Capítulo 7-función del nervio craneal inferior

los nervios craneales inferiores están implicados en la función faríngea y laríngea, así como en los movimientos del cuello y la lengua. El daño generalmente se manifiesta como problemas con el habla y la deglución. Estos nervios surgen de la médula y, en el caso del nervio accesorio (CN XI), de la médula espinal. Estos nervios se ven comúnmente afectados por condiciones que dañan la médula, pero el daño bilateral a las conexiones corticobulbar puede crear problemas motores que afectan el movimiento de la lengua y la faringe y el habla.

IX, X., Los nervios glosofaríngeo y vago

estos dos nervios se consideran juntos porque salen del tronco encefálico uno al lado del otro, y tienen distribuciones funcionales y anatómicas similares y frecuentemente superpuestas en la periferia. Además, estos nervios se conectan con muchos de los mismos núcleos del tronco cerebral (núcleo motor dorsal del vago, núcleo ambiguus, núcleo solitario, núcleo espinal del trigémino) y a menudo se dañan juntos.

faringe y paladar

la faringe está inervada por los nervios IX y X, con contribuciones motoras y sensoriales de ambos., En general, el nervio vago es motor de los elevadores del paladar y constrictores de la faringe (como ocurre en la deglución y arcadas). El glosofaríngeo contiene más fibras sensoriales, incluso desde la parte posterior de la lengua y la faringe hasta el nivel de la laringe (donde el nervio vago comienza a tomar el control). Todo el paladar, incluyendo el paladar blando, tiene una distribución sensorial de la división maxilar del nervio trigémino.

La contracción de los músculos pareados y fusionados de ambos lados del paladar blando causa vectores de movimiento superolaterales (Fig. 7-1)., El vector suma es un movimiento ascendente de la línea media del paladar para sellar la nasofaringe al tragar y hacer ciertos sonidos (como»guh»). Al examinar la elevación del paladar, mire el punto de unión de la úvula para ver si permanece en la línea media. Además, si hay desviación, inspeccione el paladar para asegurarse de que esto no se deba simplemente a asustar al paladar blando debido a una cirugía de garganta previa. Si el nervio vago de un lado está dañado (por ejemplo, por un tumor en el foramen yugular), el paladar se eleva asimétricamente, siendo jalado hacia arriba hacia el lado fuerte (por ej.,, lejos del lado débil del paladar, Fig. 7-2).

si ambos lados del paladar están débiles, como puede ocurrir en ciertas enfermedades musculares o si el vago está dañado bilateralmente (como por la invasión de un carcinoma retrofaríngeo en la base del cráneo), el paladar no se eleva normalmente durante la fonación y se imparte una calidad hipernasal a la voz (especialmente cuando se hace un sonido «G»). El aire generalmente emana de la nariz cuando el paciente trata de inflar las mejillas y el líquido tiende a regurgitar en la nariz al tragar., En raras ocasiones, se puede observar un hallazgo similar de debilidad bilateral en pacientes con lesiones supranucleares bilaterales (como por daño cortical bilateral o daño bilateral a los tractos corticobulbar). En este caso, el paciente a menudo mostrará signos de afecto» pseudobulbar » (ver capítulo. 5).

reflejo nauseoso

el reflejo nauseoso implica una elevación rápida y breve del paladar blando y una contracción bilateral de los músculos faríngeos evocados al tocar la pared faríngea posterior. Se prueba en los lados izquierdo y derecho y la respuesta refleja debe ser consensuada (i. e., la elevación del paladar blando debe ser simétrica, independientemente del lado tocado). Como con todos los reflejos, el reflejo nauseoso tiene una extremidad sensorial y una motora. El miembro sensorial está mediado predominantemente por CN IX, el miembro motor por CN X. tocar el paladar blando puede conducir a una respuesta refleja similar. Sin embargo, en este caso, la extremidad sensorial del reflejo es el nervio trigémino. En individuos muy sensibles, mucho más del tronco encefálico puede estar involucrado; una simple mordaza puede agrandarse a arcadas y vómitos en algunos.,

la respuesta mordaza varía mucho de individuo a individuo, pero es relativamente constante en cualquier persona. En algunos individuos, este reflejo está bajo un control voluntario tan fuerte que el sondeo causa muy poca o ninguna respuesta. Esto podría dificultar la diferenciación de la supresión normal de la mordaza de la depresión patológica simétrica de la función motora y/o sensorial. Sin embargo, el daño real generalmente se puede determinar pidiéndole al paciente que cuente hasta 10 inmediatamente después de tragar rápidamente 4 oz. de agua., Si hubiera un déficit sensorial y/o motor bilateral, uno anticiparía que el líquido penetraría en la laringe desprotegida, produciendo una «voz húmeda» a menudo con asfixia y tos. La prueba de deglución de agua también es una pantalla útil para detectar qué pacientes con déficit neurológico tienen más probabilidades de tener problemas para comer (la enfermedad neurológica es más probable que afecte la deglución de líquidos finos, como el agua, que afecta la deglución de consistencias de pudín, que son más fáciles).,

en la afectación del nervio glosofaríngeo (sensorial), no habrá respuesta al tocar el lado afectado. Con el daño del nervio vagal, el paladar blando se elevará y tirará hacia el lado intacto, independientemente del lado de la faringe que se toque. Si tanto el CN IX como el X están dañados en un lado (no es raro), la estimulación del lado normal provoca solo una respuesta unilateral, con desviación del paladar blando hacia ese lado; no se ve respuesta consensual. Tocar el lado dañado no produce respuesta en absoluto.,

laringe

el nervio vago es la inervación sensorial y motora de la laringe. Las fibras nerviosas sensoriales y motoras alcanzan la laringe por diferentes cursos, siendo el nervio laríngeo superior sensorial y el nervio laríngeo recurrente motor. Los nervios laríngeos recurrentes toman una ruta larga y tortuosa antes de llegar a la laringe, con el nervio izquierdo pasando todo el camino alrededor del arco aórtico. Las lesiones mediastínicas (por ejemplo, carcinoma de esófago, ganglios linfáticos cancerosos o aneurismas aórticos) se pueden evidenciar primero por ronquera debido a la parálisis de la cuerda vocal izquierda., Lo mismo puede ser cierto en ambos lados para las neoplasias malignas en el cuello, como el cáncer de tiroides, ya que tanto los nervios laríngeos recurrentes izquierdo como derecho pasan posterior a esa glándula para llegar a la laringe.

la pérdida de función de uno o ambos nervios laríngeos recurrentes causa «ronquera». La ronquera persistente e indolora debe alertar al examinador de la posibilidad de debilidad o parálisis unilateral o bilateral de las cuerdas vocales. Esto justifica el examen de la apariencia y función laríngea., Esto puede hacerse por laringoscopia fibroóptica o por laringoscopia indirecta con un simple espejo dental curvado y una fuente de luz (una lámpara de noche que brilla sobre el hombro del médico o una linterna sostenida por un asistente) (Fig. 7-3). El espejo debe calentarse para evitar que se empañe. La lengua se mantiene sobresaltada con una gasa de algodón o se deprime con una hoja de la lengua, y el espejo se coloca boca abajo justo debajo del paladar blando, sin tocar las paredes faríngeas para evitar arcadas., A veces es útil rociar la nasofaringe con una pequeña cantidad de un anestésico tópico débil, como xilocaína al 1%. El espejo permite ver el aspecto superior de la laringe cubierta por la epiglotis. Se le pide al paciente que diga » aah.»La epiglotis luego descubre las cuerdas vocales, que deben estar en una posición relativamente abierta. El paciente luego intenta decir «eee», un sonido agudo, las cuerdas deben aposentar de cerca a menos que estén paralizadas en uno o ambos lados (ver Fig. 7-3). Sin embargo, la laringoscopia (directa o indirecta) no forma parte de un examen rutinario al lado de la cama., Debe hacerse solo cuando los cambios de fonación son persistentes.

compromiso Central vs.periférico

para diferenciar entre compromiso de la porción periférica de un nervio craneal y las porciones del tronco encefálico, es importante considerar si hay compromiso asociado de otros nervios craneales o evidencia de daño a las funciones cerebelosas o los tractos que recorren el tronco encefálico (corticoespinal o las rutas sensoriales lemniscales o espinotalámicas)., Es inusual que las lesiones del tronco encefálico involucren uno o dos nervios craneales aislados, sin afectar también las estructuras contiguas del tracto largo y del sistema cerebeloso. La enfermedad de la neurona motora (una condición degenerativa que involucra las neuronas motoras superiores e inferiores) es una excepción a esta regla, al igual que la poliomielitis (una condición rara hoy en día).

Las vías motoras Supranucleares hacia la musculatura palatina, faríngea y laríngea son bilaterales., Por lo tanto, las lesiones unilaterales, incluso los accidentes cerebrovasculares grandes, rara vez producen ningún problema persistente con la función del nervio craneal inferior (puede haber algún problema transitorio para tragar). La pérdida bilateral aguda o subaguda de las conexiones hemisféricas a los núcleos medulares causa dificultad para tragar, fonación e, inicialmente, un reflejo nauseoso deprimido. Con el tiempo, el reflejo nauseoso puede volverse incontrolablemente hiperactivo (al igual que muchos otros reflejos esqueléticos y autonómicos cuando ya no están bajo control supranuclear).,

gusto

tanto el nervio glosofaríngeo como el vago (CN IX y X) tienen funciones sensoriales somáticas y gustativas que no se examinan rutinariamente. Sin embargo, la función del gusto en el nervio glosofaríngeo (CN IX) se puede examinar si hay sospecha de daño al nervio (la función del gusto del nervio vago no se puede probar). Una solución saturada de sal, una sustancia normalmente mejor saboreada por las papilas gustativas posterior y lateral (dulce es mejor saboreada por las papilas gustativas anterior y media), se utiliza en la prueba con la misma técnica descrita para el nervio facial (CN VII, ver capítulo. 5).,

Somaticsensation

los nervios glosofaríngeo y vago (junto con el nervio facial) suministran pequeñas ramas sensoriales al canal auditivo externo. Esta superposición extensa (que también incluye algunas contribuciones del nervio trigémino y el 2do nervio cervical) impide detectar la pérdida de sensibilidad causada por lesiones de cualquiera de estos nervios. Sin embargo, el dolor en el oído puede ser un síntoma temprano prominente de irritación de cualquiera de estos nervios craneales., Si el nervio vago o glosofaríngeo está involucrado, el dolor a menudo se extiende a la región faríngea, lo que ayuda a diferenciarse del dolor de la irritación del séptimo nervio (que se limitaría a la región del oído y la región mastoidea). Si la debilidad facial está presente, esto sería una pista a la irritación del nervio facial, mientras que la depresión del reflejo nauseoso sugeriría compromiso del nervio vago o glosofaríngeo., La afectación del trigémino se diferencia por el dolor en la cara y los déficits en la sensibilidad en la distribución del trigémino; la afectación de los nervios cervicales superiores se indica por hipoestesia o dolor en el cuero cabelludo y la parte superior posterior del cuello.

reflejo de la Carotidsina (barorreceptor)

el reflejo del barorreceptor está mediado por fibras sensoriales en el nervio glosofaríngeo y fibras motoras en el nervio vago. El reflejo normal detecta un aumento de la presión arterial en el seno carotídeo, lo que desencadena una desaceleración del corazón y una disminución de la presión arterial., Debido a que el receptor funciona como un transductor mecánico, cualquier tipo de distorsión del seno carotídeo puede causar desaceleración del pulso e hipotensión. El masaje firme de la bifurcación carotídea mientras se monitorea el pulso y la presión arterial es la técnica de cabecera para probar el reflejo. Sin embargo, esto es peligroso debido al potencial de ralentización excesiva del corazón y para interrumpir cualquier placa aterosclerótica que podría estar en la región del seno carotídeo (potencialmente produciendo accidente cerebrovascular embólico).

XI., Nervio accesorio espinal

técnicamente, el nervio accesorio (CN XI) tiene dos componentes: (1) una rama central que surge de los núcleos medulares, y (2) una rama accesorio espinal que surge en los primeros cinco a seis segmentos vertebrales cervicales de la porción lateral del cuerno ventral. La rama central se une al vago inmediatamente después de salir del tronco encefálico y está involucrada en la inervación de la musculatura laríngea. Típicamente consideramos este componente con el nervio vago y hemos discutido el examen de la laringe y la faringe (arriba).,

la rama accesorio espinal tiene un curso inusual. Surge de las neuronas motoras en los 6 segmentos cervicales superiores. Estas neuronas envían sus raíces nerviosas para salir de la médula espinal lateralmente (no con la raíz del nervio motor ventral). Las raíces nerviosas que componen el nervio accesorio espinal ascienden el canal vertebral adyacente al lado lateral de la médula espinal y entran en el cráneo pasando hacia arriba a través del foramen magnum. Este nervio luego gira lateralmente para pasar a través del foramen yugular junto con los nervios craneales IX y X., El nervio accesorio espinal proporciona la inervación motora del músculo esternocleidomastoideo (SCM) antes de pasar a través del triángulo posterior del cuello para llegar al músculo trapecio (que también inerva). Los nervios cervicales proporcionan inervación sensorial de estos músculos.

al examinar el músculo SCM, se debe observar el volumen y el contorno del músculo. La atrofia es común en el daño al nervio y las fasciculaciones se pueden ver especialmente si las neuronas motoras están enfermas. El músculo SCM gira la cabeza lejos del lado de la contracción., La prueba implica hacer que el sujeto gire su cabeza contra la mano del examinador, que se presiona contra la barbilla del paciente (Fig. 7-4). La mayor parte del músculo se ve fácilmente y se palpa, y se puede determinar su fuerza. Hacer que el paciente intente llevar su mentón hacia su pecho puede probar el SCM izquierdo y derecho mientras trabajan juntos en esta acción. La parálisis de este músculo producirá debilidad, aunque no la pérdida completa de la capacidad de girar la cabeza lejos de la lesión. Esto se debe a que hay otros músculos que son capaces de compensar parcialmente., Por esta misma razón, la posición de la cabeza en reposo generalmente no se ve afectada por una parálisis SCM aislada. En raras ocasiones, el paciente mantendrá la cabeza ligeramente girada hacia el lado de la lesión. Los dos esternocleidomastoides que se contraen juntos flexionarán la cabeza hacia el pecho. La debilidad Bilateral puede impedir que el paciente levante la cabeza de una almohada y la cabeza puede estar inclinada posteriormente por falta de tono flexor. La debilidad Bilateral sugiere enfermedad muscular o neuromuscular.,

la tortícolis espasmódica es una afección que a menudo afecta el tono del músculo SCM, aunque también puede afectar a varios otros músculos cervicales. En esta condición, hay una actividad excesiva de etiología desconocida en uno (raramente ambos) de los esternocleidomastoides. Esto resulta en una desviación obvia de la posición de la cabeza. La cabeza del sujeto está espasmódicamente alejada del músculo involucrado, lo que generalmente muestra hipertrofia. Una observación bastante sorprendente es que el paciente a menudo puede terminar el espasmo simplemente tocando el lado opuesto de la barbilla o la mejilla., La cabeza vuelve a su posición distónica una vez que se elimina el tacto.

el nervio accesorio espinal inerva los músculos del trapecio, que elevan los hombros y giran la escápula hacia arriba durante la abducción del brazo. La denervación se evidencia por atrofia y a menudo fasciculaciones. El hombro se inclina en el lado del músculo débil y hay un desplazamiento hacia abajo de la escápula posteriormente. Encoger los hombros contra la resistencia es la forma estándar de probar el trapecio superior (Fig. 7-4).,

tanto el músculo SCM como el trapecio están bajo control voluntario, requiriendo algún aporte del sistema corticoespinal. Las proyecciones desde la corteza cerebral hasta las neuronas motoras que inervan el SCM son bilaterales. Por lo tanto, incluso las lesiones unilaterales grandes no producen debilidad del SCM ni déficits en el giro de la cabeza. Sin embargo, en el caso de la inervación corticoespinal de las neuronas motoras del trapecio suele haber un predominio contralateral., Esto contribuye a la debilidad contralateral leve a moderada de la elevación del hombro después de lesiones grandes y unilaterales de los sistemas corticoespinales. Sin embargo, esto rara vez es muy grave.

XII. nervio hipogloso

el nervio hipogloso (CN XII) tiene una función completamente motora, inervando los músculos de la lengua. Se origina en las columnas de neuronas motoras ubicadas cerca de la línea media en el aspecto dorsal de la médula. El nervio sale del lado ventral de la médula como una fila de pequeñas raíces nerviosas adyacentes a la pirámide., Después de un curso corto a través del espacio subaracnoideo, las raicillas se unen como un solo nervio que pasa a través del foramen hipogloso en la base del cráneo. Finalmente llega a la lengua e inerva los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua.

por supuesto, la lengua está bajo control voluntario. En consecuencia, las vías corticobulbar activan las neuronas motoras hipoglosas. Al igual que con la mayoría de los nervios craneales, estas proyecciones corticobulbar son bilaterales, aunque hay un ligero predominio contralateral., Por lo tanto, las lesiones grandes en el sistema corticobulbar, como los accidentes cerebrovasculares grandes, pueden producir una ligera debilidad de la lengua contralateral.

El examen de la lengua primero implica la observación de atrofia y fasciculaciones. En las lesiones supranucleares, la debilidad, frecuentemente leve, no se acompaña de pérdida de masa muscular o fasciculaciones. Lesiones del nervio (p. ej., neurolemmoma hipogloso, tumor nasofaríngeo a lo largo de la base del cráneo, fractura basal del cráneo) o del núcleo en el tronco encefálico (p. ej.,, ictus medular, enfermedad de la neurona motora o poliomielitis bulbar) la lengua muestra debilidad, atrofia y, posiblemente, fasciculaciones en el lado de la afectación (Fig. 7-5). La atrofia y las fasciculaciones en combinación sugieren enfermedad o daño a las neuronas motoras del tronco encefálico, pero también se puede ver con daño a los nervios periféricos. Las fasciculaciones son espasmos musculares multifocales al azar. Se evalúan observando la lengua mientras está en reposo en el suelo de la boca. Se ven mejor a lo largo de la cara lateral de la lengua., La protrusión con frecuencia causa un temblor fino en la lengua normal, que puede oscurecer o imitar fasciculaciones. Simplemente hacer que el paciente sobresalga su lengua en la línea media prueba la fuerza de la lengua. Los vectores normales de protrusión se ilustran en la figura 7-5. Cuando un lado de la lengua es débil, sobresale hacia el lado debilitado (Fig. 7-5). Un sonido lingual repetitivo o complejo (por ejemplo, «la La La La» O «artillería Metodista») a menudo muestra impedimento cuando se ve afectada cualquier parte del aparato vocal (por ejemplo.,, Región de Broca, corteza motora, ganglios basales, cerebelo, tronco encefálico, núcleo o nervio).

el proceso más común que causa mayor compromiso del nervio hipogloso es la enfermedad de la neurona motora (Esclerosis lateral Amiotrófica). Esta es una enfermedad degenerativa que tiene una predilección por la participación temprana y severa de las neuronas motoras hipoglosas. La implicación es casi siempre bilateralmente simétrica., El daño Unilateral del nervio hipogloso puede ser producido por tumores o traumatismos que involucran la base del cráneo, mientras que el accidente cerebrovascular puede dañar las proyecciones corticobulbar y es la causa habitual de disfunción supranuclear unilateral.

Preguntas

Defina los siguientes términos:

disartria, disfonía, disfagia.

7-1. ¿Cuáles son las principales funciones del nervio glosofaríngeo?

7-2. ¿Cuál sería el efecto sobre el movimiento del paladar blando del daño unilateral al nervio vago?

7-3. ¿Cuál sería el efecto del daño unilateral al nervio vago en la función de la laringe?

7-4. Describir el curso del nervio accesorio espinal.

7-5. ¿Qué inerva el nervio accesorio espinal?

7-6. ¿Qué inerva el nervio hipogloso?

7-7. ¿Cuáles serían los hallazgos en el daño unilateral al nervio hipogloso?

7-8. ¿Cuál sería el efecto de un gran golpe en la corteza motora en el movimiento de la lengua?

7-9. ¿Cuál es la vía refleja del reflejo nauseoso?

7-10. ¿Cuál es la vía refleja del reflejo de la tos?

7-11. ¿Cuál es la vía refleja del reflejo barorreceptor?