Autonome Neuropathie ist behandelbar

Unabhängig davon, wie der Zustand genannt wird, und entgegen der üblichen Fehleinschätzung ist autonome Dysfunktion behandelbar. Je früher jedoch die autonome Dysfunktion erkannt wird, desto größer ist die Anzahl der Therapieoptionen (siehe Tabelle 1). Daher kann eine chronische oder fortgeschrittene autonome Dysfunktion schwieriger zu behandeln sein. Mit anderen Worten, es ist einfacher, die autonome Dysfunktion im Frühstadium zu korrigieren, verglichen mit autonomen neuropathischen Schäden im fortgeschrittenen Stadium.,
Unabhängig davon, wie der Zustand genannt wird, und entgegen der üblichen Fehleinschätzung, autonome Dysfunktion ist behandelbar. Je früher jedoch die autonome Dysfunktion erkannt wird, desto größer ist die Anzahl der Therapieoptionen (siehe Tabelle 1). Daher kann eine chronische oder fortgeschrittene autonome Dysfunktion schwieriger zu behandeln sein. Mit anderen Worten, es ist einfacher, die autonome Dysfunktion im Frühstadium zu korrigieren, verglichen mit autonomen neuropathischen Schäden im fortgeschrittenen Stadium.

Die Hauptfunktion des autonomen Nervensystems (ANS) besteht darin, die Homöostase unabhängig von den Bedingungen aufrechtzuerhalten., Die beiden Hauptzweige des ANS, der parasympathische und der sympathische, können ihren Eingang dynamisch anpassen, um die Homöostase und scheinbare Normalität auch angesichts der abgebauten Endorganfunktion aufrechtzuerhalten. Oft führen diese ANS-Anpassungen zu einem autonomen Ungleichgewicht und beginnen, andere Systeme im Körper, einschließlich des Herz-Kreislauf-Systems, zu beeinflussen. Dies ist zum Teil die Grundlage für die Konstellation von Symptomen, von denen bekannt ist, dass sie die Lebensqualität bei vielen chronischen Krankheiten beeinträchtigen., Zu dem Zeitpunkt, an dem Symptome als Folge einer Funktionsstörung oder eines Versagens des Endorgans auftreten, war das ANS erheblich länger aus dem Gleichgewicht geraten. Leider werden frühe Anzeichen einer autonomen Dysfunktion aus zwei Hauptgründen oft nicht erkannt. Erstens ist das derzeitige Verständnis der Auswirkungen des ANS und seiner Wechselwirkung mit anderen physiologischen Systemen unvollständig. Zweitens gab es bis vor kurzem kein zuverlässiges klinisches Instrument zur Messung und Überwachung des ANS, als die Fähigkeit, beide ANS-Zweige gleichzeitig und unabhängig zu messen, kommerziell entwickelt wurde (ANSAR Medical Technologies, Inc., Philadelphia, PA).1,2 Zuvor konnte eine autonome Neuropathie klinisch diagnostiziert werden (orthostatische Hypotonie, Gastroparese, Shy – Drager, POTS usw.) nur in einem fortgeschrittenen Stadium mit dramatischen Symptomen. In diesem Stadium ist es normalerweise viel zu spät für alles andere als die Behandlung der Symptome. Bei gleichzeitigen, unabhängigen Maßnahmen beider ANS-Zweige können diese Patienten auch dann identifiziert werden, wenn sie noch asymptomatisch oder leicht symptomatisch sind, eine ziemlich häufige Situation, die normalerweise von Müdigkeit, Benommenheit, Herzklopfen, hartnäckiger Hypertonie usw. begleitet wird., Die therapeutische Intervention scheint die Ergebnisse zu verbessern, indem der autonome Rückgang und das damit verbundene Fortschreiten der Krankheit verlangsamt oder gestoppt werden.

Die Geschichte der nicht-invasiven ANS-Überwachung in der klinischen Praxis ist verwirrend. Traditionell basiert es nur auf Messungen der Herzfrequenzvariabilität (HRV). Maßnahmen der HRV, wie im 1996 Circulation Standards article definiert, 3 sind gemischte oder unvollständige Maßnahmen der parasympathischen und sympathischen., Dies ist nicht verwunderlich, da HRV für sich genommen, unabhängig davon, wie viel es seziert wird, nur ein unabhängiges Maß für ein System (das ANS) ist, das zwei Komponenten enthält: die parasympathischen und die sympathischen. Aus mathematischer Sicht reicht ein Maß nicht aus, um ein Zweikomponentensystem vollständig zu charakterisieren. Wenn sich eine Maßnahme ändert, ist es unmöglich zu bestimmen, welche Komponente sich geändert hat, ohne Annahmen oder ohne zusätzliche Informationen zu treffen. Dies hat zu einer sehr niedrigen klinischen Akzeptanzrate für diese Methode geführt. Außer in extremen Fällen liefert HRV allein keine zusätzlichen Informationen., Die Verwendung von HRV allein zeigt lediglich das Offensichtliche an: dass das ANS des Patienten funktioniert.

Forscher des Massachusetts Institute of Technology (MIT) stellten fest, dass ein Maß für die Atemaktivität, das bequem in der Klinik erworben werden kann (z. B. Impedanzplethysmographie), eine geeignete zweite Maßnahme in Verbindung mit HRV ist. Wir haben jetzt die erforderlichen zwei Maßnahmen, um ein Zweikomponentensystem vollständig zu charakterisieren. Dadurch können die Sympathien und Parasympathien sowohl unabhängig als auch gleichzeitig gemessen werden., Mit diesen beiden Maßnahmen können Ärzte die Behandlung auf der Grundlage der Physiologie des Patienten individualisieren. Noch wichtiger ist, dass Ärzte jetzt die Reaktionen der Patienten auf die Therapie direkt und objektiv messen können.,

Um diese Einsicht zu erleichtern, medizinische Führung einschließlich der American Diabetes Association (ADA),4 die American Heart Association,5 die American Academy of Neurology,6 die American Academy of Family Physicians,7 die Juvenile Diabetes Research Foundation International,5 und die National Institutes of Health5 haben Empfehlungen für autonome Tests als Teil des Standards der Pflege für chronische Krankheiten veröffentlicht., Autonome Neuropathie ist ein bekannter Risikofaktor für erhöhte Morbidität und Mortalität; Darüber hinaus können chronische Erkrankungen zu autonomer Neuropathie führen. Es ist auch bekannt, dass eine autonome Dysfunktion der autonomen Neuropathie vorausgeht, aber asymptomatisch ist. Chronische Krankheit sollte daher die Notwendigkeit zeigen, die parasympathischen und sympathischen zu testen. Darüber hinaus können chronische Krankheiten, einschließlich Diabetes, zu Symptomen führen, die die Lebensqualität eines durchschnittlichen Erwachsenen beeinträchtigen (z. B. GI-Störung, GU-Dysfunktion, Schlafstörungen und Orthostase)., Wenn nur Diabetes zu einer Störung der Lebensqualität führen würde, könnte argumentiert werden, dass es sich um die Krankheit handelt; Da jedoch viele Krankheiten diese Symptome beinhalten, muss das Argument für eine zugrunde liegende Erkrankung angeführt werden. Da beide ANS-Zweige signifikant an all diesen Funktionen beteiligt sind, ist es logisch, dass eine autonome Dysfunktion Teil der Pathologie ist, wenn diese Funktionen beeinträchtigt werden. Mit der Fähigkeit, parasympathische Aktivität von sympathischer Aktivität zu unterscheiden, und der Fähigkeit, beide von Endorgan-Symptomen zu unterscheiden, sind mehr Informationen über Patienten verfügbar., Letztendlich können folgende Fragen beantwortet werden:

• Reagiert der Patient auf die Therapie so, dass Stress (sympathische) Reaktionen angemessen begrenzt und dadurch die Morbidität begrenzt wird (dh die Lebensqualität erhalten oder verbessern)?
• Ist das Herz des Patienten ausreichend geschützt, um die Sterblichkeit zu begrenzen (dh die Langlebigkeit aufrechtzuerhalten)?
• Was ist die autonome Pathophysiologie? und
• Was ist die beste Therapiewahl für den einzelnen Patienten?,

Wir haben die Fähigkeit, die parasympathischen und sympathischen unabhängig und gleichzeitig zu messen, sowie die Fähigkeit zu bestimmen, wen zu testen. Die Frage bleibt: Wie behandeln wir identifizierte Patienten? Die grundlegende ANS-Therapie ist unkompliziert. Es gibt vier autonome Ungleichgewichte und acht Klassen von Medikamenten für die Therapie (siehe Tabelle 1). Die vier autonomen Ungleichgewichte sind hohe parasympathische Aktivität, geringe parasympathische Aktivität, hohe sympathische Aktivität und geringe sympathische Aktivität.,

Die Wahl einer bestimmten Therapieoption hängt von der spezifischen Krankengeschichte des Patienten ab. Zum Beispiel wäre bei zu geringer sympathischer Aktivität beim Stehen (was auf eine mögliche Orthostase hinweist) eine Vasopressortherapie (alphaadrenerge Agonisten) bei Rückenlage oder Bluthochdruck kontraindiziert. Im Allgemeinen wäre die erste Empfehlung eine angemessene tägliche Flüssigkeitszufuhr und eine reduzierte Aufnahme von Getränken, die Koffein, Zucker und Alkohol enthalten. Eine zweite Überlegung wäre eine Bewertung der Dosierung aktueller Diuretika., Eine dritte Überlegung wäre ein mechanischer Eingriff (z.B. Kompressionsstrümpfe oder Gegenpulsation). Eine vierte Option könnte die Volumenerweiterung sein. Schließlich könnte auch ein Vasopressor in Betracht gezogen werden (in Abwesenheit von Bluthochdruck oder Bluthochdruck in Rückenlage) oder auf andere Weise Pyridostigminbromid (Mestinon, Valeant Pharmaceuticals), ein cholinerger Agonist (siehe Tabelle 1). Ein häufiges Beispiel bei der ANS-Überwachung ist die Verwendung eines Beta-1-adrenergen Antagonisten oder Betablockers., Mit der Verwendung von unabhängigen, gleichzeitigen Maßnahmen der parasympathischen und sympathischen Aktivität haben Ärzte entdeckt, dass bei Patienten mit chronischen Erkrankungen eine klinische Korrelation zwischen Symptomen und übermäßiger parasympathischer Aktivität während sympathischer Herausforderungen wie dem Valsalva-Manöver oder einem Haltungsänderungstest besteht. Dies gilt insbesondere bei Patienten mit schwer kontrollierbarem Blutzucker, Blutdruck oder Hormonspiegel., Dies sind typischerweise Patienten mit Symptomen eines parasympathischen Überschusses, einschließlich niedriger Energie, Müdigkeit, depressionsähnlicher Symptome und Schlafstörungen, und mit Symptomen eines sympathischen Überschusses, einschließlich hoher Herzfrequenz, Bluthochdruck, Angstzuständen oder parasympathischen Insuffizienz (z. B. Gastroparese). Diese Kombination aus parasympathischem und sympathischem Übermaß zeigt an, dass die AMS-Sehsäge, wie sie in der medizinischen Fakultät gelehrt wird, gebrochen ist: Beide Enden sind hoch., Ärzte haben auch festgestellt, dass die Kombination Alpha / Beta-Blocker Carvedilol™ diesen Zustand behandelt und sowohl den sympathischen Überschuss mit der Beta-Komponente als auch indirekt den parasympathischen Überschuss mit der zentralen Wirkung der Alpha-Komponente reduzieren kann. Es wird angenommen, dass die Alpha-Komponente bei autonomer Dysfunktion oder autonomer Neuropathie nicht mehr als postganglionisches Mittel, sondern als präganglionisches Mittel wirkt und eine indirekte parasympathische Wirkung ausübt., Kurz gesagt, es wurde gezeigt, dass Carvedilol autonome Neuropathie (geschichtsunabhängig) behandelt, wodurch das Mittel für Patienten mit Diabetes und anderen chronischen Krankheiten von Vorteil ist.

Wann sollten Patienten getestet werden und wie oft?
Autonome Tests sollten beginnen, wenn eine chronische Krankheit diagnostiziert wird, denn wenn ein Patient mit einer chronischen Krankheit präsentiert die ANS ist bereits dysfunktional., Beispielsweise wird bei Typ-2-Diabetes zum Zeitpunkt der Diagnose von der ADA ein Test empfohlen, da bekannt ist, dass die Krankheit seit vielen Jahren ohne Wissen des Patienten vorliegt. Medicare erstattet zwei Tests pro Jahr, um eine Früherkennung zusätzlicher autonomer Pathologie sicherzustellen. Da das ANS je nach Alter und Status des Patienten zwei bis drei Monate zu benötigen scheint, um sich vollständig an die neue Therapie anzupassen, sind Follow-up-Tests an der Drei-Monats-Marke angemessen (und werden erstattet), um sicherzustellen, dass der Patient auf Therapieänderungen anspricht., Wie die in Abbildung 2 zusammengefasste Fallstudie zeigt, ist CAN behandelbar. Ein Beispiel für die Ruhephase eines normalen Patienten wird im oberen mittleren Diagramm dargestellt. Die Handlung präsentiert parasympathische (oder vagale) Aktivität auf der Ordinate und sympathische Aktivität auf der Abszisse. Der graue Bereich gibt den normalen Bereich an, der durch normale parasympathische und sympathische Aktivität definiert ist. Die diagonale unterbrochene Linie zeigt ein perfektes ANS-Gleichgewicht an (sympathisches zu parasympathisches Aktivitätsverhältnis von 1:1). ANS Balance wird auch als „Sympathovagal Balance“ bezeichnet.,“Diese Daten werden aus dem ruhenden (Basis -) Segment eines standardmäßigen autonomen Funktionstests erhalten, der sowohl die HRV-als auch die Atemaktivität (abgeleitet unter Verwendung der Impedanzplethysmographie) analysiert, um die parasympathische und sympathische Aktivität zu berechnen. Die beiden unteren Diagramme in dem dargestellten Fall stammen von einem schlecht kontrollierten 63-jährigen Mann mit Typ-2-Diabetes und ohne Betablocker oder Blutdrucksenker an Bord. Bei der ersten Präsentation war seine Ruheherzfrequenz 83bpm und sein Blutdruck war 143/87mmHg., Wie das untere linke Diagramm zeigt, war das ANS des Patienten mit der sehr geringen parasympathischen Aktivität und der normalen sympathischen Aktivität nicht im Gleichgewicht. Eine sehr geringe parasympathische Aktivität deutet auf einen unzureichenden parasympathischen Schutz hin, um das Risiko eines plötzlichen Herztodes zu minimieren. Der 0. 1bpm2-Spiegel auf der Ordinate ist laut der Framingham Heart Study mit einer Schwelle für ein hohes Risiko für einen plötzlichen Herztod verbunden. Dieser Patient wurde anschließend Carvediolol 6,25 mg zweimal täglich verschrieben. Dreimonatige Nachbeobachtungsergebnisse werden im unteren rechten Diagramm dargestellt., Die Ruheherzfrequenz des Patienten beträgt 84bpm und sein Blutdruck beträgt 137/75mmHg. Obwohl er immer noch eine autonome Dysfunktion aufweist (erschöpfte autonome Kontrolle oder DAN), liegen seine ANS-Ergebnisse nicht mehr in der Hochrisikoregion. Seine Sympathien werden reduziert und seine Parasympathien freigesetzt. Der Patient hat daher keine CAN mehr, und tatsächlich zeigen seine autonomen Ruhespiegel an, dass sein sympathovagales Gleichgewicht niedrig ist. Es ist möglich, dass die Anfangsdosis von Carvedilol zu hoch war. Da der Patient nicht bewegungsunverträglich ist, wurde keine Änderung der Therapie vorgenommen., Das niedrig-normale sympathovagale Gleichgewicht (im Bereich von 0,4 bis 1,0), ein Indikator für eine parasympathischere Aktivität, wird in der kardiologischen Literatur aufgrund seiner Assoziation mit reduzierter Morbidität und Mortalität empfohlen.1,2 Das sympathovagale Gleichgewicht kann nun auf der Grundlage einer ANS-Überwachung titriert werden (Analysen von HRV mit Atemaktivität gemäß MIT-Ansatz).

Es gibt umfangreiche Daten von Diabetikern, die Carvedilol einnehmen, die die Ergebnisse dieser Fallstudie stützen., Mit nicht-invasiven, unabhängigen, gleichzeitigen quantitativen Maßnahmen der parasympathischen und sympathischen Aktivität kann erkannt, früher identifiziert, spezifisch auf der Grundlage der individuellen Physiologie des Patienten behandelt und überwacht werden. Dies führt zu verbesserten Ergebnissen, einer besseren Lebensqualität und einer Erhaltung der Langlebigkeit durch Verringerung der Morbidität und Mortalität.