Behandlung der zentralen serösen Chorioretinopathie mit topischen NSAIDs

Einführung

Die zentrale seröse Chorioretinopathie (CSCR) ist eine häufige Retinopathie, die durch eine spontane seröse Ablösung der neurosensorischen Netzhaut in der Makularegion gekennzeichnet ist. Visuelle Symptome bei Patienten mit CSCR hängen häufig mit der Lokalisation einer serösen Netzhautablösung im Makulabereich zusammen, die mit verschwommenem Sehen, relativem zentralem Skotom, Metamorphopsie und verminderter Kontrastempfindlichkeit einhergeht., Dieser Zustand scheint Männer häufiger als Frauen zu betreffen, und vielleicht mehr in der Mitte des Lebens.1,2 Die genaue Ätiologie der CSCR ist unbekannt, es wird jedoch vermutet, dass sich diese Krankheit aufgrund einer erhöhten Permeabilität der Aderhautgefäße mit anschließendem erhöhten hydrostatischen Gewebedruck entwickeln kann, der die RPE-Barrierefunktion überwindet und zur Ansammlung von subretinalen Flüssigkeiten führt.,3 Eine weitere mögliche Erklärung ist, dass übermäßiger Steroidkonsum oder endogene Cortisolproduktion zu einer Beeinträchtigung der RPE-Funktion, der choroidalen vaskulären Autoregulation, der Hyperkoagulabilität und der erweiterten Thrombozytenaggregation führen können. Zu den Risikofaktoren für CSCR gehören in der Tat der Steroidkonsum, Zustände, die mit einer erhöhten Cortisolproduktion (dh Schwangerschaft und Morbus Cushing) verbunden sind, Typ-A-Persönlichkeit, psychischer Stress, Bluthochdruck und Gerinnungsstörungen.4,5

Die meisten Fälle von CSCR sind selbstlimitierend und regenerieren sich spontan innerhalb von 3-4 Monaten., Daher ist die Beobachtung mit oder ohne Entfernung von Risikofaktoren eine der Hauptstützen der Therapie bei akuter CSCR. Chronische Fälle bergen jedoch das Risiko eines fortschreitenden Sehverlusts, und daher wurden verschiedene Behandlungsmöglichkeiten wie photodynamische Therapie (PDT), Mikropulslaser, intravitreale Injektion von antigefäß-endothelialen Wachstumsfaktoren (Anti-VEGF) und systemische Anti-Corticosteroid-Medikamente verwendet. Diese Behandlungen können jedoch unerwünschte Komplikationen haben, während ihre Wirksamkeit bei der Behandlung von CSCR entweder umstrittene oder minderwertige Hinweise auf eine Verbesserung zeigt.,6-9 Daher ist es nicht verwunderlich, dass es noch keine solide identifizierte Hauptstütze der Therapie für CSCR gibt. Für diese Studie schlagen wir vor, die Wirksamkeit topischer NSAIDs bei der Behandlung von CSCR als sichere Alternative zu aktuellen Behandlungsoptionen zu testen.

Methoden

Die Studie wurde IRB-Zulassung, die von der University Health System (San Antonio, Texas; UHS) und Medical Center Ophthalmology Associates (San Antonio, Texas; MCOA). Die Zustimmung des Patienten war angesichts des retrospektiven Charakters der Studie nicht erforderlich, und die gesammelten Informationen hatten keinen Einfluss auf die Behandlung oder den Behandlungsplan der Patienten., Alle Phasen der Studie wurden gemäß den in der Erklärung von Helsinki festgelegten Grundsätzen durchgeführt.

Diese IRB-zugelassene retrospektive Überprüfung wurde an Patienten durchgeführt, bei denen ein neuer Fall von CSCR diagnostiziert wurde. Einschlusskriterien enthalten: 1) Vorhandensein von Subretinalflüssigkeit unter der Fovea wie am OKT gesehen; 2) keine vorherige Behandlung; und 3) Diagnose einer akuten CSCR als erste Präsentation in der Augenklinik mit visuellen Symptomen von weniger als 3 Monaten Dauer., Ausschlusskriterien waren: 1) das Vorhandensein von Aderhaut-neovaskulären Membranen oder anderen Augenerkrankungen als CSCR, die die Makula oder die hintere Netzhaut betreffen könnten; 2) Beginn einer anderen Behandlung als topische NSAIDs; und 3) eine Nachbeobachtungszeit von mehr als 7 Wochen seit dem ersten Besuch. Die Patienten wurden in Kontrollgruppen (nur Beobachtung) und Behandlungsgruppen eingeteilt, die viermal täglich mit topischen NSAIDs-Augentropfen behandelt wurden. Topische Formulierungen enthalten Nevanac (nepafenac ophthalmic, 0.1%), Ilevro (nepafenac ophthalmic, 0.3%), und Xibrom (bromfenac ophthalmic, 0.09%)., Die Daten wurden rückwirkend von 2009 bis 2018 von insgesamt 6 medizinischen Zentren gesammelt, von denen 2 der UHS und die anderen 4 der MCOA angeschlossen waren . Die Forscher von MCOA behandelten ihre CSCR-Patienten mit topischen NSAIDs, während Patienten in UHS-Zentren beobachtet wurden. Die primären Ergebnisse umfassen Änderungen des Sehschärfe-Scores,10 zentrale Makuladicke (CMT) und das Volumen der subretinalen Flüssigkeit vor und nach der Therapie oder Beobachtung. CMT-Werte wurden von Cirrus-oder Heidelberg OCT-Maschinen mit eingebauter Software erhalten, die bei MCOA bzw. UHS verfügbar waren., Dieser Vergleich wurde mit einer früheren Studie möglich, die einen Dickenunterschied von nur 2,78 µm zwischen diesen beiden Maschinen zeigte, dessen Wert statistisch nicht signifikant war.11 Die Volumenanalyse der OCT-Scans wurde mit der manuellen Methode der ImageJ-Software durchgeführt, bei der Bereiche der subretinalen Flüssigkeit oder die maximale Höhe der subretinalen Flüssigkeit manuell gezeichnet und die Anzahl der Pixel analysiert wurden. Bei allen Vergleichen wurden die Ermittler auf die Behandlungs-oder Kontrolletiketten geblendet., Die Daten wurden mit Microsoft Excel grafisch dargestellt und mithilfe des T-Tests von Excel Student auf ihre statistische Signifikanz analysiert.

Ergebnisse

die Klinischen Diagramme von 27 Patienten/Augen mit CSCR wurden überprüft, mit 14 Augen behandelt werden mit topischen NSAIDs und 13 Augen beobachtet. Das Durchschnittsalter betrug 49,4 und 44,4 Jahre für die Kontroll-und Behandlungsgruppen (p=0,14). OCT wurde bei der ersten Präsentation und im Follow-up-Zeitraum erhalten, der im Durchschnitt zwischen 4 und 5 Wochen lag., Es gab keine statistische Signifikanz zwischen CMT und Sehschärfe von Behandlungs-und Kontrollgruppen bei der ersten Präsentation (Abbildung 1). Beim Follow-up-Besuch waren die Patienten in der Kontrollgruppe zu keiner Verbesserung des subretinalen Flüssigkeitsvolumens neigt, im Vergleich zu Patienten in der Behandlungsgruppe, von denen die Mehrheit bis zur vollständigen Auflösung der subretinalen Flüssigkeit hatte (Abbildung 2). CMT-Reduktionen in den Kontroll-und Behandlungsgruppen waren 43.5 µm und 196.2 µm, respectively (p<0.006). Ebenso betrug die prozentuale Verringerung des subretinalen Flüssigkeitsvolumens 11.1% und 64.,3% in der Kontroll-bzw. Behandlungsgruppe (p<0.02) (Abbildung 3). Es gab keine statistische Signifikanz (p-Wert=0.067) in visual acuity Brief Gewinn für die Kontrolle (0.69 Buchstaben) und Behandlung (5.2 Buchstaben) – Gruppen (Abbildung 4). Details zu Alter, Geschlecht, Anfangsdatum der Nachsorge und CMT-Werten bei Erst-und Nachbeobachtungsbesuchen des Patienten sind in Tabelle 1 dargestellt.,

Abbildung 1 Patienten mit zentraler seröser Retinopathie (CSCR) in Behandlungs-und Kontrollgruppen hatten beide bei der Erstpräsentation eine vergleichbare Sehschärfe und zentrale Makuladicke. Es gibt keine statistische Signifikanz zwischen den beiden Gruppen. Balken repräsentieren Mittelwert ± Standardfehler des Mittelwerts.Abkürzung: ETDRS, Frühe Behandlung Diabetische Retinopathie Studie.,

Abbildung 2 Die prozentuale Reduzierung wird als /(Originalvolumen)*100% berechnet und als Balkendiagramme mit Schritten von 10% von „0%“ bis „100%“eingefügt. Jedes Balkendiagramm stellt die Anzahl der Patienten in diesem prozentualen Gruppenbereich dar., Im Vergleich zur Kontrollgruppe hatten Patienten in der Behandlungsgruppe höhere Tendenzen zur vollständigen Auflösung der zentralen serösen Chorioretinopathie (CSCR). Die Mehrheit der Patienten in der Kontroll – / Beobachtungsgruppe hatte dagegen beim Follow-up-Besuch keine oder nur minimale Verbesserung des subretinalen Flüssigkeitsvolumens.,

Abbildung 3-Panel-Eine – zentrale Makula Dicke Reduzierungen in den Kontroll-und Behandlungsgruppen waren 43.5 µm und 196.2 µm, respectively (p<0.006). Panel B-prozentuale Reduktion des subretinalen Flüssigkeitsvolumens betrug 11,1% bzw. 64,3% in der Kontroll-und Behandlungsgruppe (p<0,02). Balken repräsentieren Mittelwert ± Standardfehler des Mittelwerts.,

Abbildung 4 Veränderungen in der Sehschärfe der Gäste wurden 0.69 Buchstaben für die Kontrollgruppe und 5.2 Buchstaben für die Therapie-Gruppe (p-Wert=0.067). Balken repräsentieren Mittelwert ± Standardfehler des Mittelwerts.Abkürzung: ETDRS, Frühe Behandlung Diabetische Retinopathie Studie.,5d766d575″> Tabelle 1 Klinische Merkmale von Patienten, die entweder wegen akuter zentraler seröser Chorioretinopathie behandelt oder beobachtet wurden Obwohl die natürliche Vorgeschichte von CSCR eine günstige Prognose hat, unterstreichen potenzielle anatomische und funktionelle Verlustkomplikationen, die bei chronischen oder wiederkehrenden akuten Fällen beobachtet werden, die Notwendigkeit einer sicheren und frühzeitigen wirksamen Behandlung., Es gibt verschiedene therapeutische Ansätze, die für CSCR verwendet werden, und dennoch wurde die potenzielle Verwendung von NSAIDs bei der Behandlung von CSCR weitgehend vernachlässigt. NSAID-Augentropfen sind die Hauptstütze der Therapie bei postoperativen zystoiden Makulaödemen (CME), aber es gibt nur wenige nicht randomisierte Studien, die die Wirksamkeit dieses Medikaments bei der Behandlung von CSCR zeigen.,12,13 Postoperatives CME wird weitgehend auf eine erhöhte Produktion von Prostaglandinen zurückgeführt und so werden NSAIDs routinemäßig bei postoperativen Patienten zur Hemmung von Cyclooxygenase-Enzymen (COX-1 und COX-2) mit anschließender reduzierter Produktion von Prostaglandinen und deren nachgeschalteten Entzündungseffekten eingesetzt.14 Es gibt Fallberichte im Zusammenhang mit der Entwicklung von CSCR nach der Verwendung von Latanoprost-Augentropfen, die darauf hindeuten, dass Prostaglandin auch eine Rolle bei der Entwicklung von CSCR spielen kann.,15,16 In einer Studie zeigten CSCR-Patienten, die mit topischem Nepafenac behandelt wurden, eine rasche Verbesserung der Best Corrected Visual Acuity (BCVA) und der CMT im Vergleich zur Beobachtungsgruppe.12 Eine andere Studie zeigt auch, dass 107 Patienten, die mit oralem Aspirin behandelt wurden (100 mg täglich für den ersten Monat, dann 100 mg jeden zweiten Tag für die nächsten 5 Monate), eine schnellere visuelle Genesung mit verringerten CSCR-Rezidivraten zeigten im Vergleich zur Kontrollgruppe., Diese letztere Studie deutete darauf hin, dass die vorteilhaften Wirkungen von oralem Aspirin auf einen erhöhten Plasminogenaktivator-Inhibitor 1 (PAI-1) bei CSCR-Patienten zurückzuführen sind.17 Schließlich wird gezeigt,dass NSAIDs wie Indomethacin die Serum-und Harnkonzentration von Aldosteron senken,18, 19 was darauf hindeutet, dass topische NSAIDs auch CSCR-schützende Mechanismen abdecken können, die zuvor bei systemischer Spironolacton-und Eplerenontherapie beobachtet wurden.,20,21 Unter Berücksichtigung der Schutzwirkung von NSAIDs gegen CSCR, möglicherweise durch verminderte Produktion von Prostaglandinen, verminderte Sekretion von Aldosteron und/oder deren Antikoagulationseffekte, erscheinen topische NSAIDs daher als wirksame und sichere Behandlungsoption für diese Form der Retinopathie. Unsere Ergebnisse stützen die Tatsache, dass Patienten, die mit topischen NSAIDs behandelt wurden, eine signifikant schnellere Auflösung von Subretinalflüssigkeit aufwiesen. Zu den Einschränkungen unserer Studie gehört jedoch eine relativ geringe Stichprobengröße (n=27)., In der Tat gab es zwar einen großen Unterschied in der Sehschärfezunahme zwischen der Behandlungs-und der Kontrollgruppe, Der Unterschied ist jedoch aufgrund einer geringen Stichprobengröße statistisch nicht signifikant. Darüber hinaus ist es in Anbetracht der Tatsache, dass Patienten mit CSCR häufig Typ-A-Diabetes haben, möglich, dass die Placebo-Effekte der topischen Augentropfen auch zu einer schnelleren Auflösung der subretinalen Flüssigkeit beitragen können. Daher sind zukünftige Studien darauf gerichtet, diese Ergebnisse zusätzlich zur Anwendung künstlicher Tränen als Placebo in der Kontrollgruppe mit einer größeren Stichprobengröße zu wiederholen., Darüber hinaus benötigen Patienten längere Nachbeobachtungszeiträume, um festzustellen, ob topische NSAIDs auch bei der Verringerung der Rezidivrate von CSCR von Vorteil sein können. Schließlich kann die Menge der Arzneimittelpenetration in Augengewebe für verschiedene Formulierungen schwanken22, 23 und daher würde es sich lohnen, die Wirksamkeit verschiedener NSAIDs bei der Behandlung von CSCR zu vergleichen. Schlussfolgerung Die Ergebnisse unserer Studie zeigen, dass topisches Bromfenac und Nepafenac wirksame Mittel zur Vermittlung einer schnellen Auflösung von Subretinalflüssigkeit bei Patienten mit akut einsetzender CSCR sind.