Bei der Codierung und Einreichung von Ansprüchen für einen Arzt professionelle Dienstleistungen in einer Fee for Service (FFS) Welt, Ansprüche Daten werden verwendet, um festzustellen, ob ein Dienst erfüllt medizinische Notwendigkeit Kriterien und wenn ja, wie viel Geld der Zahler für die in Rechnung gestellten Dienstleistungen zu ermöglichen., Der CPT® – Code(s), der das spezifische Verfahren oder die Dienstleistung beschreibt, legt den Zahlungsbetrag fest, und der(die) Diagnosecode (s) (ICD-10-CM) bietet Unterstützung für die medizinische Notwendigkeit – dh wenn überhaupt eine Zahlung ausgestellt werden soll. Da neue Zahlungsmethoden das Risiko vom Zahler zum Anbieter verlagern, kann sich dieser Ansatz ändern.
Das Quality Payment Program (QPP) führt eine Risikoanpassung für Arztzahlungen über eine Methode ein, die seit langem für andere Zwecke verwendet wird: Die Hierarchical Condition Categories (HCC), die erstmals 2004 gegründet wurden., Beispiele dafür, wie das QPP HCCs bei der Bestimmung der Zahlung für professionelle Dienstleistungen einsetzen wird, sind:
- Berechnung des komplexen Patientenbonus im Rahmen des Merit-Based Incentive Payment Systems (MIPS) und innerhalb bestimmter alternativer Zahlungsmodelle (APMs)
- Anwendung der Risikoanpassung auf die Maßnahmen in der Kostenkomponente des MIPS-Programms.,
Um sicherzustellen, dass die Daten, die die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) zur Messung der Leistung eines einzelnen berechtigten Klinikers (EC) oder einer Gruppe im Rahmen des QPP verwenden, ein vollständiges und vollständiges Bild der Begünstigten vermitteln, die Pflege, Dokumentation und Codierung erhalten haben, müssen die Elemente enthalten sein, die zum HCC-Scoring beitragen. In diesem aktuellen Thema bieten wir eine Einführung in das HCC-System.
Von den rund 70.000 ICD-10-CM-Codes entsprechen etwa 9.500 79 HCC-Kategorien., Die Diagnosen müssen von den behandelnden Ärzten dokumentiert werden. Jeder HCC-Kategorie wird ein Risikoanpassungsfaktor zugewiesen. Zusätzlich werden Risikofaktoren für Geschlecht, Alter, Lebenssituation und Medicaid-Berechtigung zugewiesen. Die Risikofaktoren dienen dazu, Zahlungen so zu skalieren, dass sie die mit dem Patienten verbundenen Risiken widerspiegeln. CMS verwendet die HCCs, um die Zahlungen an Medicare Advantage (MA) – Pläne und für die Pflege, die über einige Demonstrationsprojekte bereitgestellt werden, anzupassen., In der Regel erhalten MA-Pläne einen kapitalisierten Geldbetrag von CMS, mit dem sie Ansprüche für die Pflege bezahlen, die ihre Versicherungsnehmer erhalten. Der HCC-Score wird prospektiv auf den kapitalisierten Kurs angewendet, wobei die Diagnoseinformationen aus einer vergangenen Periode verwendet werden, um die Kosten des Plans für einen zukünftigen Zeitraum vorherzusagen. Hinweis: MA Pläne bieten in der Regel Arzt Zahlung zu Medicare FFS Raten.
Patienten, die gesünder als der Durchschnitt sind, haben einen HCC-Score unter 1.000 und diejenigen, die weniger gesund als der Durchschnitt sind, hätten einen Score über 1.000., Die folgenden Beispiele veranschaulichen, wie das System funktioniert; spezifische Probleme können die endgültigen Zahlen beeinflussen.
Beispiel 1:
Angenommen, der kapitalisierte Satz, den der Plan von CMS erhält, beträgt 500 USD pro Mitglied und Monat. Dies stellt den Ausgangspunkt dar und diese Rate kann basierend auf den HCC-Werten angepasst werden.,th>
Example 2:
That same patient may have multiple conditions that contribute toward the HCC score or adjustment.,th>
Type 2 diabetes mellitus w/ diabetic mono neuropathy
Type 2 diabetes mellitus w/ diabetic mono neuropathy
Ärzte und Mediziner sind es gewohnt, bei der Auswahl eines CPT-Codes sehr genau zu sein. Sie müssen bei der Auswahl der ICD-10-CM-Codes, die sie melden, die gleiche Sorgfalt walten lassen. Krankenhaus-Codierer sind eher daran gewöhnt, einen Fokus auf den ICD-10-CM-Codes in einem Patientenakte enthalten, da diese Codes auf die Medicare Schweregrad-Diagnose verwandte Gruppe beitragen (MS-DRG) Zuordnung bei der Bestimmung der Krankenhaus Zahlungen verwendet., So wie diese komplexen Diagnosen Krankenhauszahlungen bewirken, können sie Ärzten auch helfen, einen Bedarf an höheren professionellen FFS-Zahlungen zu dokumentieren.
Der erste Schritt besteht darin, ein solides Verständnis dafür zu haben, wie ICD-10-CM-Codes verwendet werden sollen. Überprüfen Sie zunächst die offiziellen ICD-10-CM-Richtlinien für Codierung und Berichterstellung für das Geschäftsjahr 2019. HCC erfordert eine starke Grundlage in der ICD-10-CM-Codierung. Codierer, die ihr Wissen über HCCs erweitern möchten, können dies durch Kurse und Materialien von Organisationen tun, die Codierungszertifizierungen oder andere Veranstaltungsorte anbieten.,
Da sich die QPP auf die Bezahlung professioneller Dienstleistungen im Rahmen von MIPS auswirkt, lohnt es sich, sich mit HCCs vertraut zu machen. Nicht alle ICD-10-CM-Codes verlinken auf einen HCC, aber Sie sollten lernen, welche Bedingungen dies tun, damit Sie sicher sein können, dass Sie in diesen Fällen vollständige Informationen erfassen. Solche Informationen finden Sie auf der CMS-Website unter https://www.cms.gov/Medicare/Health-Plans/MedicareAdvtgSpecRateStats/Risk-Adjustors.html Wenn Sie die Dateien und Dokumente auf dieser Website überprüfen, werden Sie feststellen, dass viele nicht spezifizierte ICD-10-CM-Codes nicht zugeordnet sind., Dies ist ein weiterer Grund, warum Sie sicher sein sollten, dass die Dokumentation und die anschließende Codeauswahl so spezifisch wie möglich sind.
Dieser zusätzliche Detaillierungsgrad ändert möglicherweise nicht die Zahlung, die Sie für jeden Einzelfall erhalten, aber er könnte Ihnen helfen, in der Kostenkomponente von MIPS besser zu punkten, die in den kommenden Jahren mehr Gewicht tragen und auf mehr ECs anwendbar werden. Dies kann eine relevante Überlegung sein, wenn Sie mit privaten Plänen verhandeln, da sie ein vollständigeres und genaueres Bild der Patienten, die Sie pflegen, und der Kosten der für diese Pflege erforderlichen Ressourcen erstellen können., Es kann Ihnen auch helfen, einen guten Willen mit Ihrem Krankenhaus in Bezug auf ihre DRG-Aufgaben zu verdienen.
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