Wann sollte ein abdominales Aortenaneurysma behandelt werden?

Fall

Ein allgemein gesunder 74-jähriger Mann hat aufgrund einer akuten Pankreatitis plötzlich auftretende Bauchschmerzen. Die Computertomographie (CT) seines Bauches zeigt eine Pankreasentzündung und einen zufälligen Befund eines 4,5 cm langen Bauchaortenaneurysmas. Er hatte vor dieser Studie nie eine Bildgebung seines Bauches gehabt und beschrieb keine früheren Episoden von Bauchschmerzen.

Wann sollte sein abdominales Aortenaneurysma behandelt werden?,

Übersicht

Ein abdominales Aortenaneurysma (AAA) ist eine abnormale Erweiterung der abdominalen Aorta zwischen dem Zwerchfell und der Aortenbifurkation der Iliakalarterien. Ein AAA ist üblicherweise definiert als eine Dilatation mit einem Durchmesser von >3 cm oder 50% größer als der typische Durchmesser. Die meisten AAAs befinden sich in der infrarenalen Aorta, proximal zur iliakalen Bifurkation.

Populations-Screening-Programme zeigen eine Prävalenz von AAA von 4% bis 8% bei Männern im Alter von 65 bis 80 Jahren.,1. Die Prävalenz ist bei Männern etwa sechsmal höher als bei Frauen, obwohl die Prävalenz bei Frauen möglicherweise zunimmt.1 AAA ist am häufigsten bei weißen Männern, wobei schwarze Männer und solche mit asiatischem Erbe ein geringeres Risiko haben. Eine Kombination aus genetischer Veranlagung und Umwelt-und physiologischen Faktoren führt zur Initiierung und Progression von AAAs; Familienanamnese, männliches Geschlecht, fortgeschrittenes Alter, und Geschichte des Rauchens sind wichtige Risikofaktoren.

Die Mortalität nach AAA-Bruch ist hoch. Etwa 62% der Patienten sterben vor der Ankunft im Krankenhaus.2 Von denen, die sich einer Notoperation unterziehen, sterben 50%.,1

Aortenreparatur mit einem prothetischen Gefäßtransplantat reduziert Morbidität und Mortalität durch Ruptur, aber die Reparaturrisiken sind nicht trivial.2

Überprüfung der Daten

Bruchgefahr. Ein AAA sollte repariert werden, wenn das Risiko eines Bruchs die Risiken einer chirurgischen Reparatur überwiegt. Symptomatische Aneurysmen-wie solche, die Rücken-oder Bauchschmerzen verursachen-haben ein höheres Rupturrisiko als asymptomatische Aneurysmen. Die meisten AAAs sind asymptomatisch und werden ohne Bildgebung erst zum Zeitpunkt des Bruchs identifiziert., Angesichts der signifikanten Mortalität im Zusammenhang mit einer Ruptur besteht ein Vorteil darin, vor der Ruptur bei asymptomatischen Aneurysmen einzugreifen.

Das Risiko einer AAA-Ruptur wurde bei Patienten untersucht, die entweder nicht für eine chirurgische Reparatur geeignet waren oder kein Interesse an einer Intervention hatten. Das Risiko einer Ruptur nimmt mit der Aneurysma-Größe erheblich zu. Lederle et al schätzten ein zweijähriges Aneurysma-Bruchrisiko von 22,1% für AAA mit einem Durchmesser von 5,0 bis 5,9 cm, 18,9% für 6,0 bis 6,9 cm und 43,4% für einen Durchmesser ≥7,0 cm.,3 In einer anderen Studie mit 476 Patienten betrug das durchschnittliche Bruchrisiko bei männlichen und weiblichen Patienten mit einem AAA von 5, 0 bis 5, 9 cm 1, 0% bzw. Bei männlichen und weiblichen Patienten mit ≥6, 0 cm AAAs betrug das Bruchrisiko 14, 1% und 22, 3% pro Jahr.Es wurde festgestellt, dass 4 Frauen mit AAA in allen Studien, in die weibliche Patienten einbezogen wurden, ein höheres Risiko für einen Bruch haben.

Da das Bruchrisiko mit der Größe zunimmt, ist die Vorhersage der Wachstumsrate klinisch wichtig. Powell et al führten eine systematische Überprüfung der Wachstumsraten kleiner AAAs durch.,5 In 15 Studien, in denen 7,630 Patienten untersucht wurden, wurde die Wachstumsrate für ein 3,5-cm-Aneurysma auf 1,9 mm/Jahr und für ein 4,5-cm-Aneurysma auf 3,5 mm/Jahr geschätzt. Angesichts eines exponentiell zunehmenden Aneurysma-Durchmessers deutet dies auf eine verstrichene Zeit von 6,2 Jahren hin, in der ein 3,5-cm-Aneurysma auf 5,5 cm und ein 4,5-cm-Aneurysma auf 2,3 Jahre auf 5,5 cm anwachsen kann. Diese Vorhersage berücksichtigt keine individuelle Variabilität der Wachstumsrate. Einige AAAs wachsen schnell, andere unregelmäßig und andere überhaupt nicht., Diese Wachstumsvariabilität wird durch individuelle Merkmale wie Zigarettenrauchen, Geschlecht, Alter und andere Faktoren beeinflusst.

Medizinische Prävention von Progression und Ruptur. Studien haben untersucht, ob eine Änderung von Risikofaktoren das Fortschreiten des Wachstums von AAAs verzögern kann. In einer kleinen Aneurysma-Studie im Vereinigten Königreich war der selbstberichtete Raucherstatus mit einer schrittweise erhöhten Wachstumsrate von 0, 4 mm pro Jahr verbunden.5 Jedes Jahr des Rauchens erhöht das relative AAA-Risiko um 4%, und das anhaltende Rauchen führt zu einer schnelleren AAA-Expansion.,6 Es gibt keinen klaren Zusammenhang zwischen Cholesterinspiegel und Blutausdehnungsrate. Beobachtungsstudien legen nahe, dass die Aneurysma-Expansion mit Statin abnimmt, aber es gibt nicht genügend Beweise, um eine Statintherapie für AAA allein zu empfehlen.6

Viele Patienten mit AAA sind jedoch Kandidaten für Statine aufgrund einer gleichzeitigen Koronararterie oder peripheren Gefäßerkrankung. Kleine, randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass Makrolide und Tetracyclin-Antibiotika das Zellwachstum hemmen können, aber die Verschreibung für diesen Zweck ist derzeit nicht der Standard der Pflege.,7 Erhöhter mittlerer Blutdruck wurde mit Ruptur in Verbindung gebracht, aber es gibt keine guten Beweise, die eine Verzögerung des Fortschreitens mit der Behandlung von Bluthochdruck zeigen.6 Frühe Beobachtungsstudien deuteten darauf hin, dass die Verwendung von Betablockern das Fortschreiten der Größe verringern würde, aber weitere Beweise haben ihren Nutzen bei der Verlangsamung des Fortschreitens der Größe nicht gestützt.8 Ebenso hat die Verwendung von Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren auch keine Wachstumshemmung gezeigt.7 Eine laufende Cochrane-Überprüfung bewertet Beweise für diese medizinischen Behandlungen von AAA.9

Chirurgische Verhinderung von Ruptur., Es gibt zwei chirurgische Methoden der AAA-Reparatur: offene Reparatur und endovaskuläre Aneurysma-Reparatur (EVAR). Beide beinhalten die Verwendung eines prothetischen Transplantats, um eine Vergrößerung des Aneurysmas zu verhindern. Das EVAR-Verfahren beinhaltet typischerweise den Eintritt in die Oberschenkelarterie, wobei Katheter und Führungsdrähte verwendet werden, um ein Transplantat an die gewünschte Stelle voranzutreiben und es an Ort und Stelle zu verankern. Da dies einen endovaskulären Ansatz verwendet, kann eher eine regionale als eine Vollnarkose verwendet werden.

Mehrere Forscher haben ausgewertet, um Unterschiede in den Ergebnissen zwischen den beiden Methoden der chirurgischen AAA-Reparatur., Studien haben eine erhöhte 30-tägige postoperative Mortalität bei offener Reparatur sowie signifikant höhere postoperative Herz -, Lungen-und Nierenkomplikationen gezeigt. Eine randomisierte kontrollierte Studie ergab eine operative 30-Tage-Mortalität von 1, 8% in der EVAR-Gruppe und 4, 3% in der Open Repair-Gruppe.10 Nach einer mittleren sechsjährigen Nachsorge von Patienten nach EVAR oder offener Reparatur besteht jedoch kein Unterschied in der Gesamtmortalität oder der Aneurysma-bedingten Mortalität.,10 Im Vergleich zur offenen Reparatur ist der Bedarf an Langzeitüberwachung und erneuter Intervention nach EVAR höher, wobei Endolepsie und Transplantatmigration die häufigsten Komplikationen sind. Dies erklärt den Verlust des frühen Überlebensvorteils bei Post-EVAR-Patienten. Nach zwei Jahren nach der Operation unterscheidet sich die Komplikation nach der Reparatur mit beiden Techniken statistisch nicht. De Bruin et al fanden heraus, dass sechs Jahre nach der Randomisierung für den Reparaturtyp die kumulativen Überlebensraten bei Patienten nach offener Reparatur 69,9% und bei EVAR 68,9% betrugen.,11

Studien konzentrierten sich auch auf Untergruppen von Patienten mit einem höheren operativen Risiko und einer kürzeren Lebenserwartung, wie ältere Menschen.12 Eine gepoolte Analyse von 13.419 Patienten im Alter von ≥80 Jahren aus sechs Beobachtungsstudien ergab eine sofortige Mortalität von 8,6% nach offener Reparatur und 2,3% nach EVAR (Risikounterschied 6,2%, 95% CI 5,4-7,0%).Eine Gepoolte Analyse von drei längerfristigen Studien zeigte ein ähnliches Gesamtüberleben nach drei Jahren nach EVAR und Open Repair.,13 Wenn EVAR nicht verfügbar ist, hat Open Repair ein akzeptables Kurz – und Langzeitüberleben bei Patienten im Alter von ≥80 Jahren mit einem AAA mit hohem Bruchrisiko.14

– Screening. Eine Cochrane-Überprüfung untersuchte die Wirkung des Ultraschall-Screenings von asymptomatischen Symptomen auf die Mortalität. Bei 127,891 Männern und 9,342 Frauen im Alter von 65 bis 79 Jahren fanden die Forscher eine signifikante Abnahme der Mortalität bei Männern im Alter von 65 bis 79 Jahren, die untersucht wurden (Odds Ratio 0.6, 95% CI 0.47-0.78), aber keinen Nutzen für das Screening von Frauen.15 The current U. S., Richtlinien der Preventive Services Task Force (USPSTF) empfehlen ein einmaliges ultraschallgesteuertes (USG) Screening auf AAA bei Männern im Alter von 65 bis 75 Jahren mit Tabakkonsum in der Vorgeschichte. Für Männer in dieser Altersgruppe, die noch nie geraucht haben, ist das Gleichgewicht zwischen Nutzen und Schaden des Screenings zu eng, als dass die USPSTF Empfehlungen abgeben könnte. Aufgrund der geringeren Prävalenz bei Frauen empfiehlt die USPSTF, Frauen nicht auf AAA zu untersuchen.18

Zeitpunkt der Reparatur. Die frühzeitige Reparatur kleiner AAAs (4 cm bis 5, 5 cm) hat im Vergleich zur Ultraschallüberwachung ohne Reparatur keinen langfristigen Überlebensvorteil.16,17 Daher sollte AAAs <5.5 cm alle sechs Monate mit regelmäßiger Ultraschallüberwachung und Überweisung an eine Operation befolgt werden, wenn der Durchmesser 5.5 cm erreicht, oder wächst >1 cm pro Jahr. Die Größe, bei der eine Operation durchgeführt werden sollte, kann bei Frauen niedriger sein, da ihr Bruchrisiko höher ist als bei Männern., Eine nachdenkliche Diskussion über individuelle Risiken sollte in jedem Fall stattfinden, aber bei vielen Patienten, auch bei älteren Menschen, ist eine Reparatur eines großen asymptomatischen Defekts indiziert. 5

Zurück zum Fall

Unser Patient sollte innerhalb von sechs Monaten eine wiederholte Bildgebung seines AAA und danach eine regelmäßige Überwachung durchführen, um das Wachstum alle sechs Monate zu überwachen. Wenn der AAA >5,5 cm ist oder wenn er >1 cm pro Jahr wächst, sollte er für EVAR oder open repair bewertet werden.,

Unterm Strich

Die aktuellen USPSTF-Richtlinien empfehlen ein einmaliges ultraschallgeführtes (USG) Screening auf AAA bei Männern im Alter von 65 bis 75 Jahren mit Rauchen in der Vorgeschichte. Wenn ein AAA >3 cm gefunden wird, sollte der Patient alle sechs Monate einem regelmäßigen USG-Screening unterzogen werden. Die AAA sollte repariert werden, wenn >5,5 cm oder symptomatisch, entweder über einen endoskopischen oder offenen Ansatz.

Dr., Best ist Krankenhausarzt an der University of Washington Medicine in Harborview und Associate Program Director des Internal-Medicine Residency Program an der University of Washington, Seattle. Dr. Carpenter ist Fellow in der Abteilung Geriatrie an der University of California in San Franscisco.

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