Kapitel 7-Untere Hirnnervenfunktion

Die unteren Hirnnerven sind an der Pharynx-und Kehlkopffunktion sowie an Bewegungen von Hals und Zunge beteiligt. Schäden manifestieren sich normalerweise als Sprach – und Schluckprobleme. Diese Nerven entstehen aus der Medulla und im Falle des akzessorischen Nervs (CN XI) aus dem Rückenmark. Diese Nerven sind häufig von Erkrankungen betroffen, die die Medulla schädigen, aber bilaterale Schäden an kortikobulbären Verbindungen können motorische Probleme verursachen, die die Bewegung und Sprache von Zunge und Rachen beeinflussen.

IX, X., Glossopharyngealund Vagusnerven

Diese beiden Nerven werden zusammen betrachtet, weil sie nebeneinander aus dem Hirnstamm austreten und ähnliche und häufig nebeneinander liegende und sich überlappende funktionelle und anatomische Verteilungen in der Peripherie aufweisen. Diese Nerven verbinden sich auch mit vielen der gleichen Hirnstammkerne (dorsaler Motorkern des Vagus, Nucleus ambiguus, Nucleus solitarius, Spinalkern des Trigeminus) und werden oft zusammen geschädigt.

Rachen und Gaumen

Der Rachen wird von den Nerven IX und X innerviert, wobei motorische und sensorische Beiträge von beiden geleistet werden., Im Allgemeinen ist der Vagusnerv motorisch an den Gaumenaufzügen und Konstriktoren des Pharynx (wie beim Schlucken und Würgen). Der Glossopharyngeal enthält mehr sensorische Fasern, einschließlich vom hinteren Teil der Zunge und des Rachens bis zur Höhe des Kehlkopfes (wo der Vagusnerv zu übernehmen beginnt). Der gesamte Gaumen, einschließlich des weichen Gaumens, hat eine sensorische Verteilung von der Oberkieferteilung des Trigeminusnervs.

Die Kontraktion der gepaarten und verschmolzenen Muskeln beider Seiten des weichen Gaumens verursacht superolaterale Bewegungsvektoren (Abb. 7-1)., Der Summenvektor ist eine Aufwärtsbewegung des Gaumens, um den Nasopharynx beim Schlucken und Machen bestimmter Geräusche (wie „Guh“) zu versiegeln. Schauen Sie sich bei der Untersuchung der Gaumenhöhe den Befestigungspunkt der Uvula an, um festzustellen, ob sie in der Mittellinie verbleibt. Wenn eine Abweichung vorliegt, überprüfen Sie auch den Gaumen, um sicherzustellen, dass dies nicht einfach auf eine Erschrecken des weichen Gaumens aufgrund einer früheren Halsoperation zurückzuführen ist. Wenn der Vagusnerv einer Seite geschädigt ist (z. B. durch einen Tumor am Foramen jugularis), hebt sich der Gaumen asymmetrisch an und wird zur starken Seite hin hochgezogen (d. H., Weg von der schwachen Seite des Gaumens, Abb. 7-2).

Wenn beide Seiten des Gaumens schwach sind, wie dies bei bestimmten Muskelerkrankungen auftreten kann oder wenn der Vagus bilateral geschädigt ist (z. B. durch Invasion durch ein Retropharynxkarzinom an der Schädelbasis), erhöht sich der Gaumen während der Phonation nicht normal und der Stimme wird eine hypernasale Qualität verliehen (insbesondere bei einem „G“ – Ton). Luft geht normalerweise von der Nase aus, wenn der Patient versucht, die Wangen aufzublähen, und Flüssigkeit neigt dazu, beim Schlucken in die Nase zu erbrechen., Selten kann ein ähnlicher Befund bilateraler Schwäche bei Patienten mit bilateralen supranukleären Läsionen (z. B. durch bilaterale kortikale Schädigung oder bilaterale Schädigung der kortikobulbären Bahnen) beobachtet werden. In diesem Fall zeigt der Patient häufig Anzeichen eines“ pseudobulbären “ Affekts (siehe Kap. 5).

Gag-Reflex

Der Gag-Reflex beinhaltet eine zügige und kurze Erhöhung des weichen Gaumens und eine bilaterale Kontraktion der Rachenmuskulatur, die durch Berühren der hinteren Rachenwand hervorgerufen wird. Es wird auf der linken und rechten Seite getestet und die Reflexantwort sollte einvernehmlich sein (d. H.,, die Höhe des weichen Gaumens sollte symmetrisch sein, unabhängig von der Seite berührt). Wie bei allen Reflexen hat der Knebelreflex ein sensorisches und ein motorisches Glied. Das sensorische Glied wird vorwiegend durch CN IX vermittelt, das motorische Glied durch CN X. Das Berühren des weichen Gaumens kann zu einer ähnlichen Reflexreaktion führen. In diesem Fall ist das sensorische Glied des Reflexes jedoch der Trigeminusnerv. Bei sehr empfindlichen Personen kann viel mehr des Hirnstamms beteiligt sein; Ein einfacher Knebel kann bei einigen zu Retchen und Erbrechen führen.,

Die Gag-Reaktion variiert stark von Individuum zu Individuum, ist aber relativ konstant in einer Person. Bei einigen Personen steht dieser Reflex unter einer so starken freiwilligen Kontrolle, dass das Sondieren sehr wenig oder keine Reaktion hervorruft. Dies könnte die Differenzierung der normalen Unterdrückung des Knebels von der symmetrischen pathologischen Depression der motorischen und / oder sensorischen Funktion erschweren. Der tatsächliche Schaden kann jedoch normalerweise festgestellt werden, indem der Patient aufgefordert wird, unmittelbar nach dem schnellen Schlucken von 4 oz auf 10 zu zählen. von Wasser., Wenn es ein bilaterales sensorisches und / oder motorisches Defizit gäbe, würde man davon ausgehen, dass Flüssigkeit in den ungeschützten Kehlkopf eindringen und eine „nasse Stimme“ erzeugen würde, oft mit Ersticken und Husten. Der Wasserschlucktest ist auch ein nützlicher Bildschirm, um festzustellen, welche Patienten mit neurologischem Defizit wahrscheinlich Probleme beim Essen haben (neurologische Erkrankungen beeinflussen eher das Schlucken dünner Flüssigkeiten wie Wasser als das Schlucken von Puddingkonsistenzen, die am einfachsten sind).,

Bei Beteiligung des Glossopharyngealnervs (sensorisch) gibt es keine Reaktion, wenn die betroffene Seite berührt wird. Bei Vagusnervenschäden hebt sich der weiche Gaumen und zieht zur intakten Seite, unabhängig von der Seite des Pharynx, die berührt wird. Wenn sowohl CN IX als auch X auf einer Seite beschädigt sind (nicht ungewöhnlich), löst die Stimulation der normalen Seite nur eine einseitige Reaktion mit Abweichung des weichen Gaumens zu dieser Seite aus; Es ist keine einvernehmliche Reaktion zu sehen. Das Berühren der beschädigten Seite erzeugt überhaupt keine Reaktion.,

Kehlkopf

Der Vagusnerv ist sowohl die sensorische als auch die motorische Innervation des Kehlkopfes. Sensorische und motorische Nervenfasern erreichen den Kehlkopf durch verschiedene Gänge, wobei der obere Kehlkopfnerv sensorisch und der rezidivierende Kehlkopfnerv motorisch ist. Die rezidivierenden Kehlkopfnerven nehmen einen langen, kreisenden Weg, bevor sie den Kehlkopf erreichen, wobei der linke Nerv den ganzen Weg um den Aortenbogen verläuft. Mediastinale Läsionen (z. B. Speiseröhrenkarzinom, Krebslymphknoten oder Aortenaneurysmen) können zunächst durch Heiserkeit aufgrund einer Lähmung des linken Stimmmarks nachgewiesen werden., Das gleiche gilt auf beiden Seiten für Malignome im Nacken, wie Schilddrüsenkrebs, da sowohl die linken als auch die rechten rezidivierenden Kehlkopfnerven posterior zu dieser Drüse gehen, um den Kehlkopf zu erreichen.

Funktionsverlust eines oder beider wiederkehrender Kehlkopfnerven verursacht „Heiserkeit“. Anhaltende, schmerzlose Heiserkeit sollte den Prüfer auf die Möglichkeit einer einseitigen oder bilateralen Stimmbandschwäche oder Lähmung aufmerksam machen. Dies rechtfertigt die Untersuchung des Larynx-Aussehens und der Funktion., Dies kann entweder durch faseroptische Laryngoskopie oder durch indirekte Laryngoskopie mit einem einfachen gekrümmten Zahnspiegel und einer Lichtquelle (eine Nachttischlampe, die über die Schulter des Arztes scheint, oder eine Taschenlampe, die von einem Assistenten gehalten wird) erfolgen (Abb. 7-3). Der Spiegel muss erwärmt werden, um ein Beschlagen zu verhindern. Die Zunge wird mit Baumwollgaze vorstehend gehalten oder mit einem Zungenblatt gedrückt, und der Spiegel wird dann mit dem Gesicht nach unten direkt unter dem weichen Gaumen platziert, ohne die Rachenwände zu berühren, um ein Würgen zu vermeiden., Es ist manchmal nützlich, den Nasopharynx mit einer kleinen Menge eines schwachen topischen Anästhetikums wie 1% Xylocain zu besprühen. Der Spiegel ermöglicht einen Blick auf den überlegenen Aspekt des Kehlkopfes, der von der Epiglottis bedeckt ist. Der Patient wird gebeten, “ aah.“Die Epiglottis deckt dann die Stimmbänder auf, die sich in einer relativ offenen Position befinden sollten. Der Patient versucht dann, „eee“ zu sagen, ein hohes Geräusch, die Schnüre sollten eng beieinander liegen, es sei denn, sie sind auf einer oder beiden Seiten gelähmt (siehe Abb. 7-3). Die Laryngoskopie (direkt oder indirekt) ist jedoch nicht Teil einer routinemäßigen Untersuchung am Bett., Dies sollte nur erfolgen, wenn Phonationsänderungen persistent sind.

Zentrale vs. periphere Beteiligung

Um zwischen der Beteiligung des peripheren Teils eines Hirnnervs und der Hirnstammanteile zu unterscheiden, ist es wichtig zu prüfen, ob eine Beteiligung anderer Hirnnerven oder Hinweise auf eine Schädigung der Kleinhirnfunktionen oder der durch den Hirnstamm verlaufenden Bahnen (kortikospinale oder lemniskale oder spinothalamische sensorische Pfade) vorliegen., Es ist ungewöhnlich, dass Hirnstammläsionen einen oder zwei Hirnnerven isoliert einbeziehen, ohne auch die angrenzenden Strukturen des Hirntrakts und des Kleinhirnsystems zu beeinflussen. Eine Ausnahme von dieser Regel bildet die Motoneuronerkrankung (eine degenerative Erkrankung mit oberen und unteren Motoneuronen), ebenso wie die Poliomyelitis (heute eine seltene Erkrankung).

Supranukleäre Autobahnen zum Gaumen, Pharynx und Kehlkopfmuskulatur sind bilateral., Daher verursachen einseitige Läsionen, selbst große Schlaganfälle, selten anhaltende Probleme mit der unteren Hirnnervenfunktion (es kann zu vorübergehenden Schluckbeschwerden kommen). Der bilaterale akute oder subakute Verlust hemisphärischer Verbindungen zu den Markkernen verursacht Schluckbeschwerden, Schwitzen und anfangs einen depressiven Würgereflex. Mit der Zeit kann der Würgereflex unkontrolliert hyperaktiv werden (wie viele andere skelett-und autonome Reflexe, wenn sie nicht mehr unter supranukleärer Kontrolle stehen).,

Geschmack

Sowohl die glossopharyngealen als auch die Vagusnerven (CN IX und X) haben geschmacks-und somatische sensorische Funktionen, die nicht routinemäßig untersucht werden. Die Geschmacksfunktion im N. glossopharyngealis (CN IX) kann jedoch bei Verdacht auf eine Schädigung des Nervs untersucht werden (die Geschmacksfunktion des Vagusnervs kann nicht getestet werden). Eine gesättigte Salzlösung, eine Substanz, die normalerweise am besten von den hinteren und seitlichen Geschmacksknospen schmeckt (süß schmeckt am besten von den vorderen und mittleren Geschmacksknospen), wird bei den Tests mit der gleichen für den Gesichtsnerv beschriebenen Technik verwendet (CN VII, siehe Kap. 5).,

Somatikensensation

Die glossopharyngealen und Vagusnerven (zusammen mit dem Gesichtsnerv) versorgen den äußeren Gehörgang mit winzigen sensorischen Ästen. Diese ausgedehnte Überlappung (die auch einige Beiträge des Trigeminusnervs und des 2.Halsnervs umfasst) schließt den Verlust der Empfindung aus, die durch Läsionen eines dieser Nerven verursacht wird. Schmerzen im Ohr können jedoch ein prominentes frühes Symptom für eine Reizung eines dieser Hirnnerven sein., Wenn der Vagus-oder Glossopharyngealnerv beteiligt ist, erstreckt sich der Schmerz oft in die Pharynxregion und hilft, sich von den Schmerzen der Reizung der Rachennerven (die auf die Ohr-und Mastoidregion beschränkt wären) zu unterscheiden. Wenn eine Gesichtsschwäche vorliegt, wäre dies ein Hinweis auf eine Reizung der Gesichtsnerven, während eine Depression des Würgereflexes auf eine Beteiligung des Vagus-oder Glossopharynxnervs hindeuten würde., Die Trigeminusbeteiligung unterscheidet sich durch Gesichtsschmerzen und Gefühlsdefizite in der Trigeminusverteilung; Die Beteiligung der oberen Halsnerven wird durch Hypästhesie oder Schmerzen in der Kopfhaut und im oberen Nackenbereich angezeigt.

Carotidsinus (Barorezeptor) Reflex

Der Barorezeptorreflex wird durch sensorische Fasern im Glossopharyngealnerv und motorische Fasern im Vagusnerv vermittelt. Der normale Reflex erkennt einen erhöhten Blutdruck in der Halsschlagaderhöhle und löst eine Verlangsamung des Herzens und eine Senkung des Blutdrucks aus., Da der Rezeptor als mechanischer Wandler arbeitet, kann jede Art von Verzerrung des Karotissinus zu einer Verlangsamung des Pulses und einer Hypotonie führen. Eine feste Massage der Carotis-Bifurkation während der Überwachung von Puls und Blutdruck ist die Technik am Bett, um den Reflex zu testen. Dies ist jedoch gefährlich aufgrund des Potenzials einer übermäßigen Verlangsamung des Herzens und der Störung atherosklerotischer Plaque, die sich möglicherweise in der Karotissinusregion befindet (möglicherweise ein embolischer Schlaganfall).

XI., Spinaler Zubehörnerv

Technisch gesehen hat der Zubehörnerv (CN XI) zwei Komponenten: (1) einen zentralen Ast, der aus den Markkernen entsteht, und (2) einen spinalen Zubehörast, der in den ersten fünf bis sechs zervikalen Spinalsegmenten aus dem lateralen Teil des Ventralhorns entsteht. Der zentrale Zweig verbindet sich unmittelbar nach dem Verlassen des Hirnstamms mit dem Vagus und ist an der Innervation der Kehlkopfmuskulatur beteiligt. Wir betrachten diese Komponente typischerweise mit dem Vagusnerv und haben die Untersuchung des Kehlkopfes und des Rachens diskutiert (oben).,

Der Wirbelsäulenzweig hat einen ungewöhnlichen Verlauf. Es entsteht aus Motoneuronen in den oberen 6 zervikalen Segmenten. Diese Neuronen senden ihre Nervenwurzeln seitlich aus dem Rückenmark (nicht mit der ventralen motorischen Nervenwurzel). Die Nervenwurzeln, aus denen der Spinal-Accessoire-Nerv besteht, steigen in den Wirbelkanal neben der lateralen Seite des Rückenmarks ein und gelangen durch das Foramen magnum nach oben in den Schädel. Dieser Nerv dreht sich dann seitlich durch das Jugularforamen zusammen mit den Hirnnerven IX und X., Der spinale akzessorische Nerv sorgt für die motorische Innervation des M. sternocleidomastoideus (SCM), bevor er durch das hintere Dreieck des Halses zum M. trapezius übergeht (den er auch innerviert). Zervikale Nerven sorgen für eine sensorische Innervation dieser Muskeln.

Bei der Untersuchung des SCM-Muskels sollten Masse und Umriss des Muskels beobachtet werden. Atrophie ist häufig bei Nervenschäden und Faszikulationen, insbesondere wenn die Motoneuronen erkrankt sind. Der SCM-Muskel dreht den Kopf von der Seite der Kontraktion weg., Beim Testen muss das Subjekt den Kopf gegen die Hand des Untersuchers drehen, die gegen das Kinn des Patienten gedrückt wird (Abb. 7-4). Der Großteil des Muskels ist dann leicht zu sehen und zu palpieren, und seine Stärke kann bestimmt werden. Wenn der Patient versucht, sein Kinn in Richtung Brust zu bringen, können Sie den linken und rechten SCM testen, während sie bei dieser Aktion zusammenarbeiten. Eine Lähmung dieses Muskels führt zu einer Schwäche, wenn auch nicht zu einem vollständigen Verlust der Fähigkeit, den Kopf von der Läsion weg zu drehen. Dies liegt daran, dass es andere Muskeln gibt, die teilweise kompensieren können., Aus demselben Grund wird die Ruhekopfposition normalerweise nicht durch isolierte SCM-Lähmung beeinflusst. In seltenen Fällen hält der Patient den Kopf leicht zur Seite der Läsion gedreht. Die beiden Sternocleidomastoide, die sich zusammenziehen, beugen den Kopf zur Brust. Bilaterale Schwäche kann den Patienten daran hindern, den Kopf von einem Kissen zu heben, und der Kopf kann aus Mangel an Beugeton posterior geneigt sein. Bilaterale Schwäche deutet auf Muskel-oder neuromuskuläre Erkrankungen hin.,

Krampfhafte Torticollis ist eine Erkrankung, die häufig den Tonus des SCM-Muskels beeinflusst, obwohl sie auch mehrere andere zervikale Muskeln betreffen kann. In diesem Zustand gibt es eine übermäßige Aktivität unbekannter Ätiologie in einem (selten beiden) der Sternocleidomastoide. Dies führt zu einer offensichtlichen Abweichung der Kopfposition. Der Kopf des Probanden wird krampfhaft vom beteiligten Muskel abgewandt, was normalerweise eine Hypertrophie zeigt. Eine ziemlich auffällige Beobachtung ist, dass der Patient den Krampf oft durch einfaches Berühren der gegenüberliegenden Seite des Kinns oder der Wange beenden kann., Der Kopf driftet zurück in seine dystonische Position, sobald die Berührung entfernt wird.

Der Spinal-Accessoire-Nerv innerviert die Trapeziusmuskeln, die die Schultern heben und das Schulterblatt während der Armabduktion nach oben drehen. Denervierung wird durch Atrophie und oft Faszikulationen belegt. Die Schulter fällt auf die Seite des schwachen Muskels und es kommt zu einer Verschiebung des Schulterblattes nach unten. Das Zucken der Schultern gegen Widerstand ist die Standardmethode, um den oberen Trapez zu testen (Abb. 7-4).,

Sowohl die SCM-als auch die Trapeziusmuskulatur stehen unter freiwilliger Kontrolle und erfordern einige Eingaben des Kortikospinalsystems. Die Projektionen von der Großhirnrinde zu den Motoneuronen, die den SCM innervieren, sind bilateral. Daher erzeugen selbst große einseitige Läsionen keine Schwäche des SCM oder irgendwelche Defizite beim Kopfdrehen. Bei der kortikospinalen Innervation von Trapezius-Motoneuronen besteht jedoch meist eine kontralaterale Dominanz., Dies trägt zu einer leichten bis mäßigen kontralateralen Schwäche der Schulterhöhe nach großen, einseitigen Verletzungen des Kortikospinalsystems bei. Dies ist jedoch selten sehr schwerwiegend.

XII. Hypoglossalnerv

Der Hypoglossalnerv (CN XII) hat eine vollständig motorische Funktion, die die Zungenmuskulatur innerviert. Es stammt von den Säulen der Motoneuronen, die sich in der Nähe der Mittellinie im dorsalen Aspekt der Medulla befinden. Der Nerv verlässt die ventrale Seite der Medulla als eine Reihe kleiner Nervenwurzeln neben der Pyramide., Nach einem kurzen Verlauf durch den Subarachnoidalraum kommen die Wurzeln als ein einziger Nerv zusammen, der durch das hypoglossale Foramen in der Schädelbasis verläuft. Letztendlich erreicht es die Zunge und innerviert die intrinsischen und extrinsischen Zungenmuskeln.

natürlich ist die Zunge unter freiwilliger Kontrolle. Dementsprechend aktivieren kortikobulbäre Bahnen hypoglossale Motoneuronen. Wie bei den meisten Hirnnerven sind diese kortikobulbären Projektionen bilateral, obwohl es eine leichte kontralaterale Dominanz gibt., Daher können große Läsionen des kortikobulbären Systems, wie große Schlaganfälle, eine leichte Schwäche der kontralateralen Zunge hervorrufen.

Die Untersuchung der Zunge beinhaltet zunächst die Beobachtung von Atrophie und Faszikulationen. Bei supranukleären Läsionen geht Schwäche, häufig mild, nicht mit einem Verlust von Muskelmasse oder Faszikulationen einher. Läsionen des Nervs (z. B. hypoglossales Neurolemmom, Nasopharyngealtumor entlang der Schädelbasis, Basalschädelfraktur) oder des Kerns im Hirnstamm (z.,, medullärer Schlaganfall, Motoneuronerkrankung oder bulbäre Poliomyelitis) Die Zunge zeigt Schwäche, Atrophie und möglicherweise Faszikulationen auf der Seite der Beteiligung (Abb. 7-5). Atrophie und Faszikulationen in Kombination deuten auf eine Erkrankung oder Schädigung der Motoneuronen des Hirnstamms hin, können aber auch bei peripheren Nervenschäden beobachtet werden. Faszikulationen sind feine, zufällige, multifokale Muskelzuckungen. Sie werden bewertet, indem die Zunge beobachtet wird, während sie im Boden des Mundes ruht. Sie sind am besten entlang des lateralen Aspekts der Zunge zu sehen., Protrusion verursacht häufig ein feines Zittern in der normalen Zunge, das Faszikulationen verdecken oder nachahmen kann. Einfach den Patienten die Zunge in die Mittellinie herausragen zu lassen, testet die Stärke der Zunge. Die normalen Vektoren der Protrusion sind in Abbildung 7-5 dargestellt. Wenn eine Seite der Zunge schwach ist, ragt sie zur geschwächten Seite hin (Abb. 7-5). Ein sich wiederholender oder komplexer lingualer Klang (z. B. „la la la la“ oder „Methodistische Artillerie“) zeigt häufig ein Hindernis, wenn ein Teil des Stimmapparates betroffen ist (z.,, Broca-Region, motorischer Kortex, Basalganglien, Kleinhirn, Hirnstamm, Kern oder Nerv).

Der häufigste Prozess, der eine Hauptbeteiligung des N. hypoglossalis verursacht, ist die Motoneuronenerkrankung (amyotrophe Lateralsklerose). Dies ist eine degenerative Erkrankung, die eine Vorliebe für eine frühe und schwere Beteiligung der hypoglossalen Motoneuronen hat. Die Beteiligung ist fast immer bilateral symmetrisch., Eine einseitige Schädigung des N. hypoglossalis kann durch Tumore oder Traumata an der Schädelbasis hervorgerufen werden, während ein Schlaganfall die kortikobulbären Projektionen schädigen kann und die übliche Ursache für eine einseitige supranukleäre Dysfunktion ist.

Fragen

Definieren Sie die folgenden Begriffe:

Dysarthrie, Dysphonie, Dysphagie.

7-1. Was sind die Hauptfunktionen des N. glossopharyngealis?

7-2. Was wäre die Auswirkung einer einseitigen Schädigung des Vagusnervs auf die Bewegung des weichen Gaumens?

7-3. Was wäre der Effekt einer einseitigen Schädigung des Vagusnervs auf die Kehlkopffunktion?

7-4. Beschreiben Sie den Verlauf des spinalen Zubehörnervs.

7-5. Was innerviert der Spinal-Accessoire-Nerv?

7-6. Was innerviert der Hypoglossusnerv?

7-7. Was wären die Ergebnisse einer einseitigen Schädigung des Hypoglossusnervs?

7-8. Was wäre der Effekt eines großen Schlaganfalls im motorischen Kortex auf die Zungenbewegung?

7-9. Was ist der Reflexweg des Gag-Reflexes?

7-10. Was ist der Reflexweg des Hustenreflexes?

7-11. Was ist der Reflexweg des Barorezeptorreflexes?