Erfolgreiche Rekonstruktion der distalen Peroneus longus Sehnendislokation im Zusammenhang mit einer geteilten Läsion – ein Fallbericht

Die lokale Ethikkommission genehmigte die Studie. Die schriftliche Einwilligung wurde vom Patienten zur Veröffentlichung dieses Fallberichts und aller begleitenden Bilder eingeholt. Die Rechte des Patienten wurden geschützt. Die Registrierungs-Testnummer ist DRKS00014266 auf DRKS. „Rückwirkend registriert“., Datum der Registrierung: 06/04/2018.

Anamnese

Ein 25-jähriger Eisschnellläufer erlitt eine schmerzhafte Schwellung an der linken lateralen Malleolarspitze. Der Patient hatte bemerkt, dass sich diese Masse etwa ein Jahr lang entwickelte. Er berichtete, dass er keine Instabilität verspürte und keine Dislokation oder Sperrung bemerkte. Eine Prominenz über der lateralen Kalkanealwand (Trochlea peronealis) war bereits vor vier Jahren bei einer Vorsorgeuntersuchung festgestellt worden, die regelmäßig (einmal im Jahr) durchgeführt wurde, und die Prominenz blieb seitdem bestehen., Anfangs war diese Prominenz nicht schmerzhaft. In diesen vier Jahren verursachte nur das An-und Ausziehen eines Schuhs leichte Hautreizungen. Als er sich im Büro vorstellte, berichtete er von einer schmerzhaften Masse, die sich vor etwa drei Wochen spontan entwickelte. Schmerzen wurden durch Eisschnelllauf und Laufen hervorgerufen. Er wurde zunächst konservativ behandelt (Eis, Hitze, NSAIDs und antiphlogistische Creme). Die Untersuchung ergab eine harte und zarte Prominenz an der lateralen Kalkaneus Wand kongruent mit einem vergrößerten Peronealtuberkel., Darüber hinaus ergab die körperliche Untersuchung von Fuß und Knöchel normale Ergebnisse. Zu dieser Zeit ergab die Ultraschalluntersuchung einen Erguss in der inframalleolären Peronealsehnenscheide und der Peroneus longus Sehne über dem Kalkaneustuberkel (Abb. 1). Zwei Injektionen (zweiwöchiges Intervall) in die Sehnenscheide mit jeweils 4 mg Dexamethason reduzierten die Schmerzen erheblich und er konnte anschließend konkurrieren. Das Syndrom reduzierte jedoch zunehmend seine Fähigkeit zu üben und in seinem Sport zu konkurrieren. Nach drei Monaten, MRT (Abb., 2 und 3) verifiziert eine Peroneus longus Sehnenspaltläsion und Knochenödem des Peronealtuberkels. Die Konfiguration des Peronealtuberkels, basierend auf einer kürzlich beschriebenen CT-Klassifikation, war „single-convex“ . Die in der MRT gemessene Höhe, Länge und Breite betrug 5 mm, 15 mm bzw. 13 mm, wobei eine normale Größe des Peronealtuberkels angenommen wurde. Operative Behandlung wurde vorgeschlagen, aber der Patient lehnte zu dieser Zeit ab.

Operativer Eingriff

Ambulante Operation wurde ca. der Beginn von bewegungsinduzierten Schmerzen aufgrund fortschreitender sportlicher Unfähigkeit trotz konservativer Behandlung.

Die peroneale Tenoskopie bestätigte zunächst die Peroneus longus tendon split Läsion und Tenosynovitis., Ein 10 cm krummliniger Hautschnitt wurde vom hinteren lateralen Malleolus über den Verlauf der Peronealsehne bis zur Basis des fünften Metatarsals vorgenommen. Subkutan wurde eine Bursa, die den Peronealtuberkel bedeckte, reseziert. Die Peronealsehnenscheiden wurden geöffnet. Der peroneus brevis Sehne war unauffällig. Die Peroneus longus Sehne war degenerativ vergrößert und über den Peronealtuberkel disloziert (Abb. 4). Dort wurde das untere peroneale Retinaculum vom Peronealtuberkel abgelöst. Aus diesem Grund wurde ein Beutel gebildet, der die Sehne enthielt., Die Oberfläche der Kalkaneusknochenrille unter dem Peronealtuberkel war flach. Auf seiner Kalkanealoberfläche zeigte die Peroneus longus Sehne Ausfransungen und einen unvollständigen Längsriss. Ausgehend von dieser unvollständigen Spaltläsion wurden etwa 50% der vergrößerten Sehne über einen Abstand von etwa 5 cm reseziert. Bei eingezogener Peroneus-longus-Sehne wurde der subchondrale Knochen unter der Peroneus-longus-Sehnennut schräg von proximal nach distal in (2 und 3,2 mm) gebohrt (Abb. 5), und der subchondrale Knochen wurde weiter entfernt., Mit einer Stößelstange wurde der chondrale Boden der Nut beeinflusst. Zu diesem Zeitpunkt blieb die neu positionierte Peroneus longus Sehne während der passiven Bewegung des Fußes in ihrer Position nicht vollständig stabil (Abb. 6).

Aufgrund der flachen Peroneus-Longus-Rille hinter dem Tuberkel wurde eine Entscheidung für eine zusätzliche Stabilisierung durch Retinaculum-Rekonstruktion getroffen. Drei parallele 2-mm-Bohrlöcher wurden am oberen Rand der Peroneus longus-Nut tangential in den Peronealtuberkel (plantar bis dorsal) eingebracht, und am unteren knöchernen Rand wurde mit einem Meißel und Rongeur eine kleine Kerbe erzeugt., Das vergrößerte untere peroneale Retinaculum wurde so geschnitten, dass es unter mäßiger Spannung über die neu positionierte Peroneus longus-Sehne genau die Kerbe im Peronealtuberkel erreichte. Zwei # 0 resorbierbare Nähte wurden transossös (dorsal zu Plantar) eingeführt, und der obere Rand des unteren peronealen Retinaculums wurde mit einer laufenden Naht genäht. Der Faden wurde durch ein anderes Bohrloch umgekehrt. Beim Spannen dieser U-förmigen Nähte wurde das untere peroneale Retinaculum in die Kerbe eingezogen (Abb. 7). Unterhautgewebe und Haut wurden standardmäßig verschlossen., Schließlich wurden ein elastischer Druckverband und ein hinterer Fuß – und Knöchelguss in einer leichten Equinus-Position aufgetragen.

Rehabilitation

Postoperativ trug der Patient seinen Cast 24 h pro Tag für eine Woche. Die Besetzung blieb dann sechs Wochen postoperativ in Form einer Nachtschiene. Ein stabiler Schuh mit einem 3 cm Fersenlift wurde eine Woche postoperativ während des Tages durchgeführt, und die Belastung wurde über einen Zeitraum von drei Tagen allmählich erhöht., Sechs und acht Wochen postoperativ war das volle Körpergewicht in einem Joggingschuh mit 2 cm bzw. postoperativen Woche wurde keine weitere Unterstützung implementiert, und der Patient begann schrittweise mit dem Laufen und Eisschnelllaufen. Die Physiotherapie wurde sechs Wochen postoperativ eingeleitet. Sechs Monate postoperativ wurde eine volle Belastung während des Trainings und des Wettbewerbs wieder aufgenommen.

Follow-up

Follow-up durchgeführt wurde 2,5 Jahre nach der Operation. Es gibt kein validiertes Instrument, um das Ergebnis von Peronealsehnenverletzungen zu messen., Daher wurde die Fuß – und Knöchelfähigkeitsmessung-deutsche Version (FAAM-G) als primärer Endpunkt gewählt. Das FAAM-G umfasst Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) und eine Sport-Subskala. Es ist „ein zuverlässiger und valider Fragebogen zur selbstberichteten Beurteilung von Schmerzen und Behinderungen bei deutschsprachigen Patienten mit chronischer Knöchelinstabilität“ . Der Patient hatte diesen Fragebogen bereits präoperativ ausgefüllt. Wir definierten sportliche Fähigkeiten in seiner früheren Sportart (Eisschnelllauf) als sekundären Endpunkt der Follow-up-Untersuchung.

Präoperativ erzielte unser Eisschnellläufer 83 Punkte.,3% auf der FAAM-G ADL Subskala und 18,8% auf der FAAM-G Sport Subskala. Die postoperativen FAAM-G-Werte stiegen auf 98,8% (ADL-Subskala) und 95,8% (Sport-Subskala). Präoperativ und bei der Nachsorge bewertete der Patient das Funktionsniveau während der „üblichen Aktivitäten des täglichen Lebens“ mit 90 bzw. Die Gesamthöhe der Funktion der Verletzten Fuß war bewertet als „stark abnormal‘ präoperativ und ’normal‘, auf das follow-up. Das Funktionsniveau während seiner „sportbezogenen Aktivitäten“ wurde bei 50% präoperativ und bei 98% bei der Nachsorge angegeben. Körperliche Untersuchung 1.,5 jahre postoperativ zeigten unauffällige Befunde ohne Schwellung oder Zärtlichkeit über dem operierten Bereich und mit voller Peronealstärke. Die Sonographie ergab eine normale Peronealsehnengröße, Echogenität und keine Tenosynovitis. Der Patient nahm eine volle Eisschnelllauf-Aktivität wieder auf und gewann 28 Monate nach der Operation die 10-km-Weltmeisterschaft.