Bis heute, auch mit der Einführung der neuen biologischen Mittel, bleibt eine herausragende Rolle für OCS bei der Behandlung von schwerem Asthma. Bei der Einstellung des Anti-IgE-Mittels Omalizumab bei schwerem allergischem Asthma wurde in einer Überprüfung nicht gezeigt, dass Omalizumab eine Dosisreduktion bei OCS zulässt.,27 In einer separaten Studie benötigten sie bei Patienten, die über ein Jahr lang mit Omalizumab behandelt wurden, immer noch eine niedrigere, wenn auch niedrigere OCS-Dosis, insbesondere wenn sie den Entzug ihres biologischen Mittels nicht vertragen, was auf eine anhaltende Notwendigkeit einer entzündungshemmenden Therapie hindeuten kann.28 Bei Patienten, die mit Omalizumab behandelt wurden, ist eine Behandlungsdauer ≥ 60 Monate jedoch im Vergleich zu einer kürzeren Behandlungsdauer besser mit der Fähigkeit verbunden, die Behandlung (einschließlich der Senkung der OCS-Dosis) abzubrechen.,29
Der Entzug von OCS war bei der Behandlung mit dem Anti-IL-5-Mittel Mepolizumab erfolgreicher; Während nur 14% der Patienten mit schwerem eosinophilem Asthma ihre OCS vollständig absetzen konnten, war eine erhebliche Dosisreduktion möglich, wobei 54% der Teilnehmer die Erhaltungs-OCS auf oder unter 5 mg pro Tag verringerten.,30 Der Anti-IL-5-Rezeptor-Antikörper Benralizumab (kürzlich von der Therapeutic Goods Administration zugelassen, derzeit jedoch nicht im Pharmaceutical Benefits Scheme in Australien aufgeführt) hat sich bei Patienten mit schwerem eosinophilem Asthma als steroidsparendes Mittel als noch vielversprechender erwiesen 56% der untersuchten Patienten können OCS vollständig absetzen. Die übrigen Patienten verwendeten weiterhin OCS, wenn auch in niedrigeren Dosen als zu Beginn der Studie.,31
Die Erfahrung mit den biologischen Wirkstoffen hat daher zumindest bisher gezeigt, dass die fortgesetzte Anwendung von OCS bei einem großen Teil der Patienten mit schwerem Asthma wahrscheinlich weiterhin wichtig ist, und selbst bei der Festlegung dieser neuartigen biologischen Therapien spielt die Langzeitbehandlung mit OCS als Zusatztherapie immer noch eine Rolle. Weitere Studien sind erforderlich, um festzustellen, warum dies der Fall sein kann, dies kann jedoch auf die vielfältigen Wege zurückzuführen sein, durch die Kortikosteroide bei Asthma eine entzündungshemmende Wirkung haben., Angesichts der möglichen nachteiligen Auswirkungen von OCS ist jedoch zu hoffen, dass diese Rolle in Gegenwart biologischer Wirkstoffe verringert wird.
Trotz der langen Vorgeschichte der Anwendung von OCS bei schwerem Asthma gibt es keine Studien, die die optimale Dauer oder Dosis zur Kontrolle der Krankheit bestimmt haben.2 Derzeit laufen zwei Studien, die klären sollen, wie OCS langfristig eingesetzt werden kann, kombiniert mit der Überwachung von Entzündungsbiomarkern wie ausgeatmetem Stickoxid, peripheren Blut-Eosinophilen und Periostin im Serum zur Titrierung der OCS-Dosis.,32,33 Eine frühere Fallserie von Patienten mit Überlappung von Asthma und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung zeigte deutliche Verbesserungen der Symptome und Exazerbationsraten durch Titration von OCS zur Unterdrückung von Markern für Typ-2-Entzündungen, zumindest bei Personen mit schlechter Krankheitskontrolle und schwerer refraktärer eosinophiler Entzündung.,34 Angesichts der Tatsache, dass diese vorhandenen Marker variabel beschrieben wurden, um das Vorhandensein von Typ-2-Entzündungen vorherzusagen, und dass ihre Verwendung mit reduzierten Exazerbationsraten in Populationen von Patienten mit Asthma in Verbindung gebracht wurde, wird postuliert, dass diese Methode dazu beitragen kann, das empfindliche Gleichgewicht zwischen der Verwendung der erforderlichen Dosis von OCS zur Kontrolle von Asthma zu erreichen, während Nebenwirkungen minimiert werden. Obwohl sich die Titration von OCS zur Zielnormalisierung von Biomarkerwerten in einer Pilotstudie als vielversprechend erwiesen hat, erfordert die optimale Verwendung dieser Marker mehr definitive Beweise.,
Die Bevölkerung mit schwerem Asthma ist die letzte große Kohorte von Patienten mit Asthma, die weiterhin mit langfristigen Erhaltungs-OCS behandelt werden, und keine Diskussion über die Rolle von OCS wäre vollständig, ohne die signifikanten langfristigen Nebenwirkungen der Behandlung anzuerkennen, die seit ihrer frühen Erstanwendung in den 1950er Jahren erkannt wurden. Zu den häufigsten schwerwiegenden Komplikationen gehören: Knochendichteverlust und Frakturrisiko, Gewichtszunahme und metabolisches Syndrom, Nebennierenunterdrückung und relative Immunsuppression., Darüber hinaus treten bei Patienten variabel neuropsychiatrische Symptome wie Schlaflosigkeit, Manie und Angstzustände, Magengeschwüre, Bluthochdruck, Dyslipidämie, Katarakte, Glaukom, Blutergüsse, Fettumverteilung (was zu „Mondgesichtern“ und „Büffelhöckern“ führt), Hautstreifen, Appetitveränderungen und Verschlechterung auf kongestive Herzinsuffizienz oder Flüssigkeitsretention.35 Diese Nebenwirkungen werden am häufigsten bei Dosen über 10 mg systemischem Kortikosteroid pro Tag beschrieben, es gibt jedoch Hinweise auf einen dosisabhängigen Zusammenhang mit erhöhten Nebenwirkungen von 6 mg pro Tag nach oben.,36 Um einige dieser Langzeiteffekte zu mildern, wird eine Überwachung der Knochenmineraldichte, des Blutdrucks, der Blutfette und des Glukosespiegels sowie eine Beurteilung der Nebenniereninsuffizienz vorgeschlagen. Insbesondere wird die Verwendung von Bisphosphonaten zur Vorbeugung von Osteoporose empfohlen, und bei Risikopatienten sollte eine Magengeschwürprophylaxe in Betracht gezogen werden.,37 Während viele dieser Nebenwirkungen von der kumulativen Dosierung abhängen, ist es hoffnungsvoll, dass die weitere Entwicklung gezielter Therapien in Zukunft den Bedarf an langfristigem Prednison und damit die Entwicklung dieser Nebenwirkungen verringern oder ganz vermeiden wird.
Orale Kortikosteroide bei der Behandlung von akuter Asthmaverschlimmerung
Die am besten definierte und häufigste Anwendung von OCS bei der Behandlung von schwerem Asthma ist während einer Asthmaverschlimmerung., Die aktuellen Richtlinien der Global Initiative for Asthma legen nahe, dass eine Asthma-Exazerbation eine fortschreitende Zunahme der Symptome darstellt, die ausreicht, um eine Änderung der Behandlung zu erfordern.23 Bei schweren Exazerbationen führt diese Änderung der Behandlung in der Regel dazu, dass ein kurzer OCS-Kurs hinzugefügt wird, der sich als nützlich erwiesen hat, um die Notwendigkeit von Besuchen in der Notaufnahme (ED) und im Krankenhaus zu verhindern und einen Rückfall der Exazerbation in den folgenden Wochen zu verhindern.38 Die Behandlung mit OCS bildet das Rückgrat der Behandlung aller schweren Asthma-Exazerbationen., Bei Patienten, die in der Lage sind, sich selbst zu Asthma zu behandeln, ist die Selbstbehandlung mit einem kurzen OCS-Kurs (etwa 1 mg/kg pro Tag bis zu einem Maximum von 50 mg) eindeutig wirksam, um den Rückfall, den Bedarf an zusätzlicher Pflege und die erforderliche Dosis von β-Agonisten zu reduzieren.39 Ebenso sind bei Patienten, die in der Grundversorgung oder im Krankenhaus behandelt werden und eine orale Therapie vertragen, OCS im gleichen Dosisbereich zur Behandlung von Asthma-Exazerbationen wirksam.23 Solange Patienten eine orale Therapie vertragen können, gibt es keinen nachgewiesenen Nutzen einer intravenösen Therapie.,38 Die Standarddauer der wirksamen OCS-Therapie beträgt 5-10 Tage.40 In der Akutversorgung wird vorgeschlagen, dass OCS innerhalb der ersten Stunde nach der Präsentation bei der ED für Patienten mit akuter Exazerbation von Asthma eingeleitet werden sollte.41 Es ist nicht klar, ob OCS bei Personen mit nicht-eosinophilem Asthma genauso wirksam sind. In einer Studie an Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Asthma wurde die Häufigkeit von eosinophilen Exazerbationen durch OCS reduziert, während nicht-eosinophile Exazerbationen, die der häufigste Typ waren, nicht reduziert wurden.,42 Weitere Untersuchungen sind erforderlich; Derzeit gibt es jedoch keine alternative Behandlung.
Fazit
Zusammenfassend spielen OCS weiterhin eine wichtige Rolle bei der Behandlung von schwerem Asthma. Trotz ihrer bekannten und signifikanten Nebenwirkungen bleiben sie ein entscheidendes Element bei der Behandlung dieser Krankheit. Selbst mit der Verfügbarkeit der neuartigen biologischen Therapien, die auf IgE und IL-5 abzielen, wird ein großer Teil der Patienten weiterhin OCS benötigen, um ihr Asthma zu kontrollieren., Es wird geschätzt, dass bis zu 30% der Patienten mit schwerem Asthma immer noch langfristige OCS benötigen, und sie bleiben die einzige wirksame Behandlung zur Verbesserung der Exazerbationsfrequenz. Diese Situation wird sich in naher Zukunft wahrscheinlich nicht ändern.43 Es wird erwartet, dass ihre Rolle mit dem Aufkommen neuer biologischer Wirkstoffe und einer gezielteren Therapie abnehmen wird; Obwohl ihre Verwendung oft verleumdet oder bereut wird, können sie nicht ersetzt werden — zumindest vorerst. Weitere Arbeiten sollten Möglichkeiten zur Optimierung des Gleichgewichts zwischen ihrer Wirksamkeit und ihrer Sicherheit untersuchen.
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