Kapitola 7 – funkce dolního kraniálního nervu

dolní kraniální nervy se podílejí na funkci hltanu a hrtanu, jakož i na pohybech krku a jazyka. Poškození se obvykle projevuje jako problémy s řečí a polykáním. Tyto nervy vznikají z meduly a v případě přídavného nervu (CN XI) míchy. Tyto nervy jsou často ovlivněny podmínky k poškození míchy, ale bilaterální poškození corticobulbar připojení můžete vytvořit motorické problémy, které mají vliv jazyka a hltanu pohybu a řeči.

IX, X., Glossopharyngealand Vagus Nervy

Tyto dva nervy jsou posuzovány společně, protože výstupu z mozkového kmene bok po boku, a mají podobné a často side-by-side a překrývání funkční a anatomické rozdělení na periferii. Také tyto nervy se spojují s mnoha stejnými jádry mozkového kmene (dorzální motorické jádro vagus, Nucleus ambiguus, nucleus solitarius, spinální jádro trigeminu) a jsou často poškozeny společně.

hltan a patro

hltan je inervován nervy IX a X, s motorickými a smyslovými příspěvky od obou., Obecně platí, že vagus je motor do patra, výtahy a držáky hltanu (jako je tomu při polykání a říhání). Na jazykohltanový obsahuje více senzorických vláken, včetně zadní části jazyka a hltanu až na úroveň hrtanu (kde vagus začíná brát více). Celé patro, včetně měkkého patra, má smyslovou distribuci z maxilárního dělení trigeminálního nervu.

kontrakce párových a fúzovaných svalů obou stran měkkého patra způsobuje superolaterální pohybové vektory (obr. 7-1)., Součet vektoru je vzestupný, středové hnutí patra k utěsnění nosohltanu při polykání a dělat některé zvuky (jako v „poho“). Při zkoumání výšky patra se podívejte na bod připevnění uvuly, abyste zjistili, zda zůstává ve střední čáře. Také, pokud existuje odchylka, zkontrolujte patro, abyste se ujistili, že to není jen kvůli strašení měkkého patra v důsledku předchozí operace krku. Pokud vagus jedné straně je poškozené (např. nádor na krční foramen), patra povyšuje asymetricky, vytáhl nahoru směrem k silné straně (tj.,, od slabé strany patra, obr. 7-2).

Pokud se obě strany patra jsou slabé, protože může dojít v některých onemocnění svalů nebo pokud vagus je poškozen bilaterálně (jako od invaze retrofaryngeální karcinom u základu lebky), patra nezvyšuje normálně během fonace a hypernasal kvalitu přenášeného hlasu (zejména poznamenal, při „G“ zvuk). Vzduch obvykle vychází z nosu, když se pacient pokouší nafouknout tváře a tekutina má tendenci se při polykání vracet do nosu., Zřídka, podobný nález bilaterální slabost může být viděn u pacientů s oboustrannou supranukleární léze (například bilaterální kortikální poškození nebo bilaterální poškození corticobulbar plochy). V tomto případě bude pacient často vykazovat známky“ pseudobulbar “ (viz Chapt. 5).

Gag reflex

gag reflex zahrnuje rychlé a krátké zvýšení měkkého patra a bilaterální kontrakci svalů hltanu vyvolané dotykem zadní stěny hltanu. Testuje se na levé a pravé straně a reflexní reakce by měla být konsensuální (tj.,, výška měkkého patra by měla být symetrická bez ohledu na dotykovou stranu). Stejně jako u všech reflexů má gag reflex smyslovou a motorickou končetinu. Smyslové končetiny je zprostředkován převážně KN IX, motor končetiny KN X Dotýká měkkého patra může vést k podobné reflexní reakce. V tomto případě je však smyslovou končetinou reflexu trigeminální nerv. U velmi citlivých jedinců může být zapojeno mnohem více mozkového kmene; jednoduchý roubík se může v některých zvětšit na zvracení a zvracení.,

gag odezva se velmi liší od jednotlivce k jednotlivci, ale je relativně konstantní v jedné osobě. U některých jedinců je tento reflex pod tak silnou dobrovolnou kontrolou, že sondování způsobuje velmi malou nebo žádnou reakci. To by mohlo ztěžovat diferenciaci normálního potlačení gag ze symetrické patologické deprese motorické a/nebo senzorické funkce. Skutečné poškození však lze obvykle určit tím, že požádáte pacienta, aby počítal na 10 ihned po rychlém polykání 4 oz. vody., Pokud tam byly bilaterální senzorickým a/nebo motorickým deficitem, dalo by se předpokládat, že tekutina proniknout do nechráněné hrtanu, produkující „mokré hlas“, často se dusí a kašle. Test na polykání vody je také užitečnou obrazovkou při zjišťování, které pacienty s neurologickým deficitem pravděpodobně budou mít potíže s jídlem (neurologické onemocnění pravděpodobně ovlivní polykání tenkých tekutin, jako je voda, než to má vliv na polykání pudinkových konzistencí, které jsou nejjednodušší).,

při postižení glossofaryngeálního nervu (senzorické) nedojde k žádné reakci při dotyku postižené strany. S vagovou poškození nervů, měkkého patra se zvedněte a zatáhněte směrem k intaktní straně, bez ohledu na stranu hltanu, které se dotkl. Pokud jsou na jedné straně poškozeny jak CN IX, tak X (není neobvyklé), stimulace normální strany vyvolává pouze jednostrannou odpověď s odchylkou měkkého patra na tuto stranu; není vidět žádná konsensuální odpověď. Dotyk poškozené strany nevyvolává vůbec žádnou odezvu.,

hrtan

vagusový nerv je senzorická i motorická inervace hrtanu. Senzorická a motorická nervová vlákna dosahují hrtanu různými průběhy, přičemž Nadřazený laryngeální nerv je senzorický a opakující se laryngeální nerv je motorický. Opakující se laryngeální nervy trvají dlouhou, oklikou cestu před dosažením hrtanu, přičemž levý nerv prochází celou cestu kolem aortálního oblouku. Mediastinálních lézí (např. karcinom jícnu, rakovinné lymfatických uzlin nebo aortální aneurysma), mohou být prvním důkazem chrapot v důsledku ochrnutí levé hlasivky., Totéž může být pravda, na obou stranách pro malignity v krku, jako je rakovina štítné žlázy, protože obě levé a pravé rekurentní laryngeální nervy projít zadní na to, že žlázy dosáhnout hrtanu.

ztráta funkce jednoho nebo obou rekurentních laryngeálních nervů způsobuje „chrapot“. Trvalá, bezbolestná chrapot by měla upozornit zkoušejícího na možnost jednostranné nebo bilaterální slabosti hlasivek nebo paralýzy. To zaručuje vyšetření laryngeálního vzhledu a funkce., Buď to může být provedeno tím, že fiberoptic laryngoskopie nebo nepřímé laryngoskopie s jednoduchým zakřivené zubní zrcátko a zdroj světla (noční lampa svítí přes lékaře přes rameno nebo baterku držení asistent) (Obr. 7-3). Zrcadlo musí být zahřáté, aby se zabránilo zamlžení. Jazyk je držen vyčníval s bavlněnou gázu nebo je v depresi s jazykem čepel, a zrcadlo je pak umístěn lícem dolů těsně pod měkké patro, nesmí se dotýkat faryngální stěny, aby se zabránilo dávení., Někdy je užitečné stříkat nosohltanu malým množstvím slabého lokálního anestetika, jako je 1% Xylokain. Zrcadlo umožňuje pohled na nadřazený aspekt hrtanu pokrytý epiglottidou. Pacient je požádán, aby řekl: „aah.“Epiglottis pak odhalí hlasivky, které by měly být v relativně otevřené poloze. Pacient se pak pokusí říci“ eee“, vysoký zvuk, šňůry by se měly pečlivě oddělit, pokud nejsou paralyzovány na jedné nebo obou stranách(viz obr. 7-3). Laryngoskopie (přímá nebo nepřímá) však není součástí rutinní noční prohlídky., Mělo by to být provedeno pouze tehdy, jsou-li změny fonace trvalé.

Centrální vs. periferní zapojení

rozlišovat mezi zapojení periferní část hlavového nervu a mozkového kmene porce, je důležité zvážit, zda je spojena zapojení dalších hlavových nervů nebo důkazy o poškození mozkových funkcí nebo plochy, které samozřejmě přes mozkový kmen (kortikospinální nebo lemniscal nebo spinothalamic smyslové cesty)., Je neobvyklé, že léze mozkových kmenů zahrnují jeden nebo dva kraniální nervy izolovaně, aniž by to ovlivnilo sousedící struktury dlouhého traktu a cerebelárního systému. Motorické neuronové onemocnění (degenerativní stav zahrnující horní a dolní motorické neurony) je výjimkou z tohoto pravidla, jako je poliomyelitida (dnes vzácný stav).

supranukleární motorické dráhy do patra, hltanu a laryngeálního svalstva jsou bilaterální., Proto jednostranné léze, dokonce i velké mrtvice, zřídka způsobují jakýkoli přetrvávající problém s nižší funkcí kraniálního nervu (může dojít k přechodným potížím s polykáním). Bilaterální akutní nebo subakutní ztráta polokulovité připojení k medulární jádra způsobuje potíže s polykáním, phonating a, zpočátku, depresivní dávivý reflex. Časem se gag reflex může stát nekontrolovatelně hyperaktivní (stejně jako mnoho jiných kosterních a autonomních reflexů, když již nejsou pod supranukleární kontrolou).,

Chuť

Jak jazykohltanový a bloudivý nervy (KN IX a X) mají chuť a somatické smyslové funkce, které nejsou běžně zkoumány. Nicméně, chuť funkce v jazykohltanový nerv (KN IX) mohou být posuzovány, pokud je podezření na poškození nervu (vagus chuť funkce nemůže být testováno). Nasycený roztok soli, a látky, které se obvykle ochutnal nejlepší tím, že zadní a boční chuťové pohárky (sladké je ochutnal nejlepší tím, že přední a středové chuťové buňky), se používá při testování se stejnou techniku popsanou pro lícního nervu (CN VII, viz Kap. 5).,

Somaticsensation

jazykohltanový a bloudivý nervy (spolu s lícního nervu) napájení drobné smyslové větve do zevního zvukovodu. Toto rozsáhlé překrytí (které také zahrnuje některé příspěvky z trigeminálního nervu a 2.cervikálního nervu) vylučuje detekci ztráty pocitu způsobené lézemi některého z těchto nervů. Bolest v uchu však může být výrazným časným příznakem podráždění některého z těchto kraniálních nervů., Pokud vagus nebo jazykohltanový nerv je zapojen, bolest se často rozšiřuje do hltanu regionu, pomáhá odlišit od bolesti sedmý-nervové podráždění (což by být omezena do ucha a bradavkového oblasti). Pokud obličeje slabost je přítomen, to by mohlo být vodítko k lícního nervu podráždění, zatímco deprese dávivý reflex by naznačují, vagus nebo jazykohltanový nervy., Trojklanného zapojení se liší tím, že bolest v obličeji a deficity v pocit v trojklanného distribuce; zapojení horní krční nervy je indikován hypestezie nebo bolest v pokožce hlavy a horní zadní části krku.

Carotidsinus (baroreceptor) reflex

baroreceptor reflex je zprostředkován senzorických vláken v jazykohltanový nerv a motorických vláken n. vagus. Normální reflex zjistí zvýšený krevní tlak na karotický sinus, což vyvolalo zpomaluje srdce a snížení krevního tlaku., Protože receptor funguje jako mechanický převodník, může jakékoli zkreslení karotického sinusu způsobit zpomalení pulzu a hypotenzi. Pevná masáž karotidové bifurkace při sledování pulsu a krevního tlaku je noční technikou pro testování reflexu. To je však nebezpečné kvůli potenciálu nadměrného zpomalení srdce a narušení jakéhokoli aterosklerotického plátu, který by mohl být v oblasti krční dutiny (potenciálně produkující embolickou mrtvici).

XI., Spinální Nervy

Technicky vzato, příslušenství nervu (CN XI) má dvě složky: (1) centrální pobočka vyplývající z medulární jádra, a (2) spinální větve vznikající v prvních pěti až šesti krčních míšních segmentů z boční části ventrální roh. Centrální větev se připojí k vagus ihned po opuštění mozkového kmene a podílí se na inervaci laryngeálního svalstva. Jsme obvykle považují tento prvek s n. vagus a diskutovali vyšetření hrtanu a hltanu (viz výše).,

větev páteřního příslušenství má neobvyklý průběh. Vzniká z motorických neuronů v horních 6 cervikálních segmentech. Tyto neurony posílají své nervové kořeny, aby bočně opustily míchu (ne s kořenem ventrálního motorického nervu). Nervové kořeny, které tvoří spinální nerv ascend páteřního kanálu přilehlé k boční straně míchy a vstupují do lebky průchodem směrem nahoru přes foramen magnum. Tento nerv se pak bočně otočí, aby prošel jugulárním foramenem spolu s kraniálními nervy IX a X., Na spinální nerv poskytuje motorická inervace svalstvo (SCM) svalů před průchodem zadní trojúhelník krku k dosažení trapézového svalu (což je také inervuje). Cervikální nervy poskytují senzorickou inervaci těchto svalů.

při vyšetření svalu SCM je třeba pozorovat objem a obrys svalu. Atrofie je běžná při poškození nervu a fascikulace může být pozorována, zejména pokud jsou motorické neurony nemocné. Sval SCM otáčí hlavu od strany kontrakce., Testování znamená, že subjekt otočí hlavu o ruku zkoušejícího, která je přitlačena k bradě pacienta(obr. 7-4). Převážná část svalu je pak snadno vidět a nahmatat, a jeho síla může být určena. Když se pacient pokusí přivést bradu k hrudi, může otestovat levou a pravou SCM, když v této akci spolupracují. Paralýza tohoto svalu způsobí slabost, i když ne úplnou ztrátu schopnosti otáčet hlavu od léze. Je to proto, že existují další svaly, které jsou schopny částečně kompenzovat., Ze stejného důvodu není Poloha klidové hlavy obvykle ovlivněna izolovanou paralýzou SCM. Zřídka pacient drží hlavu mírně otočenou směrem ke straně léze. Dva sternocleidomastoidy, které se stahují dohromady, ohnou hlavu směrem k hrudi. Bilaterální slabost může zabránit tomu, aby pacient z zvedají hlavu polštář a hlava může být nakloněna posteriorly pro nedostatek ohybačový tón. Bilaterální slabost naznačuje svalové nebo neuromuskulární onemocnění.,

spastický torticollis je stav, který často ovlivňuje tón SCM svalu, i když může ovlivnit i několik dalších cervikálních svalů. V tomto stavu existuje nadměrná aktivita neznámé etiologie u jednoho (zřídka obou) sternocleidomastoidů. To má za následek zjevnou odchylku polohy hlavy. Hlava subjektu je spasmodicky odvrácena od zapojeného svalu, který obvykle vykazuje hypertrofii. Jedním z poměrně pozoruhodných pozorování je, že pacient může často ukončit křeč pouhým dotykem na opačnou stranu brady nebo tváře., Hlava se po odstranění dotyku posune zpět do své dystonické polohy.

spinální doplňkový nerv inervuje trapézové svaly, které zvedají ramena a otáčejí lopatku nahoru během únosu paže. Denervace je doložena atrofií a často fascikulací. Rameno klesá na straně slabého svalu a dochází k posunu lopatky směrem dolů. Pokrčení ramen proti odporu je standardním způsobem testování horního lichoběžníku(obr. 7-4).,

jak SCM, tak trapézové svaly jsou pod dobrovolnou kontrolou, což vyžaduje určitý vstup z kortikospinálního systému. Projekce z mozkové kůry na motorické neurony inervující SCM jsou bilaterální. Proto ani velké jednostranné léze nevytvářejí slabost SCM ani žádné deficity při otáčení hlavy. V případě kortikospinální inervace trapeziových motorických neuronů však obvykle existuje kontralaterální Převaha., To přispívá k mírné až střední kontralaterální slabosti výšky ramen po velkých jednostranných poraněních kortikospinálních systémů. To je však zřídka velmi závažné.

XII. Podjazykový Nerv

podjazykový nerv (CN XII) má zcela motorické funkce, innervating svaly jazyka. Pochází ze sloupců motorických neuronů umístěných v blízkosti středové linie v hřbetním aspektu medully. Nerv vystupuje z ventrální strany medulky jako řada malých nervových kořenů přiléhajících k pyramidě., Po krátkém samozřejmě do subarachnoidálního prostoru, rootlets přijít společně jako jeden nerv, který prochází podjazykový otvor v základně lebky. Nakonec dosáhne jazyka a inervuje vnitřní a vnější svaly jazyka.

jazyk je samozřejmě pod dobrovolnou kontrolou. Kortikobulbární dráhy proto aktivují hypoglossální motorické neurony. Stejně jako u většiny kraniálních nervů jsou tyto kortikobulbární projekce bilaterální, i když existuje mírná kontralaterální Převaha., Proto velké léze kortikobulbárního systému, jako jsou velké tahy, mohou způsobit mírnou slabost kontralaterálního jazyka.

vyšetření jazyka nejprve zahrnuje pozorování atrofie a fascikulace. U supranukleárních lézí není slabost, často mírná, doprovázena ztrátou svalové hmoty nebo fascikulací. Léze nervu (např. podjazykový neurolemmoma, nosohltanu nádor podél spodiny lebeční, fraktura baze lební) nebo z jádra v mozkovém kmeni (např.,, medulární mrtvice, onemocnění motorického neuronu nebo bulbární poliomyelitida) jazyk displeje slabost, atrofie a, případně, fascikulace na straně zapojení (Obr. 7-5). Atrofie a fascikulace v kombinaci naznačují onemocnění nebo poškození motorických neuronů mozkového kmene, ale lze je vidět i při poškození periferních nervů. Fascikulace jsou jemné, náhodné, multifokální záškuby svalů. Jsou hodnoceny pozorováním jazyka, když je v klidu v podlaze úst. Nejlépe jsou vidět podél bočního aspektu jazyka., Výčnělek často způsobuje jemný třes v normálním jazyce, který může zakrývat nebo napodobovat fascikulace. Jednoduše s pacientem vyčnívat jejich jazyk ve středové čáře testuje sílu jazyka. Normální vektory výčnělku jsou znázorněny na obrázku 7-5. Když je jedna strana jazyka slabá, vyčnívá směrem k oslabené straně(obr. 7-5). Opakující se nebo komplexní lingvální zvuk (např. „la la la la „nebo“ Methodist artillery“) často ukazuje překážku, když je ovlivněna jakákoli část hlasového aparátu (např.,, Brocova oblast, motorická kůra, bazální ganglie, cerebellum, mozkový kmen, jádro nebo nerv).

nejčastějším procesem způsobujícím hlavní postižení hypoglossálního nervu je onemocnění motorického neuronu (amyotrofická laterální skleróza). To je degenerativní onemocnění, které má zálibu pro časné a závažné zapojení podjazykový motorické neurony. Zapojení je téměř vždy bilaterálně symetrické., Jednostranné poškození podjazykový nerv může být produkován nádory nebo trauma zahrnující základnu lebky, vzhledem k tomu, že mrtvice může poškodit corticobulbar projekce a je obvykle příčinou jednostranné supranukleární dysfunkce.

otázky

Definujte následující pojmy:

dysartrie, dysfonie, dysfagie.

7-1. Jaké jsou hlavní funkce glossofaryngeálního nervu?

7-2. Jaký by byl účinek na pohyb měkkého patra jednostranného poškození vagusového nervu?

7-3. Jaký by byl účinek jednostranného poškození vagusového nervu na funkci hrtanu?

7-4. Popište průběh páteřního doplňkového nervu.

7-5. Co inervuje spinální doplňkový nerv?

7-6. Co inervuje hypoglossální nerv?

7-7. Jaké by byly nálezy v jednostranném poškození hypoglossálního nervu?

7-8. Jaký by byl účinek velkého mrtvice v motorické kůře na pohyb jazyka?

7-9. Jaká je reflexní cesta gag reflexu?

7-10. Jaká je reflexní cesta reflexu kašle?

7-11. Jaká je reflexní cesta baroreceptorového reflexu?