31-rok-stará žena s dvě předchozí těhotenství a porody prezentovány na pohotovost s mírnou pravém dolním kvadrantu a pravá boční břišní bolesti, bez hmatné masy, oživení něhu, nebo organomegaly.
nemá žádnou relevantní anamnézu nebo příspěvkovou rodinnou anamnézu. Transvaginální a transabdominální ultrazvuk odhalil cystickou hmotnost 9,3 × 6,3 × 8,8 cm v levé adnexální oblasti, normální levý vaječník a žádný identifikovatelný pravý vaječník., Intrauterinní zařízení bylo umístěno v normálně se objevující děloze, mírně posunuté doprava.
Dopplerův tok byl normální. CT zaznamenala 8,6 cm smíšené-hustota hmoty obsahující tuk, měkké tkáně a kalcifikací zabírat levé adnexální regionu a vesicouterine pouzdro (Obrázek 1). Diagnóza pravého ovariálního benigního cystického teratomu byla provedena na základě identifikované směsi tkání v cystické hmotě. Hladina CA-125 nebyla hodnocena kvůli nezhoubnému charakteristickému vzhledu nádoru při zobrazování.
Laparoskopické ovariální cystektomie byla provedena na pravém vaječníku s šetřící ovariální parenchymu a cystické kapsle prasknutí při pitvě.
k odstranění cystického obsahu z pánevní dutiny byl použit vyhledávací vak. Pravý vaječník byl torzován při vstupu do pánve, ale znovu získal barvu, když byla torze obrácena (Obrázek 2).
patologická zpráva odhalila tenkostěnnou cystu naplněnou velkou hmotností vlasů, kostních prvků a žlutého mazového materiálu. Největší fragment měkké tkáně (Rokitansky výčnělek) měří 6,5 × 3,8 × 3.,2 cm a obsahoval polypoidní fragment růžová-tan epitelu s hlubších žluté tukové a porce částečně kalcifikované hemoragické měkkých tkání připomínající tvorbu kosti s chrupavkou.
bylo identifikováno celkem devět zubů, s jedním psem, více moláry a dalšími s odlišným vzhledem (obrázek 3). Chrupavky, kostní matice, kompletní s červené kostní dřeně buňky, svalové, mazových žláz tkáně, a to jak zrohovatělé a non-zrohovatělé epitelu byly pozorovány mikroskopicky ve vzorku. Nebyl identifikován žádný ovariální nebo vejcovodový parenchym.,
Diskuse
Benigních ovariálních teratomů, také známý jako dermoidní cysty nebo zralé teratomy, jsou cystické struktury, které obsahují zralé nebo nezralé funkce všech tří zárodečných vrstev:
- Ektoderm (kůže, vlasy, a pokud je přítomen jeden nebo dva zuby)
- Mezoderm (svaly, tuk)
- Endoderm (mucinózní nebo endotelu)
To je se domníval, že benigní cystické teratomy vzniknout z jediné zárodečné buňky po své první meiotické dělení kolem 13 týdnů těhotenství, což má za následek totipotent kmenových buněk s chromozomální make-up 46,XX, jejichž DNA neodpovídá jeho hostitele.,1 Benigní teratomy obvykle přítomen od věku 25 a 50, jsou obecně benigní s 1% rizikem maligní transformace, a tvoří 25% ovariálních tumorů a více než 90% všech germinálních nádorů.
velikost se může lišit od milimetrů do průměru 25 cm a teratomy jsou obvykle náhodně objeveny na pánevním vyšetření, ultrazvuku nebo CT vyšetření. Když jsou symptomatické, dermoidní cysty obvykle přítomné s pánevním tlakem nebo torzí vaječníků.,4
Americká vysoká škola porodníků a gynekologů (ACOG) uvádí, že existuje dobrý a konzistentní důkaz (úroveň a) pro transvaginální ultrasonografii jako doporučenou zobrazovací modalitu. Ultrazvukové nálezy, které by měly vyvolat obavy z malignity zahrnují:
- Cysta velikosti větší než 10 cm
- Přítomnost papilární nebo solidní komponenty
- Nesrovnalost
- Přítomnost ascitu
- High color Doppler flow5
Ultrazvuk obvykle odhaluje hustá bílá oblast, ve velké cystické prostor., Nicméně pouze 33% dermoidů přítomných s tímto “ typickým obrazem.“1 V praxi, CT a magnetická rezonance pánve jsou obecně používány k dalšímu posouzení benigní cystické teratomy, než intervence, odhalení cystické struktury, tuku, mazových komponenty, loculations, a/nebo zuby ve 29% případů.
identifikace zubů, dermoidní zátka nebo hladina tuku/tekutiny při zobrazování je diagnostikou benigního cystického ovariálního teratomu.,6 pevná nodulární oblast v nádoru známá jako Rokitanský výčnělek se nachází ve stěně cysty a obecně tvoří strukturu podobnou bradavce, ze které mohou vzniknout zuby. Makroskopicky mají dermoidní cysty hladkou, bledou stěnu s hustou mazovou tekutinou obsahující spleť vlasů s pevnými oblastmi chrupavky a zubů. Tekutina se při pokojové teplotě ztuhne a má charakteristicky silný, páchnoucí zápach.1
klinické řízení adnexálních hmot by mělo pracovat s cílem vyloučit malignitu navzdory skutečnosti, že většina ovariálních hmot je benigní., CA-125 je nejcitlivější a specifický marker pro posouzení malignity u žen po menopauze; u žen před menopauzou, CA-125 je méně užitečné, ale extrémní hodnoty mohou být užitečné při určování malignity. ACOG doporučuje používat hladiny CA-125 spolu s klinickými rysy k určení maligního rizika.5
chirurgická excize dermoidních cyst by měla být zvolena, pokud jsou hmoty velké, symptomatické nebo rostou v intervalu ultrasonografie., Pokud nastávající řízení je vybrán, pravidelné sledování ultrazvukem se doporučuje-i když kolem 25% případů bude třeba chirurgický zákrok v důsledku postupující příznaky. Ovariální cystektomie má riziko snížení rezervy vaječníků a během postupu by měl lékař ušetřit co nejvíce ovariálního parenchymu.5
Chemický zánět pobřišnice představuje riziko v dermoidní cysty, které mají prasklé nebo perforovaný na vyříznutí, a důkladné peritoneální laváž je vhodné, pokud k tomu dojde.1 sledování by mělo zahrnovat ultrazvuk pro sledování recidivy, ačkoli ipsilaterální recidiva je vzácná (3.,4%) s kontralaterálním výskytem častější (10%).5
v literatuře je dohodnuto, že přítomnost zubů a kostí je „vzácná“, ale musí být ještě kvantifikována. Nicméně, literatury a kazuistika, přehled ukazuje, že výskyt více než dva nebo tři zuby v dermoidní cysty je mimořádně vzácný a zájem oba vědecky a akademicky. To byl také závěr, že nastávající řízení dermoidní cysty nemá za následek zvýšení počtu zubů vyrobená, ale je spíše určena tkáně je pre-dispozice pro výrobu.,
na vědomí, zvýšený počet zubů nekoreluje s nárůstem maligní potenciál cystická teratom.3 přítomnost více zubů v benigní cystický teratom je klinicky relevantní, protože to může udělat laparoskopické vyhledávání obtížné, a to zejména s velkým Rokitansky hrbol. Velkorysá peritoneální výplach by měla být použita, aby se zabránilo chemické peritonitidě nebo zvýšenému riziku infekce.
v tomto případě byly použity všechny výše uvedené techniky, aby se minimalizovalo vystavení pacienta obsahu vaječníku do pánve., Velká péče a extrémní opatrnost byly použity k odsávání mazové tekutiny z cysty z malé vady vytvořené v ovariální kapsli, když byl vaječník manipulován z pánevní dutiny. Zbytek obsahu byl podle potřeby odstraněn a umístěn do endokatchového vaku pro odstranění z abdominopelvické dutiny.
během a po odstranění obsahu cysty bylo provedeno hojné zavlažování.
pacient se dobře zotavil bez pooperačních problémů.,
Cory Albrechtsen je student v Burrell College of Osteopathic Medicíny v Las Cruces v Novém Mexiku; Darwana Ratleff-Todd MD, a Brianna Wellington MD, praxe v nemocnici Memorial Medical Center v Las Cruces.
1. Lobo RA, et al: komplexní gynekologie (7.ed.). Philadelphia, PA: Elsevier 2017; 412-415.
2. Hyman RA, et al: ovariální teratom v dětství. Diagnostický ultrazvuk a Roentgenografická korelace 1972; 16(3): 673-676.
3. da Silva TK, et al: sada zubů v pánvi. Radiologia Brasileira 2015, 48(4): 263-264.
4., Park SB, et al: zobrazovací nálezy komplikací a neobvyklých projevů ovariálních teratomů. Radiografie 2008; 28: 969-983.
5. Americká vysoká škola porodníků a gynekologů( ACOG): hodnocení a řízení adnexálních Mas. Cvičný Bulletin Č. 174, Listopad 2016. Obstet Gynecol 2016; 128: e210-e226.
Napsat komentář