyalgi, gemensam hypermobilitet syndrom och viral artralgi utan artrit. I avsaknad av synovit kan vi inte göra en definitiv diagnos av RA.
fysisk undersökning visar värme och svullnad över hennes handleder, vänster knä och metacarpophalangeal (MCP) och proximal interphalangeal (PIP) lederna i händerna med en positiv ”squeeze” test av MCP och metatarsophalangeal (MTP) lederna.,
vad är differentialdiagnosen vid denna tidpunkt?
Vi har nu dokumenterat förekomsten av synovit och hanterar därför en inflammatorisk artrit. Den mest sannolika diagnosen är ”tidig RA” (RA av sjukdomsuppkomst under 2 år). Funktionerna till förmån för denna diagnos är den långvariga morgonstyvheten och närvaron av synovit i handlederna, MCP-och PIP-lederna, vänster knä och MTP-lederna.,
ett positivt ”squeeze” – test av MCP-och MTP-lederna är en användbar skärm för tidig RA eftersom synovit orsakar att de gemensamma kapslarna sväller och klämmer ihop dessa inflammerade leder orsakar smärta som det positiva svaret. Dessa är de leder som oftast påverkas i början av RA.
Vi rekommenderar att du utvärderar en patient för tidig RA om hon har morgonstyvhet som varar längre än 30 minuter, 3 eller fler svullna leder och närvaron av MCP eller MTP-gemensamt engagemang. Jag skulle inte våga definitivt diagnostisera RA vid detta besök eftersom hon bara har en 3-veckors historia av gemensamma symtom., Helst vi vill att varaktigheten av symtomen vara 6 veckor eller längre för en fast diagnos av RA eftersom de flesta viral artrit skulle ha löst med 6 veckor.
det är viktigt att fråga patienten om trötthet, feber, svaghet, viktminskning, sjukdom och influensaliknande symtom. Om dessa är framträdande oroar vi oss för svår RA med systemiska egenskaper, viral artrit, prodromal hepatit, SLE och andra bindvävssjukdomar som polymyosit och ett paraneoplastiskt syndrom.
en historia av håravfall, ljuskänslighet, malarutslag, orala sår och pleuroperikardiella symtom tyder på SLE., Framträdande gi-symptom tyder på en inflammatorisk artrit i samband med inflammatorisk tarmsjukdom. En historia eller fysiska bevis på psoriasis föreslår psoriasisartrit (PSA.) Till skillnad från RA är PSA ofta asymmetrisk i gemensam fördelning och kan påverka de axiella lederna som uppträder som nacke, bröstkorg, ländrygg eller sacroiliac smärta.
inflammatorisk ryggsmärta förvärras vanligtvis av sängstöd och inaktivitet och orsakar tidigt morgonuppvakning så att patienten inte kan sova bekvämt genom natten., Framträdande ryggsymtom hos en patient med inflammatorisk artrit kommer att peka bort från diagnosen RA. Närvaron av ett svullet finger eller tå (dactylit) föreslår PSA snarare än RA. Vår patient har en relativt symmetrisk artrit och frånvaron av tecken eller historia av psoriasis.
en nyligen inträffad uretrit kan tyda på gonokockartrit eller reaktiv artrit som svar på klamydiainfektion. Patienter med reaktiv artrit har vanligtvis bara en enda drabbade leden som knäet och sällan närvarande på detta sätt., Patienter som bor i endemiska områden av Borrelia bör ifrågasättas om en antecedent historia av erythema migrans men Borrelia sällan påverkar de små lederna i händer och fötter.
vad skulle vara det första laboratoriearbetet?
Jag skulle vanligtvis beställa ett fullständigt blodtal (CBC), omfattande metabolisk panel, ESR, CRP, CK och urinalys. Eftersom hennes presentation är klassisk för tidig RA skulle jag också få en reumatoid faktor och en anti-cyklisk citrullinerad peptid (anti-CCP) antikropp., I väntan på att använda metotrexat (MTX) kan jag också beställa hepatit B-och C-paneler till skärm för tidigare exponering.
hur skulle du initialt hantera patientens symptom?
även om RA är den mest sannolika diagnosen är det fortfarande möjligt att hon har en självbegränsande viral artrit eftersom hennes symtom är närvarande i bara 3 veckor. Jag skulle initialt behandla henne med en NSAID vid den antiinflammatoriska dosen och kan ge henne en kort avsmalnande kurs av prednison över en vecka som börjar vid 20 mg dagligen. Jag hade tänkt träffa henne om tre veckor.,
När skulle du börja en reumatisk sjukdom work-up, och vilka tester skulle du beställa?
Jag har redan beställt RF och anti-CCP med det första besöket. Om CBC, omfattande metabolisk panel och urinanalys visar signifikant abnormitet som leukopeni, lymfopeni, svår anemi, trombocytopeni, upphöjd bulle eller kreatinin och minskad eGFR, aktivt urinsediment eller proteinuri skulle jag oroa mig för SLE och beställa en ANA-skärm.
om det är positivt skulle jag sedan beställa en ANA-panel bestående av anti-DNA, anti-Sm, Anti-RNP, anti-ssa och anti-SSB och serum C3 och C4., Om CK är förhöjd upprepar jag vanligtvis det och beställer aldolas för att bekräfta en inflammatorisk myopati. Antingen eller både ESR och CRP bör höjas hos denna patient för att stödja systemisk inflammation och diagnosen RA.
patientens RF-titer 1:1280 och hennes anti-CCP titer är starkt positiva.
vilka är de kliniska konsekvenserna av dessa fynd?
RF är positivt hos 70 till 80% av patienterna med RA men det kan vara en sen markör och kan endast visa positiv efter 12 till 18 månader i sjukdomsförloppet., Om det är positivt i inställningen av en inflammatorisk artrit, bekräftar den diagnosen RA. Det är ett dåligt screeningtest eftersom det är positivt hos 5% av friska människor och kan ses hos 10% av den äldre befolkningen. Om den ursprungliga RF är negativ men jag är säker på att detta är RA Jag kan upprepa testet med jämna mellanrum under de kommande 12-18 månader eftersom det kan vända positivt senare. En positiv RF ger ökad risk för en mer aggressiv, deformerande artrit och en högre risk för sjukdom engagemang i andra organ såsom perikardit.,
Anti-CCP (Anti-cyklisk citrullinerad peptid) ses i ungefär samma procentandel av patienter med RA som RF men det är en mer specifik markör eftersom det inte ses i artrit orsakad av andra sjukdomar (såsom hepatit C-inducerad artrit som vanligtvis är RF-positiv men anti-CCP-negativ, särskilt vid inställning av kryoglobulinemi.) Om positiv vid hög titer innebär det en mer aggressiv form av RA med snabb progression till ledskada, deformitet och funktionshinder inom 5-10 år.,
medan det finns betydande överlappning av de två antikropparna hos RA-patienter, med vissa som visar både positiv RF och anti-CCP, är det värt att beställa båda antikropparna vid utvärdering av RA-patienter eftersom vissa bara kommer att vara positiva med en men inte den andra antikroppen.
patienter med både positiv RF och anti-CCP (dubbla positiva) är benägna att utveckla den allvarligaste och destruktiva artriten och måste aggressivt behandlas med ett DMARD (sjukdomsmodifierande antireumatiskt läkemedel) redan från början.
Lämna ett svar