una mujer de 31 años con dos embarazos y partos previos se presentó en la sala de emergencias con cuadrante inferior derecho leve y dolor abdominal lateral derecho sin masas palpables, sensibilidad por rebote u organomegalia.
no tiene antecedentes médicos relevantes ni antecedentes familiares contributivos. La ecografía Transvaginal y transabdominal reveló una masa Quística de 9,3 × 6,3 × 8,8 cm en la región anexial izquierda, un ovario izquierdo normal y ningún ovario derecho identificable., Se localizó un dispositivo intrauterino en un útero de apariencia normal, desplazado ligeramente hacia la derecha.
El flujo Doppler fue normal. La tomografía computarizada observó una masa de densidad mixta de 8,6 cm que contenía grasa, tejido blando y calcificaciones que ocupaban la región anexial izquierda y la bolsa de vesicouterina (Figura 1). El diagnóstico de un teratoma quístico benigno del ovario derecho se realizó con base en la mezcla de tejidos identificados en la masa quística. La concentración de CA-125 no se evaluó debido a la apariencia característica benigna del tumor en las imágenes.
se realizó cistectomía ovárica Laparoscópica en el ovario derecho con preservación del parénquima ovárico y ruptura de la cápsula quística tras la disección.
se utilizó una bolsa de recuperación para extraer el contenido quístico de la cavidad pélvica. El ovario derecho se torció al entrar en la pelvis, pero recuperó su color cuando se invirtió la torsión (Figura 2).
El Informe patológico reveló un quiste de paredes delgadas lleno de una gran masa de cabello, elementos óseos y material sebáceo amarillo. El fragmento de tejido blando más grande (protuberancia de Rokitansky) mide 6,5 × 3,8 × 3.,2 cm y contenía un fragmento polipoide de epitelio rosado-bronceado con adiposo amarillo subyacente y porciones de tejido blando hemorrágico parcialmente calcificado sugestivo de formación ósea con cartílago.
se identificaron un total de nueve dientes, con un canino, múltiples molares y otros de apariencia no diferenciada (Figura 3). Cartílago, matriz ósea completa con células de médula roja, músculo, tejido glandular sebáceo y epitelio queratinizado y no queratinizado se observaron microscópicamente en la muestra. No hay ovarios o las trompas de parénquima fue identificado.,
discusión
los teratomas ováricos benignos, también conocidos como quistes dermoides o teratomas maduros, son estructuras quísticas que contienen características maduras o inmaduras de las tres capas germinales:
- ectodermo (piel, cabello y, si está presente, uno o dos dientes)
- mesodermo (músculo, grasa)
- Tamaño del quiste mayor de 10 cm
- presencia de componentes papilares o sólidos
- irregularidad
- presencia de ascitis
- flujo Doppler de alto color5
se teoriza que los teratomas quísticos benignos surgen de una sola célula germinal después de su primera división meiótica alrededor de 13 semanas de gestación, dando como resultado una célula madre totipotente con una composición cromosómica de 46,XX cuyo ADN no coincide con su huésped.,1 los teratomas benignos generalmente se presentan a partir de los 25 y 50 años de edad, generalmente son benignos con un riesgo de 1% de transformación maligna, y constituyen el 25% de los tumores de ovario y más del 90% de todos los tumores de células germinativas.
El tamaño puede variar de milímetros a 25 cm de diámetro, y los teratomas generalmente se descubren incidentalmente en un examen pélvico, una ecografía o una tomografía computarizada. Cuando son sintomáticos, los quistes dermoides generalmente se presentan con presión pélvica o torsión ovárica.,4
el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) informa que existe evidencia buena y consistente (Nivel A) para la ecografía transvaginal como la modalidad de imágenes recomendada. Los hallazgos de ultrasonido que deben aumentar la preocupación por la malignidad incluyen:
gran espacio quístico., Sin embargo, solo el 33% de los dermoides presentan esta «imagen típica».»1 en la práctica, la TC y la resonancia magnética de la pelvis se utilizan generalmente para evaluar más a fondo los teratomas quísticos benignos antes de la intervención, revelando estructuras quísticas, grasa, componentes sebáceos, loculaciones y/o dientes en el 29% de los casos.
la identificación de dientes, un tapón dermoide o un nivel de grasa / líquido en imágenes es un diagnóstico de teratoma ovárico quístico benigno.,6 un área nodular sólida en el tumor conocida como protuberancia Rokitansky se encuentra en la pared del quiste y generalmente forma una estructura similar al pezón de la que pueden surgir los dientes. Macroscópicamente, los quistes dermoides tienen una pared lisa y pálida con un líquido sebáceo grueso que contiene una maraña de cabello con áreas firmes de cartílago y dientes. El líquido se vuelve sólido a temperatura ambiente y tiene un olor característico fuerte y maloliente.1
El manejo clínico de las masas anexiales debe funcionar con el objetivo de excluir la malignidad a pesar del hecho de que la mayoría de las masas ováricas son benignas., CA-125 es el marcador más sensible y específico para evaluar la malignidad en mujeres posmenopáusicas; en mujeres premenopáusicas, CA-125 es menos útil, pero los valores extremos pueden ser útiles para determinar la malignidad. ACOG recomienda usar los niveles de CA-125 junto con las características clínicas para determinar el riesgo maligno.5
se debe elegir la escisión quirúrgica de quistes dermoides si las masas son grandes, sintomáticas o crecen en tamaño en la ecografía de intervalo., Si se elige el manejo expectante, se recomienda una ecografía de seguimiento regular, aunque alrededor del 25% de los casos necesitarán intervención quirúrgica debido a la progresión de los síntomas. La cistectomía ovárica tiene un riesgo de disminuir la reserva ovárica, y durante el procedimiento, el médico debe guardar la mayor cantidad posible de parénquima ovárico.5
la peritonitis química representa un riesgo en quistes dermoides que se han roto o perforado en la escisión, y se recomienda un lavado peritoneal minucioso si esto ocurre.1 El seguimiento debe incluir ecografía para vigilar la recidiva, aunque la recidiva ipsilateral es poco frecuente (3.,4%) con incidencia contralateral más frecuente (10%).5
está de acuerdo en la literatura que la presencia de dientes y hueso es «rara», pero aún no se ha cuantificado. Sin embargo, la revisión de la literatura y de los informes de casos revela que la incidencia de más de dos o tres dientes en quistes dermoides es extremadamente rara y de interés tanto clínico como académico. También se ha concluido que el manejo expectante de los quistes dermoides no resulta en un aumento en el número de dientes producidos, sino que está determinado por la predisposición del tejido para la producción.,
cabe destacar que un aumento del número de dientes no se correlaciona con un aumento del potencial maligno del teratoma quístico.3 la presencia de múltiples dientes en un teratoma quístico benigno es clínicamente relevante ya que puede dificultar la recuperación laparoscópica, especialmente con una gran protuberancia de Rokitansky. Se debe usar un lavado peritoneal generoso para evitar la peritonitis química o un mayor riesgo de infección.
en este caso, todas las técnicas mencionadas fueron empleadas para minimizar la exposición de la paciente al contenido del ovario en su pelvis., Se utilizó gran cuidado y extrema precaución para succionar el líquido sebáceo del quiste de un pequeño defecto creado en la cápsula ovárica cuando el ovario fue manipulado fuera de la cavidad pélvica. El resto del contenido se eliminó según fuera necesario y se colocó en una bolsa endocatch para su extracción de la cavidad abdominal.
el riego copioso se realizó durante y después de la eliminación del contenido del quiste.
el paciente se recuperó bien sin problemas postoperatorios.,
Cory Albrechtsen es estudiante del Burrell College Of Osteopathic Medicine en Las Cruces, Nuevo México; la Dra. Darwana Ratleff-Todd y la Dra. Brianna Wellington ejercen en el Memorial Medical Center en las Cruces.
1. Lobo RA, et al: Comprehensive Gynecology (7th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier 2017; 412-415.
2. Hyman RA, et al: Teratoma ovárico en la infancia. Diagnostic Ultrasound and Roentgenographic Correlation 1972; 16( 3): 673-676.
3. da Silva TK, et al: Un conjunto de dientes en la Pelvis. Radiologia Brasileira 2015, 48 (4): 263-264.
4., Park SB, et al: hallazgos imagenológicos de complicaciones y manifestaciones inusuales de Teratomas ováricos. Radiographics 2008; 28: 969-983.
5. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Evaluation and Management of Adnexal Masses (en inglés). Practice Bulletin No. 174, Nov 2016. Obstet Gynecol 2016; 128: e210-e226.
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