Begründung
Die klinische Versorgung des hospitalisierten schwerkranken Patienten muss von der Gesundheitseinrichtung während der gesamten klinischen Entwicklung des Individuums sichergestellt werden, von der Krankenhausaufnahme bis zur Entlassung nach Hause., Wenn der präsentierende klinische Zustand ausreichend ernst ist, beginnt eine solche Versorgung im Notfallbereich und wird unmittelbar danach auf der Intensivstation (Intensivstation) fortgesetzt. Nach klinischer Besserung wird der Patient in eine konventionelle Krankenstation verlegt, wo er bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus verbleibt, sofern der klinische Verlauf günstig ist. Wenn sich der klinische Zustand jedoch auf der Station verschlechtert, muss der Patient möglicherweise wieder auf die Intensivstation gebracht werden., In anderen Fällen ist der präsentierende klinische Zustand des Patienten jedoch nicht ernst genug, um eine direkte Aufnahme auf die Intensivstation zu rechtfertigen, und nach einer mehr oder weniger kurzen Phase der anfänglichen klinischen Stabilisierung wird der Patient auf eine herkömmliche Krankenhausstation verlegt. Wenn sich der klinische Zustand später verschlechtert, kann sich auch hier die Aufnahme auf die Intensivstation (in diesem Fall zum ersten Mal) als notwendig erweisen.
Was würde jedoch passieren, wenn wir Risikopatienten identifizieren könnten, bevor eine kritische Verschlechterung eintritt, wenn sich das Subjekt noch im Notfallbereich oder auf der konventionellen Krankenhausstation befindet?, Zweifellos könnte sich eine antizipative klinische Versorgung bei diesen Risikopatienten positiv auf den klinischen Verlauf und die Prognose der Erkrankung auswirken. Wenn der festgestellte klinische Zustand ernst genug war, konnte die notwendige Aufnahme auf die Intensivstation früher entschieden werden, wodurch unnötige Verzögerungen bei der Behandlung vermieden wurden., Darüber hinaus und vielleicht noch wichtiger, wenn der klinische Zustand des Patienten eine diagnostische Neuorientierung oder Intensivierung der therapeutischen Maßnahmen rechtfertigen würde, könnte es möglich sein, eine klinische Verbesserung zu erreichen, die es uns ermöglicht, die Aufnahme auf die Intensivstation zu vermeiden–mit dem zusätzlichen Vorteil eines besseren Managements der verfügbaren Gesundheitsressourcen. Somit kann die Versorgung des schwerkranken Patienten, während er sich auf der Intensivstation befindet, über diese hinaus ausgedehnt werden, was einen kontinuierlichen Prozess während des gesamten Krankenhausaufenthalts des Patienten darstellt.,
Mit anderen Worten, wenn wir den Patientenfluss auf der Intensivstation definieren würden, würden wir sehen, dass die Zulassung zu letzterem entweder programmiert oder notfallbasiert ist. Programmierte Eingriffe auf die Intensivstation entsprechen normalerweise postoperativen Patienten mit hohem Risiko, während die Notfälle aus dem Notfall-und Beobachtungsbereich, aus einer konventionellen Krankenhausstation oder aus einem anderen Krankenhauszentrum stammen können. Im Gegenzug werden praktisch alle auf der Intensivstation aufgenommenen Patienten anschließend in eine Krankenhausstation verlegt (Abb. 1)., Der Patientenfluss kann in der Größenordnung von einem Zentrum zum anderen variieren, obwohl die Globalisierung des Versorgungsprozesses des schwerkranken Patienten es uns ermöglichen könnte, den Fluss an sich zu verändern. Insbesondere wenn wir Aktivitäten hervorheben, die darauf abzielen, die Früherkennung schwerkranker Fälle zu gewährleisten, könnten wir den Notfall-und möglicherweise späten Patientenzufluss, an dem medizinisches Personal im Dienst teilnimmt, in ein programmiertes und frühzeitiges Management mit besserer Verteilung auf die Mitarbeiter der Einheit umwandeln., All dies wiederum würde sowohl in den Einstellungen des Notfall-und Beobachtungsbereichs als auch der verschiedenen herkömmlichen Krankenhausstationen gelten.
Patientenfluss der Intensivstation.
Die obige Idee gewinnt in unserem Bewusstsein an Bedeutung, dass Verzögerungen bei der Behandlung oder die Bereitstellung unzureichender Versorgung in der Hospitalisierungsstation unabhängig von der Ursache häufig zu nicht erwarteten Notfalleinweisungen auf der Intensivstation führen und einen längeren Krankenhausaufenthalt und eine noch höhere Sterblichkeit implizieren 1-insbesondere bei Krankheiten, die als „zeitabhängig“ angesehen werden, bei denen Verzögerungen beim Beginn der Behandlung zu einem Patientenmorbidität–Mortalität. Dieser Umstand ist seit geraumer Zeit in der Literatur dokumentiert.,2 In der Tat wurde geschätzt, dass bis zu 50% aller Krankenhauspatienten vor ihrer Aufnahme auf die Intensivstation keine angemessene Behandlung erhalten und dass andererseits volle 40% der Aufnahmen auf der Intensivstation vermieden werden könnten.3 Darüber hinaus können Patienten, die von einer konventionellen Krankenhausstation auf die Intensivstation eingeliefert werden, eine höhere Sterblichkeit erleiden als diejenigen, die direkt aus dem Notfallbereich auf die Intensivstation eingeliefert werden.4,5 Die frühzeitige Identifizierung dieser Risikopatienten ist jedoch in einer konventionellen Krankenhausstation nicht immer einfach., Dies ist auf eine Reihe von Gründen zurückzuführen, darunter einen möglichen Mangel an ausreichenden personellen oder materiellen Ressourcen, eine unzureichende Organisation des Funktionsbereichs, eine unzureichende Schulung des Personals, eine mangelnde Überwachung der durchgeführten Aktivitäten, eine Unterschätzung des klinischen Zustands des Patienten, eine späte Identifizierung der erforderlichen Anzeichen und Symptome, eine Verzögerung des Diagnose-oder Behandlungsentscheidungsprozesses oder Verzögerungen bei der Beantragung der erforderlichen klinischen Beratung., In jedem Fall und als Beispiel zeigen fast 80% aller Patienten, die im Krankenhaus an einem kardiorespiratorischen Stillstand leiden, physiopathologische Veränderungen in den letzten 6-24h in Form von unentdeckten oder unbemerkten Veränderungen des Blutdrucks, der Herz-oder Atemfrequenz, der Sauerstoffversorgung, der Diurese oder des Bewusstseinsniveaus.,6-9
Intensivisten sind dank ihrer professionellen Kapazität und ihrer täglichen klinischen Aktivitäten zweifellos die Krankenhausfachleute mit der besten Ausbildung, nicht nur für die Früherkennung schwerer Krankheiten mit einer integralen Vision des Patienten, sondern auch für die Festlegung therapeutischer Prioritäten und schnelle klinische Entscheidungen., In den letzten Jahren hat dies zur Entwicklung von medizinischen Versorgungsteams mit unterschiedlichen Integrationsmitgliedern und unterschiedlichen Besonderheiten in verschiedenen Zentren und Ländern geführt–wenn auch fast immer abhängig von einem Intensivisten und mit dem gleichen Zweck: der Früherkennung von Risikopatienten außerhalb der Intensivstation.Tatsächlich sind diese Teams in den USA Teil des Programms“ five million lives “ des Institute for Healthcare Improvement als eine der evidenzbasierten Interventionen zur Verbesserung der Patientenprognose und zur Verringerung der Anzahl unnötiger Todesfälle.,13 Obwohl die einzelnen Ergebnisse variieren, 14-16 Die Vorteile, die solche Teams bieten, scheinen klar zu sein-insbesondere in Bezug auf die Verringerung des Risikos eines kardiorespiratorischen Stillstands (RR: 0, 66; 95% CI: 0, 54-0, 80)17–und sie wurden bereits in die klinischen Leitlinien zur kardiopulmonalen Wiederbelebung aufgenommen.18 Die Vorteile, die sich aus der verminderten Mortalität ergeben, müssen jedoch noch angemessen definiert werden (RR: 0, 96; 95% CI: 0, 84-1, 09) und werden teilweise durch Unterschiede in der Zusammensetzung dieser medizinischen Teams, ihrer unterschiedlichen Interventionsmethoden oder ihrer unterschiedlichen bewerteten Ziele erklärt.,17,19,20
Mit diesen Räumlichkeiten hat unsere Einheit ein Managementsystem in der Intensivmedizin entwickelt, das auf der Sicherheit des schwerkranken Patienten während des gesamten Krankenhausaufenthalts basiert und das wir als Extended Intensive Care Service (EICS) bezeichnen (Abb. 2). Insbesondere haben wir je nach Krankenhausaufenthalt des Patienten zwei gut differenzierte strategische Linien festgelegt: „Früherkennung des schwerkranken Patienten außerhalb der Intensivstation“ und „Patientensicherheit auf der Intensivstation“., Die erste dieser strategischen Linien bezieht sich auf die Identifizierung von Risikopatienten außerhalb der Intensivstation, basierend auf der Identifizierung, diagnostischen Orientierung und frühzeitigen Behandlung des schwerkranken Patienten in Zusammenarbeit mit anderen klinischen Fachgebieten und unabhängig vom tatsächlichen Ort oder Krankenhausaufenthalt., Entweder wenn der Patient eine Reihe genau definierter Schweregradkriterien erfüllt und der betreuende Arzt oder die Pflegekraft das EIC–Team benachrichtigt, oder wenn das EIC-Team im Rahmen seiner täglichen programmierten Aktivitäten einen gefährdeten Patienten direkt identifiziert, wird das erforderliche Maß an medizinischer Versorgung bewertet und Entscheidungen über den besten Ort für eine solche Versorgung getroffen-immer in Abstimmung mit dem betreuenden Arzt., Diese Aktivität konzentriert sich auf Patienten, die sich noch im Notfall-und Beobachtungsbereich befinden, auf Patienten, die auf eine konventionelle Krankenhausstation eingeliefert wurden, und auf Patienten, die nach der Entlassung von der Intensivstation auf solche Stationen eingeliefert wurden, die jedoch als Hochrisiko eingestuft werden (postchirurgische Fälle mit begleitenden medizinischen Störungen, Patienten mit sich entwickelndem Organversagen, Patienten, die noch stark von der Pflege abhängig sind, frühe Entlassungen, die durch Gesundheitsnotwendigkeiten erzwungen wurden usw.). Ein Hilfsmittel bei der erforderlichen Nachsorge eines konkreten Patienten, das darüber hinaus als Qualitätskontrolle dient, ist der sogenannte Sabadell-Index.,21 Dieses Instrument, das kürzlich in einer spanischen nationalen multizentrischen Studie validiert wurde, 22 ist eine subjektive Skala, die die Prognose des Patienten bei der Entlassung von der Intensivstation hinsichtlich des Überlebens der Krankenhausepisode bewertet (Tabelle 1).
Gesundheitsprozess des schwerkranken Patienten im Krankenhaus Universitario del Henares (Coslada, Madrid–Spanien).
The Sabadell index.
| Category | Description |
| 0 | Good prognosis |
| 1 | Poor long-term prognosis (>6–12 months)., Rückübernahme auf die Intensivstation |
| 2 | Schlechte Kurzzeitprognose ( |
| 3 | Tod bei aktueller Krankenhausaufnahme erwartet |
Das System basiert auf aktiver Suche und Nachsorge des gefährdeten Patienten-unabhängig davon, ob keine Aufnahme auf die Intensivstation erforderlich war oder ob der Patient bereits von der Intensivstation entlassen wurde–und auf der Entwicklung von Frühwarnsystemen (Early Warning Systems, EWS), die es dem behandelnden Arzt ermöglichen, über eine frühzeitige Aktivierung der EIC zu entscheiden.,
Die Intervention in Bezug auf die erste oben kommentierte strategische Linie („Aktivität außerhalb der Intensivstation“) ist in drei grundlegenden Punkten von grundlegender Bedeutung: die Ausarbeitung eines Warnsystems für Krankenhauslabortests; die tägliche Bewertung von Patienten in bestimmten Krankenhausbereichen; und die Nachsorge derjenigen Patienten, die ein hohes Risiko haben und bereits von der Intensivstation entlassen wurden., Insbesondere wird täglich am Morgen eine elektronische Datenbank aktualisiert, in der Labortestdaten registriert werden, die als Determinant für unsere Intervention angesehen werden und die vom Vortag bis zu diesem Morgen gesammelt wurden. Sobald ein bestimmter Schwellenwert überschritten wurde (troponin I>0,3 µg/l, pH-Wert
7.,30, PCO2>50 mmHg, thrombozytenzahl100, 000 / µl, laktat>3 mmol/l), die spezifischen informationen sind identifiziert, einschließlich probenahme zeit und wert der parameter, mit korrelation zu die identität der patienten (volle name und fall geschichte anzahl). Dann überprüft einer der Intensivisten täglich und aufeinanderfolgend jeden der durch die elektronische Anamnese (Selene®) alarmierten Patienten und entscheidet, ob eine Intervention erforderlich ist oder nicht., Wenn sich eine Intervention als notwendig erweist, kontaktiert der Intensivist den für den Patienten zuständigen Arzt und bewertet gemeinsam die klinische Situation, um den einzuführenden Verlauf zu bestimmen. Die Möglichkeiten umfassen daher Hilfe bei der Anpassung der Behandlung oder diagnostischen Ansatz, mit enger Patienten Follow-up in den folgenden Stunden; frühe Aufnahme auf der Intensivstation, Überwachung Transfer und Aufnahme in die Einheit; oder die Teilnahme an der Entscheidung, lebenserhaltende Managementmaßnahmen zu begrenzen., Unabhängig von der Anzahl der Patienten, die über das elektronische System alarmiert werden und wo sich diese Patienten befinden, wird in Abstimmung mit dem betreuenden Arzt auch die tägliche Auswertung der in den Notfall-und Beobachtungsbereich aufgenommenen Patienten mit dem gleichen Zweck durchgeführt. In ähnlicher Weise wird eine tägliche klinische Bewertung der Patienten durchgeführt, die bereits von der Intensivstation entlassen wurden und als Hochrisiko gelten., Diese Probanden mit Sabadell-Indexwerten von 1 oder 2 sind diejenigen, die sich lange Zeit in der Einheit befanden (>10 Tage), immer noch zu viel Pflege benötigen, mit einer Tracheotomie entlassen wurden oder–zum Beispiel–in einer chirurgischen Station ins Krankenhaus eingeliefert wurden und bei der Entlassung immer noch wegen infektiöser Komplikationen behandelt werden., Am Ende des Vormittags, während der klinischen Sitzung der Einheit, werden die durchgeführten Aktivitäten kommentiert und über die klinische Situation der bewerteten Patienten, die erwarteten Ergebnisse und darüber informiert, ob die Aufnahme auf die Intensivstation entschieden wurde.
In Bezug auf eine solche Zulassung haben wir bestimmte Krankheitsprozesse als vorrangig definiert, die von der Art der Krankheit bestimmt werden, die in unserer Einheit überwiegend behandelt wird, und von der Notwendigkeit, eine frühere Intervention im Hinblick auf die Verbesserung der Prognose des Patienten sicherzustellen., Es wurde ein spezifischer multidisziplinärer Interventionsplan und in einigen Fällen ein Frühwarnsystem (Early Warning System, EWS) mit bestimmten Schweregradkriterien für klinisch-Labortests implementiert, um die klinische Versorgung zu optimieren. Ein Beispiel hierfür liefert der Interventionsplan bei akutem Koronarsyndrom („Ischämischer Herzkrankheitskodex“), der vom medizinischen Vorstand des Zentrums vorgelegt und genehmigt wurde., Ebenso wurde ein Plan entwickelt, der sich auf die Notfallversorgung und kardiopulmonale Reanimation im Krankenhaus bezieht („CPR-Code“), der das Kommunikationssystem festlegt, pflegt und informiert, das die sofortige Aktivierung des Interventionsprotokolls im Falle eines medizinischen Notfalls im Krankenhaus garantiert.
Der“ Sepsis Code “ wiederum zielt darauf ab, die Früherkennung septischer Patienten gemäß den Richtlinien der Surviving Sepsis Campaign sicherzustellen.,26,27 Nach den entsprechenden informativen Sitzungen, der Verteilung von unterstützendem Grafikmaterial und der Verbreitung des Leitfadens wurde das Kommunikationssystem als Reaktion auf erste Warnsignale sowohl für die frühzeitige Behandlung als auch für die Aktivierung der EIC eingerichtet., Schließlich wird der nächste Schritt, der sich noch in der Entwicklung befindet, die Einführung eines Interventionsprotokolls zur Identifizierung von Patienten mit schweren Hirnschäden und die frühzeitige Meldung solcher Fälle an die EIC und an den Organtransplantationskoordinator des Zentrums sein, um die Entscheidungsfindung nach dem Tod zu erleichtern („Code für den Hirntod“)–wie von der spanischen Nationalen Transplantationsorganisation empfohlen.,28
Patientensicherheit auf der Intensivstation
Um eine sichere Versorgung der auf der Intensivstation aufgenommenen Patienten zu gewährleisten, wurde eine spezifische Funktionsgruppe geschaffen, die jeden der betroffenen Berufsbereiche repräsentiert. Im Allgemeinen besteht seine Hauptaufgabe darin, ein angemessenes Umfeld für die Patientensicherheit bereitzustellen und zu fördern, kritische Vorfälle zu dokumentieren und zu analysieren, über die ergriffenen Korrekturmaßnahmen zu informieren und die Folgemaßnahmen und die Einhaltung der angenommenen Maßnahmen zu überwachen. Das Register der Vorfälle umfasst mehrere Datenerfassungssysteme.,auf der einen Seite haben wir ein spezielles Blatt, das freiwillig in den entsprechenden Stand für die posteriore Analyse gestellt wird und jederzeit zugänglich ist, und auf der anderen Seite haben wir die Daten–Checkliste, die den täglich an mehreren Stellen während des Tages gesammelten Informationen entspricht: anlässlich des Wechsels der Pflegeschicht am Morgen und in der Nacht und bei der mittags durchgeführten klinischen Überprüfung-unter Beteiligung des gesamten Personals in der mit dem Patienten verbundenen Einheit, das die geplante Behandlung kommentiert und die klinischen Daten auf dem Bildschirm widerspiegelt (Labortests, radiologische Untersuchungen usw.).,), sowie die aktuelle Behandlung zur Verfügung gestellt wird.
Besonderes Augenmerk liegt auf der Wachsamkeit nosokomialer Infektionen, die spezifisch und direkt mit bekannten Risikofaktoren und/oder mit erhöhter Morbidität–Mortalität bei kritischen Patienten zusammenhängen: mechanische Beatmung-assoziierte Lungenentzündung, Harnröhrenkatheter-bedingte Harnwegsinfektionen, primäre Bakteriämien und Bakteriämien im Zusammenhang mit Kathetern und sekundäre Bakteriämie., In diesem Zusammenhang folgen wir den entsprechenden nationalen und internationalen Empfehlungen und Richtlinien unter Verwendung der gemeinsamen Methodik der ENVIN-HELICS-Studie 29, die es uns ermöglicht,Ergebnisse sowohl im lokalen als auch im nationalen Umfeld zu vergleichen und zu präsentieren., Ein spezifisches Detail, das hier zu berücksichtigen ist, ist die gemeinsame Verwendung in unserer Einheit der selektiven Verdauungsdekontamination (SDD), die auf einem kontinuierlichen System der medizinischen Wachsamkeit basiert, mit vorbeugender Isolierung der Patienten, die Krankenhausaufenthalte von über 5 Tagen vor der Aufnahme auf die Intensivstation, mit jüngsten Bedürfnissen für die Gesundheitsversorgung oder mit Vorgeschichte der Kolonisierung durch einen multiresistenten Mikroorganismus.
Schlussfolgerungen
Der Ansatz dieses Organisationsmodells der Aktivitäten der Intensivstation hat mehrere Konnotationen., Ein erstes und einfaches Anliegen ist es, die Versorgung der auf der Intensivstation aufgenommenen Patienten auf effiziente, effektive und sichere Weise aktiv sicherzustellen. Dies ist leicht verallgemeinerbar und erfordert die Modifikationen, die logisch mit den individuellen Eigenschaften jedes Zentrums und jeder Einheit zusammenhängen. Es ist auch notwendig, und in gewissem Maße und in mehr oder weniger systematisierter Weise war es schon immer in unserer beruflichen Tätigkeit präsent.
Ein zweites und nicht immer leicht verallgemeinerbares Anliegen ist die Änderung des traditionellen Funktionsmodells der Intensivstation sowohl auf organisatorischer als auch auf konzeptioneller Ebene., Tatsächlich wird der Patient nicht mehr nur als die in die Einheit aufgenommene Person angesehen, sondern umfasst jetzt auch diejenigen Personen, deren klinischer Zustand sich verschlechtern kann, unabhängig davon, wo sie ins Krankenhaus eingeliefert werden, da eine frühzeitige klinische Versorgung in solchen Fällen dem Verlauf des vorderen Patienten zugute kommen kann. Der Nutzen ist in diesem Fall nicht auf den Patienten beschränkt, da die Änderung des Patientenflusses vom Notfallkreis zum bevorzugten Versorgungskreis es ermöglicht, den ersteren–nur von diensthabenden Fachleuten beaufsichtigt-zu entlasten., Eine genauere Kenntnis der klinischen Situation dieser bewerteten Patienten ermöglicht daher ein verbessertes Management der vorhandenen Ressourcen. Schließlich hat die engere Zusammenarbeit mit den übrigen klinischen Fachgebieten nach unserer Erfahrung dazu beigetragen, das Wissen über unsere tägliche Arbeit als Intensivmediziner zu verbessern, was eine größere berufliche Anerkennung und zweifellos einen größeren institutionellen Einfluss auf unsere Einheit innerhalb des Krankenhauses ermöglicht.
Interessenkonflikt
Die Autoren haben keinen Interessenkonflikt zu erklären.
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