Kapitel 7-nedre kraniale nervefunktion

de nedre kraniale nerver er involveret i svælg og laryngeal funktion såvel som i bevægelser i nakken og tungen. Skader manifesterer sig normalt som problemer med tale og indtagelse. Disse nerver stammer fra medulla og i tilfælde af tilbehørsnerven (CN .i) rygmarven. Disse nerver påvirkes ofte af forhold, der beskadiger medulla, men bilateral skade på kortikobulbarforbindelser kan skabe motoriske problemer, der påvirker tunge-og svælgbevægelse og tale.

i, ,.. , Glossopharyngealand Vagus Nerver

Disse to nerver betragtes sammen, fordi de udgår fra hjernestammen, side ved side, og har en lignende og ofte side-by-side, og overlappende funktionelle og anatomiske distributioner i periferien. Disse nerver forbinder også med mange af de samme hjernestammekerner (dorsal motorkerne i vagus, nucleus ambiguus, nucleus solitarius, spinalkernen i trigeminus) og beskadiges ofte sammen.

svælg og gane

svælget er inderveret af nerver I and og and, med motoriske og sensoriske bidrag fra begge., Generelt er vagusnerven motorisk til ganen elevatorer og constrictors i svælget (som forekommer ved indtagelse og gagging). Glossopharyngeal indeholder flere sensoriske fibre, herunder fra den bageste del af tungen og svælget ned til niveauet af strubehovedet (hvor vagusnerven begynder at overtage). Hele ganen, inklusive den bløde gane, har en sensorisk fordeling fra den maksillære opdeling af trigeminusnerven.

sammentrækning af de parrede og smeltede muskler på begge sider af den bløde gane forårsager superolaterale bevægelsesvektorer (fig. 7-1)., Summen vektor er en opadgående, midterlinie bevægelse af ganen at forsegle nasopharyn.når synke og gøre visse lyde (såsom “guh”). Når du undersøger ganen, skal du se på uvulaens fastgørelsespunkt for at se, om den forbliver i midterlinjen. Hvis der er afvigelse, skal du også inspicere ganen for at sikre dig, at dette ikke blot skyldes at skræmme den bløde gane på grund af tidligere halskirurgi. Hvis vagusnerven på den ene side er beskadiget (f,, af en tumor på jugular foramen), ganen hæver asymmetrisk, trækkes op mod den stærke side (dvs .,, væk fra den svage side af ganen, Fig. 7-2).

hvis begge sider af ganen er svage, som det kan forekomme ved visse muskelsygdomme, eller hvis vagus er beskadiget bilateralt (såsom fra invasion af et retropharyngeal karcinom i bunden af kraniet), hæver ganen ikke normalt under fonation, og en hypernasal kvalitet overføres til stemmen (især bemærket, når der laves en “G” – lyd). Luft stammer normalt fra næsen, når patienten forsøger at puste op i kinderne, og væske har en tendens til at regurgitate i næsen, når de sluges., Sjældent kan et lignende fund af bilateral svaghed ses hos patienter med bilaterale supranukleære læsioner (såsom ved bilateral kortikal skade eller bilateral skade på corticobulbarkanalerne). I dette tilfælde vil patienten ofte vise tegn på “pseudobulbar” påvirkning (se kapitel. 5).

gagrefleks

gagrefleksen involverer en hurtig og kort forhøjelse af den bløde gane og bilateral sammentrækning af svælgmuskler fremkaldt ved at berøre den bageste svælgvæg. Det testes på venstre og højre side, og refleksresponsen skal være konsensus (dvs ., skal højden af den bløde gane være symmetrisk uanset den berørte side). Som med alle reflekser har gagrefleksen en sensorisk og en motorisk lem. Sensorisk lem formidles overvejende af CN i., motorens lem ved CN.. berøring af den bløde gane kan føre til en lignende refleksrespons. I dette tilfælde er refleksens sensoriske lem imidlertid trigeminusnerven. I meget følsomme individer, meget mere af hjernestammen kan være involveret; en simpel gag kan forstørre til opkastning og opkastning i nogle.,

gag-responsen varierer meget fra individ til individ, men er relativt konstant hos en enkelt person. Hos nogle individer er denne refleks under så stærk frivillig kontrol, at sondering forårsager meget lidt eller intet svar. Dette kan gøre differentiering af normal undertrykkelse af gag fra symmetrisk patologisk depression af motorisk og/eller sensorisk funktion vanskelig. Imidlertid kan den faktiske skade normalt bestemmes ved at bede patienten om at tælle til 10 umiddelbart efter hurtigt at sluge 4 o.. af vand., Hvis der var bilateralt sensorisk og / eller motorisk underskud, ville man forvente, at væske ville trænge ind i det ubeskyttede strubehoved og producere en “våd stemme” ofte med kvælning og hoste. Vand-synke test er også en nyttig skærm til at opdage, hvilke patienter med neurologisk underskud sandsynligvis vil have problemer med at spise (neurologisk sygdom er mere tilbøjelige til at påvirke synke af tynde væsker, som vand, end det er at påvirke synke af budding konsistenser, som er nemmeste).,

Ved glossopharyngeal nerve (sensorisk) involvering vil der ikke være noget svar, når man berører den berørte side. Med vagal nerveskade vil den bløde gane hæve og trække mod den intakte side uanset den side af svælget, der berøres. Hvis både CN i and og and er beskadiget på den ene side (ikke ualmindeligt), fremkalder stimulering af den normale side kun en ensidig reaktion, med afvigelse fra den bløde gane til den side; der ses ingen konsensus respons. Berøring den beskadigede side producerer ingen reaktion på alle.,

Laryn.

vagusnerven er både den sensoriske og motoriske innervering af strubehovedet. Sensoriske og motoriske nervefibre når strubehovedet ved forskellige kurser, hvor den overlegne laryngeal nerv er sensorisk, og den tilbagevendende laryngeal nerv er motorisk. De tilbagevendende laryngeale nerver tager en lang, omvej, før de når strubehovedet, med venstre nerve, der passerer hele vejen rundt om aortabuen. Mediastinale læsioner (f., carcinom i spiserøret, kræft lymfeknuder eller aortaaneurismer) kan først bevises ved hæshed på grund af lammelse af venstre stemmebånd., Det samme kan være tilfældet på begge sider for maligniteter i nakken, såsom kræft i skjoldbruskkirtlen, da både venstre og højre tilbagevendende laryngeale nerver passerer posterior til denne kirtel for at nå strubehovedet.

tab af funktion af en eller begge tilbagevendende laryngeale nerver forårsager “hæshed”. Vedvarende, smertefri hæshed bør advare eksaminatoren om muligheden for ensidig eller bilateral stemmebåndsvaghed eller lammelse. Dette garanterer undersøgelse af larynal udseende og funktion., Dette kan enten gøres ved fiberoptisk laryngoskopi eller ved indirekte laryngoskopi med et simpelt buet tandspejl og en lyskilde (en sengelampe, der skinner over lægens skulder eller en lommelygte, der holdes af en assistent) (fig. 7-3). Spejlet skal opvarmes for at forhindre tåge. Tungen holdes fremspringet med bomuldsgas eller er deprimeret med et tungeblad, og spejlet placeres derefter med forsiden nedad lige under den bløde gane og berører ikke svælgvæggene for at undgå gagging., Det er undertiden nyttigt at sprøjte nasopharyn.med en lille mængde af et svagt topisk bedøvelsesmiddel, såsom 1% .ylokain. Spejlet giver et billede af det overlegne aspekt af strubehovedet, der er dækket af epiglottis. Patienten bliver bedt om at sige ” aah.”Epiglottis afslører derefter stemmebåndene, som skal være i en relativt åben position. Patienten forsøger derefter at sige “eee” , en høj tonelyd, ledningerne skal nøje appose, medmindre de er lammet på den ene eller begge sider (se Fig. 7-3). Laryngoskopi (direkte eller indirekte) er imidlertid ikke en del af en rutinemæssig sengeundersøgelse., Det bør kun ske, når phonation ændringer er vedholdende.

Central versus perifer inddragelse

for At skelne mellem inddragelse af den perifere del af en kranienerver og hjernestammen dele, er det vigtigt at overveje, om der er forbundet inddragelse af andre kranienerver eller tegn på skader på cerebellar funktioner eller de skrifter, der-naturligvis gennem hjernestammen (corticospinal eller lemniscal eller spinothalamic sensoriske veje)., Det er usædvanligt, at hjernestammelæsioner involverer en eller to kraniale nerver isoleret uden også at påvirke de sammenhængende lang-kanal-og cerebellære systemstrukturer. Motorneuronsygdom (en degenerativ tilstand, der involverer øvre og nedre motoriske neuroner) er en undtagelse fra denne regel, ligesom poliomyelitis (en sjælden tilstand i dag).Supranukleære motorveje til ganen, svælg og Laryn musculmuskulatur er bilaterale., Derfor producerer ensidige læsioner, selv store slagtilfælde, sjældent noget vedvarende problem med lavere kranialnervefunktion (der kan være nogle forbigående synkeproblemer). Bilateralt akut eller subakut tab af halvkugleformede forbindelser til de medullære kerner forårsager vanskeligheder med at sluge, fonere og i første omgang en deprimeret gagrefleks. Med tiden kan gagrefleksen blive ukontrollabelt hyperaktiv (ligesom mange andre skelet-og autonome reflekser, når de ikke længere er under supranukleær kontrol).,

smag

både glossopharyngeal og vagus nerver (CN i.og and) har smag og somatiske sensoriske funktioner, der ikke rutinemæssigt undersøges. Imidlertid kan smagsfunktionen i glossopharyngeal nerve (CN i.) undersøges, hvis der er mistanke om skade på nerven (vagusnervens smagsfunktion kan ikke testes). En mættet saltopløsning, et stof, der normalt smages bedst af de bageste og laterale smagsløg (sød smages bedst af de forreste og midterste smagsløg), bruges i testen med den samme teknik, der er beskrevet for ansigtsnerven (CN VII, se kapitel. 5).,

Somaticsensation

glossopharyngeal og vagus nerver (sammen med ansigtsnerven) leverer små sensoriske grene til den eksterne auditive kanal. Denne omfattende overlapning (som også inkluderer nogle bidrag fra trigeminalnerven og den 2.cervikale nerv) udelukker at opdage tab af fornemmelse forårsaget af læsioner af en af disse nerver. Imidlertid kan smerter i øret være et fremtrædende tidligt symptom på irritation af en af disse kraniale nerver., Hvis vagus eller glossopharyngeal nerve er involveret, strækker smerten sig ofte ind i pharyngeal regionen, hvilket hjælper med at skelne fra smerten ved syvende nerveirritation (som ville være begrænset til øre-og mastoidområdet). Hvis ansigtssvaghed er til stede, ville dette være en ledetråd til irritation af ansigtsnerven, mens depression af gagrefleksen antyder vagus eller glossopharyngeal nerveinddragelse., Trigeminal involvering differentieres af smerter i ansigtet og underskud i fornemmelse i trigeminalfordelingen; involvering af de øvre cervikale nerver indikeres ved hypoestesi eller smerter i hovedbunden og øvre del af nakken.

Carotidsinus (baroreceptor) refleks

baroreceptorrefleksen medieres af sensoriske fibre i glossopharyngeal nerven og motorfibre i vagusnerven. Den normale refleks registrerer forhøjet blodtryk i carotis sinus, der udløser en nedsættelse af hjertet og nedsættelse af blodtrykket., Fordi receptoren virker som en mekanisk transducer, kan enhver form for forvrængning af carotis sinus forårsage nedsættelse af puls og hypotension. Fast massering af carotis bifurcation under overvågning af puls og blodtryk er sengeteknikken til test af refleksen. Dette er dog farligt på grund af potentialet for overdreven opbremsning af hjertet og for at forstyrre enhver aterosklerotisk plak, der kan være i carotis sinus region (potentielt producerer embolisk slagtilfælde).

.i., Spinal Tilbehør Nerve

det er Teknisk, den ekstra nerve (KN-XI) har to komponenter: (1) en central gren, der opstår fra medullær kerner, og (2) en spinal tilbehør gren, der opstår i de første fem til seks cervikal spinal segmenter fra den laterale del af den ventrale horn. Den centrale gren slutter sig til vagus umiddelbart efter at have forladt hjernestammen og er involveret i innervering af Laryn musculmuskulaturen. Vi overvejer typisk denne komponent med vagusnerven og har diskuteret undersøgelse af strubehovedet og svælget (ovenfor).,

spinal tilbehør gren har et usædvanligt kursus. Det stammer fra motorneuroner i de øverste 6 cervikale segmenter. Disse neuroner sender deres nerverødder for at forlade rygmarven sideværts (ikke med den ventrale motoriske nerverod). Nerve rødder, der omfatter spinal tilbehør nerve bestige den vertebrale kanalen, der støder op til den laterale side af rygmarven og de kommer ind i kraniet ved at passerer opad gennem foramen magnum. Denne nerve drejer sig derefter sideværts for at passere gennem de jugulære foramen sammen med kraniale nerver I and og.., Spinal tilbehør nerve giver den motoriske innervation af sternocleidomastoid (SCM) muscle inden de passerer gennem den bageste trekant af halsen for at nå trapezius musklen (som det også innerverer). Cervikale nerver giver sensorisk innervering af disse muskler.

når man undersøger SCM-muskelen, skal muskelens masse og kontur overholdes. Atrofi er almindelig ved skade på nerven, og fascikulationer kan ses, især hvis de motoriske neuroner er syge. SCM-muskelen roterer hovedet væk fra siden af sammentrækningen., Test indebærer, at individet vender hovedet mod eksaminatorens hånd, som presses mod patientens hage (Fig. 7-4). Størstedelen af musklerne ses derefter let og palperes, og dens styrke kan bestemmes. At have patientens forsøg på at bringe deres hage mod brystet kan teste venstre og højre SCM, når de arbejder sammen i denne handling. Lammelse af denne muskel vil producere svaghed, men ikke fuldstændigt tab af evnen til at rotere hovedet væk fra læsionen. Dette skyldes, at der er andre muskler, der er i stand til delvist at kompensere., Af samme grund påvirkes hvilehovedpositionen normalt ikke af isoleret SCM-lammelse. Sjældent vil patienten holde hovedet vendt lidt mod læsionens side. De to sternocleidomastoider, der kontraherer sammen, vil bøje hovedet mod brystet. Bilateral svaghed kan forhindre patienten i at løfte hovedet ud af en pude, og hovedet kan være tilbøjelig bagud på grund af manglende fle .or tone. Bilateral svaghed antyder muskel-eller neuromuskulær sygdom.,

spasmodisk torticollis er en tilstand, der ofte påvirker tonen i SCM-muskelen, selvom den også kan påvirke flere andre livmoderhalske muskler. I denne tilstand er der en overdreven aktivitet af ukendt ætiologi i en (sjældent begge) af sternocleidomastoiderne. Dette resulterer i en åbenlys afvigelse af hovedposition. Motivets hoved er spasmodisk vendt væk fra den involverede muskel, som normalt viser hypertrofi. En temmelig slående observation er, at patienten ofte kan afslutte spasmen ved blot at røre den modsatte side af hagen eller kinden., Hovedet driver tilbage i sin dystoniske position, når berøringen er fjernet.

spinal tilbehør nerve innerverer trapezius muskler, som løfter skuldrene, og drej scapula opad under bortførelsen af armen. Denervation er påvist ved atrofi og ofte fascikulationer. Skulderen hænger på siden af den svage muskel, og der er nedadgående forskydning af scapulaen bagved. At trække skuldrene mod modstand er den almindelige måde at teste den øvre Trape .ius på (Fig. 7-4).,

både SCM-og Trape .ius-musklerne er under frivillig kontrol, hvilket kræver noget input fra corticospinalsystemet. Fremspringene fra hjernebarken til de motoriske neuroner, der inderverer SCM, er bilaterale. Derfor producerer selv store ensidige læsioner ikke svaghed i SCM eller mangler ved hoveddrejning. I tilfælde af kortikospinal innervering af Trape .ius-motorneuroner er der dog normalt en kontralateral overvejelse., Dette bidrager til mild til moderat kontralateral svaghed i skulderhøjde efter store, ensidige skader på kortikospinale systemer. Dette er dog sjældent meget alvorligt.

.ii. Hypoglossal Nerve

hypoglossal nerve (CN .ii) har en helt motorisk funktion, der inderverer musklerne i tungen. Det stammer fra kolonnerne af motorneuroner placeret nær midtlinjen i det dorsale aspekt af medulla. Nerven forlader den ventrale side af medulla som en række små nerverødder ved siden af pyramiden., Efter et kort kursus gennem subarachnoidale rum, rootlets kommer sammen som en enkelt nerve, der passerer gennem hypoglossal foramen i bunden af kraniet. I sidste ende når den tungen og inderverer de indre og ekstrinsiske tungemuskler.

selvfølgelig er tungen under frivillig kontrol. Følgelig aktiverer corticobulbarveje hypoglossale motorneuroner. Som med de fleste kraniale nerver er disse kortikobulbarfremspring bilaterale, selvom der er en lille kontralateral overvejelse., Derfor kan store læsioner i kortikobulbarsystemet, såsom store slag, producere svag svaghed i den kontralaterale tunge.

undersøgelse af tungen involverer først observation for atrofi og fascikationer. Med supranukleære læsioner ledsages svaghed, ofte mild, ikke af tab af muskelmasse eller fascikulationer. Læsioner af nerven (f, hypoglossal neurolemmoma, nasopharyngeal tumor langs bunden af kraniet, basal kranium fraktur) eller af kernen i hjernestammen (f (, eller bulbar poliomyelitis) tungen viser svaghed, atrofi og muligvis fascikulationer på siden af involveringen (fig. 7-5). Atrofi og fascikulationer i kombination antyder sygdom eller skade på de motoriske neuroner i hjernestammen, men kan også ses med perifer nerveskade. Fascikulationer er fine, tilfældige, multifokale træk af muskler. De evalueres ved at observere tungen, mens den er i ro i mundbunden. De ses bedst langs det laterale aspekt af tungen., Fremspring forårsager ofte en fin rysten i den normale tunge, som kan skjule eller efterligne fascikulationer. Blot at have patienten stikker deres tunge i midterlinjen tester styrken af tungen. De normale vektorer af fremspring er illustreret i figur 7-5. Når den ene side af tungen er svag, stikker den ud mod den svækkede side (Fig. 7-5). “La la la la “eller ” Metodistartilleri”) viser ofte hindring, når nogen del af vokalapparatet påvirkes (f. eks .,, Brocas region, motorisk Corte., basale ganglier, cerebellum, hjernestamme, kerne eller nerve).

den mest almindelige proces, der forårsager større involvering af den hypoglossale nerv, er motorneuronsygdom (amyotrofisk lateral sklerose). Dette er en degenerativ sygdom, der har en forkærlighed for tidlig og alvorlig involvering af hypoglossale motorneuroner. Inddragelsen er næsten altid bilateralt symmetrisk., Ensidig skade på den hypoglossale nerv kan produceres ved tumorer eller traumer, der involverer bunden af kraniet, hvorimod slagtilfælde kan skade kortikobulbarfremspring og er den sædvanlige årsag til ensidig supranukleær dysfunktion.

spørgsmål

Definer følgende udtryk:

dysartri, dysfoni, dysfagi.

7-1. Hvad er de vigtigste funktioner i glossopharyngeal nerve?

7-2. Hvad ville være effekten på den bløde gane bevægelse af ensidig skade på vagusnerven?

7-3. Hvad ville virkningen af ensidig skade på vagusnerven på strubehovedfunktionen være?

7-4. Beskriv forløbet af spinal tilbehør nerve.

7-5. Hvad innerverer spinal tilbehørsnerven?

7-6. Hvad innerverer den hypoglossale nerve?

7-7. Hvad ville resultaterne være i ensidig skade på hypoglossal nerve?

7-8. Hvad ville virkningen af et stort slag i motorcorte?være på tungebevægelsen?

7-9. Hvad er gagrefleksens refleksvej?

7-10. Hvad er refleksvejen for hostrefleksen?

7-11. Hvad er refleksvejen for baroreceptorrefleksen?