Chapitre 7-fonction du nerf crânien inférieur

les nerfs crâniens inférieurs sont impliqués dans la fonction pharyngée et laryngée ainsi que dans les mouvements du cou et de la langue. Les dommages se manifestent généralement par des problèmes d’élocution et de déglutition. Ces nerfs proviennent de la moelle épinière et, dans le cas du nerf accessoire (CN XI), de la moelle épinière. Ces nerfs sont généralement affectés par des conditions endommageant la moelle, mais les dommages bilatéraux aux connexions corticobulbaires peuvent créer des problèmes moteurs qui affectent le mouvement et la parole de la langue et du pharynx.

IX, X., Nerfs Glossopharyngés et Vagus

ces deux nerfs sont considérés ensemble parce qu’ils sortent du tronc cérébral côte à côte, et ont des distributions fonctionnelles et anatomiques similaires et souvent côte à côte et se chevauchant à la périphérie. En outre, ces nerfs se connectent à plusieurs des mêmes noyaux du tronc cérébral (noyau moteur dorsal du vague, noyau ambigu, noyau Solitaire, noyau spinal du trijumeau) et sont souvent endommagés ensemble.

Pharynx et Palais

le pharynx est innervé par les nerfs IX et X, avec des contributions motrices et sensorielles des deux., En général, le nerf vague est moteur pour les ascenseurs du palais et les constricteurs du pharynx (comme cela se produit dans la déglutition et le bâillonnement). Le glossopharynx contient plus de fibres sensorielles, y compris de la partie postérieure de la langue et du pharynx jusqu’au niveau du larynx (où le nerf vague commence à prendre le relais). L’ensemble du palais, y compris le palais mou, a une distribution sensorielle à partir de la division maxillaire du nerf trijumeau.

la Contraction des muscles appariés et fusionnés des deux côtés du palais mou provoque des vecteurs de mouvement superolatéraux (Fig. 7-1)., Le vecteur somme est un mouvement vers le haut, la ligne médiane du palais pour sceller le nasopharynx lors de la déglutition et de faire certains sons (tels que « guh »). Lors de l’examen de l’élévation du palais, regardez le point de fixation de la luette pour voir si elle reste dans la ligne médiane. En outre, s’il y a une déviation, inspectez le palais pour vous assurer que cela n’est pas simplement dû à l’effarouchement du palais mou dû à une chirurgie antérieure de la gorge. Si le nerf vague d’un côté est endommagé (par exemple, par une tumeur au foramen jugulaire), le palais s’élève asymétriquement, étant tiré vers le haut vers le côté fort (c.-à-d.,, loin du côté faible du palais, Fig. 7-2).

Si les deux côtés du palais sont faibles, comme cela peut se produire dans certaines maladies musculaires ou si le vague est endommagé bilatéralement (comme par invasion par un carcinome rétropharyngé à la base du crâne), le palais ne s’élève pas normalement pendant la phonation et une qualité hypernasale est conférée à la voix (particulièrement notée lors de L’Air émane généralement du nez lorsque le patient essaie de gonfler les joues et le liquide a tendance à régurgiter dans le nez en avalant., Rarement, un constat similaire de faiblesse bilatérale peut être observé chez les patients présentant des lésions supranucléaires bilatérales (telles que des lésions corticales bilatérales ou des lésions bilatérales des voies corticobulbaires). Dans ce cas, le patient montrera souvent des signes d’affect « pseudobulbaire » (voir Chapt. 5).

réflexe nauséeux

le réflexe nauséeux implique une élévation rapide et brève du palais mou et une contraction bilatérale des muscles pharyngés évoqués en touchant la paroi postérieure du pharynx. Il est testé sur les côtés gauche et droit et la réponse réflexe doit être consensuelle (c.-à-d.,, l’élévation du palais mou doit être symétrique quel que soit le côté touché). Comme pour tous les réflexes, le réflexe nauséeux a un membre sensoriel et un membre moteur. Le membre sensoriel est principalement médié par CN IX, le membre moteur par CN X. toucher le palais mou peut entraîner une réponse réflexe similaire. Cependant, dans ce cas, le membre sensoriel du réflexe est le nerf trijumeau. Chez les personnes très sensibles, une plus grande partie du tronc cérébral peut être impliquée; un simple bâillon peut s’étendre à des nausées et des vomissements chez certains.,

la réponse au bâillon varie considérablement d’un individu à l’autre, mais est relativement constante chez une personne. Chez certaines personnes, ce réflexe est sous un contrôle volontaire si fort que le sondage provoque très peu ou pas de réponse. Cela pourrait rendre difficile la différenciation de la suppression normale du gag de la dépression pathologique symétrique de la fonction motrice et/ou sensorielle. Cependant, les dommages réels peuvent généralement être déterminés en demandant au patient de compter jusqu’à 10 immédiatement après avoir avalé rapidement 4 oz. de l’eau., S’il y avait un déficit sensoriel et/ou moteur bilatéral, on s’attendrait à ce que le liquide pénètre dans le larynx non protégé, produisant une « voix humide » souvent avec étouffement et toux. Le test de déglutition de l’eau est également un écran utile pour détecter quels patients présentant un déficit neurologique sont susceptibles d’avoir du mal à manger (la maladie neurologique est plus susceptible d’affecter la déglutition de liquides minces, comme l’eau, que d’affecter la déglutition de consistances de pudding, qui sont les plus faciles).,

dans l’atteinte du nerf glossopharyngé (sensoriel), il n’y aura pas de réponse en touchant le côté affecté. Avec des lésions du nerf vagal, le palais mou s’élève et tire vers le côté intact, quel que soit le côté du pharynx touché. Si les deux CN IX et X sont endommagés d’un côté (ce qui n’est pas rare), la stimulation du côté normal ne provoque qu’une réponse unilatérale, avec déviation du palais mou de ce côté; aucune réponse consensuelle n’est observée. Toucher le côté endommagé ne produit Aucune réponse.,

Larynx

le nerf vague est à la fois l’innervation sensorielle et motrice du larynx. Les fibres nerveuses sensorielles et motrices atteignent le larynx par différents parcours, le nerf laryngé supérieur étant sensoriel et le nerf laryngé récurrent étant moteur. Les nerfs laryngés récurrents prennent une longue route circulaire avant d’atteindre le larynx, le nerf gauche passant tout autour de l’arc aortique. Les lésions médiastinales (p. ex., carcinome de l’œsophage, ganglions lymphatiques cancéreux ou anévrismes aortiques) peuvent d’abord être mises en évidence par un enrouement dû à une paralysie de la corde vocale gauche., La même chose peut être vraie de chaque côté pour les tumeurs malignes du cou, telles que le cancer de la thyroïde, car les nerfs laryngés récurrents gauche et droit passent postérieurement à cette glande pour atteindre le larynx.

la perte de fonction d’un ou des deux nerfs laryngés récurrents provoque un « enrouement ». Un enrouement persistant et indolore devrait alerter l’examinateur de la possibilité d’une faiblesse ou d’une paralysie unilatérale ou bilatérale des cordes vocales. Cela justifie l’examen de l’apparence et de la fonction laryngée., Cela peut être fait par laryngoscopie fibéroptique ou par laryngoscopie indirecte avec un simple miroir dentaire incurvé et une source de lumière (une lampe de chevet brillant sur l’épaule du médecin ou une lampe de poche tenue par un assistant) (Fig. 7-3). Le miroir doit être réchauffé pour éviter la buée. La langue est maintenue en saillie avec de la gaze de coton ou est enfoncée avec une lame de langue, et le miroir est ensuite placé face vers le bas juste en dessous du palais mou, ne touchant pas les parois du pharynx pour éviter le bâillonnement., Il est parfois utile de pulvériser le nasopharynx avec une petite quantité d’un anesthésique topique faible, tel que 1% de xylocaïne. Le miroir permet une vue de l’aspect supérieur du larynx couvert par l’épiglotte. Le patient est invité à dire « aah. »L’épiglotte découvre ensuite les cordes vocales, qui devraient être dans une position relativement ouverte. Le patient tente alors de dire « eee », un son aigu, les cordes doivent être étroitement apposées à moins qu’elles ne soient paralysées d’un ou des deux côtés (voir Fig. 7-3). La laryngoscopie (directe ou indirecte) ne fait cependant pas partie d’un examen de chevet de routine., Cela ne devrait être fait que lorsque les changements de phonation sont persistants.

atteinte centrale vs atteinte périphérique

pour différencier l’atteinte de la partie périphérique d’un nerf crânien des parties du tronc cérébral, il est important de déterminer s’il existe une atteinte associée d’autres nerfs crâniens ou des signes de dommages aux fonctions cérébelleuses ou aux voies qui traversent le tronc cérébral (voies sensorielles corticospinales ou lemniscales ou spinothalamiques)., Il est inhabituel que les lésions du tronc cérébral impliquent un ou deux nerfs crâniens isolément, sans affecter également les structures contiguës du long tractus et du système cérébelleux. La maladie des motoneurones (une maladie dégénérative impliquant les motoneurones supérieurs et inférieurs) est une exception à cette règle, tout comme la poliomyélite (une maladie rare aujourd’hui).

Les voies motrices Supranucléaires menant à la musculature Palatine, pharyngée et laryngée sont bilatérales., Par conséquent, les lésions unilatérales, même les grands accidents vasculaires cérébraux, produisent rarement un problème persistant avec la fonction du nerf crânien inférieur (il peut y avoir des problèmes de déglutition transitoires). La perte aiguë ou subaiguë bilatérale des connexions hémisphériques aux noyaux médullaires provoque des difficultés à avaler, à phoner et, initialement, un réflexe nauséeux déprimé. Avec le temps, le réflexe nauséeux peut devenir hyperactif de manière incontrôlable (comme beaucoup d’autres réflexes squelettiques et autonomes lorsqu’ils ne sont plus sous contrôle supranucléaire).,

goût

le nerf glossopharyngé et le nerf vague (CN IX et X) ont tous deux des fonctions gustatives et sensorielles somatiques qui ne sont pas systématiquement examinées. Cependant, la fonction gustative dans le nerf glossopharyngé (CN IX) peut être examinée en cas de suspicion de lésion du nerf (la fonction gustative du nerf vague ne peut pas être testée). Une solution saturée de sel, une substance normalement mieux goûtée par les papilles gustatives postérieures et latérales (le sucré est mieux goûté par les papilles gustatives antérieures et médianes), est utilisée dans le test avec la même technique décrite pour le nerf facial (CN VII, voir Chapt. 5).,

Somaticsensation

les nerfs glossopharyngé et vague (ainsi que le nerf facial) fournissent de minuscules branches sensorielles au conduit auditif externe. Ce chevauchement étendu (qui comprend également certaines contributions du nerf trijumeau et du 2e nerf cervical) empêche de détecter la perte de sensation causée par des lésions de l’un de ces nerfs. Cependant, la douleur dans l’oreille peut être un symptôme précoce important d’irritation de l’un de ces nerfs crâniens., Si le nerf vague ou glossopharyngé est impliqué, la douleur s’étend souvent dans la région pharyngée, aidant à se différencier de la douleur de l’irritation du septième nerf (qui serait confinée à l’oreille et à la région mastoïde). Si une faiblesse faciale est présente, cela serait un indice d’irritation du nerf facial, tandis que la dépression du réflexe nauséeux suggérerait une atteinte du nerf vague ou glossopharyngé., L’atteinte du trijumeau se différencie par une douleur au visage et des déficits de sensation dans la distribution du trijumeau; l’atteinte des nerfs cervicaux supérieurs est indiquée par une hypoesthésie ou une douleur dans le cuir chevelu et le haut du dos du cou.

réflexe Carotidsinus (barorécepteur)

le réflexe barorécepteur est médié par des fibres sensorielles dans le nerf glossopharyngé et des fibres motrices dans le nerf vague. Le réflexe normal détecte une augmentation de la pression artérielle dans le sinus carotidien, déclenchant un ralentissement du cœur et une baisse de la pression artérielle., Parce que le récepteur fonctionne comme un transducteur mécanique, tout type de distorsion du sinus carotidien peut provoquer un ralentissement du pouls et une hypotension. Le massage ferme de la bifurcation carotidienne tout en surveillant le pouls et la pression artérielle est la technique de chevet pour tester le réflexe. Cependant, cela est dangereux en raison du potentiel de ralentissement excessif du cœur et de perturbation de toute plaque athérosclérotique qui pourrait se trouver dans la région du sinus carotidien (potentiellement produisant un accident vasculaire cérébral embolique).

XI., Nerf accessoire rachidien

techniquement, le nerf accessoire (CN XI) a deux composants: (1) une branche centrale provenant des noyaux médullaires, et (2) une branche accessoire rachidien provenant des cinq à six premiers segments rachidiens cervicaux de la partie latérale de la corne ventrale. La branche centrale rejoint le vague immédiatement après avoir quitté le tronc cérébral et est impliquée dans l’innervation de la musculature laryngée. Nous considérons généralement ce composant avec le nerf vague et avons discuté de l’examen du larynx et du pharynx (ci-dessus).,

la branche accessoire de la colonne vertébrale a un cours inhabituel. Il provient des motoneurones dans les 6 segments cervicaux supérieurs. Ces neurones envoient leurs racines nerveuses pour sortir de la moelle épinière latéralement (pas avec la racine nerveuse motrice ventrale). Les racines nerveuses qui composent le nerf accessoire rachidien montent le canal vertébral adjacent au côté latéral de la moelle épinière et pénètrent dans le crâne en passant vers le haut à travers le foramen magnum. Ce nerf tourne ensuite latéralement pour passer à travers le foramen jugulaire avec les nerfs crâniens IX et X., Le nerf accessoire spinal assure l’innervation motrice du muscle sterno-cléidomastoïde (SCM) avant de passer par le triangle postérieur du cou pour atteindre le muscle trapèze (qu’il innerve également). Les nerfs cervicaux assurent l’innervation sensorielle de ces muscles.

lors de l’examen du muscle SCM, la masse et le contour du muscle doivent être observés. L’atrophie est fréquente dans les lésions nerveuses et les fasciculations peuvent être observées, surtout si les motoneurones sont malades. Le muscle SCM fait pivoter la tête du côté de la contraction., Le test implique que le sujet tourne la tête contre la main de l’examinateur, qui est pressée contre le menton du patient (Fig. 7-4). La majeure partie du muscle est alors facilement visible et palpée, et sa force peut être déterminée. Le fait que le patient tente d’amener son menton vers sa poitrine peut tester le SCM gauche et droit pendant qu’ils travaillent ensemble dans cette action. La paralysie de ce muscle produira une faiblesse, mais pas une perte complète de la capacité de faire pivoter la tête loin de la lésion. C’est parce qu’il y a d’autres muscles qui sont capables de compenser partiellement., Pour cette même raison, la position de la tête au repos n’est généralement pas affectée par une paralysie SCM isolée. Rarement, le patient tiendra la tête légèrement tournée vers le côté de la lésion. Les deux sternocleidomastoïdes se contractant ensemble fléchiront la tête vers la poitrine. Une faiblesse bilatérale peut empêcher le patient de lever la tête d’un oreiller et la tête peut être inclinée vers l’arrière par manque de tonus fléchisseur. La faiblesse bilatérale suggère une maladie musculaire ou neuromusculaire.,

le torticolis spasmodique est une affection qui affecte souvent le tonus du muscle SCM, bien qu’elle puisse également affecter plusieurs autres muscles cervicaux. Dans cette condition, il y a une activité excessive d’étiologie inconnue dans l’un (rarement les deux) des sternocleidomastoïdes. Il en résulte une déviation évidente de la position de la tête. La tête du sujet est spasmodiquement détournée du muscle impliqué, ce qui montre généralement une hypertrophie. Une observation plutôt frappante est que le patient peut souvent mettre fin au spasme en touchant simplement le côté opposé du menton ou de la joue., La tête dérive de nouveau dans sa position dystonique une fois que le toucher est retiré.

le nerf accessoire de la colonne vertébrale innerve les muscles trapèzes, qui élèvent les épaules et font pivoter l’omoplate vers le haut lors de l’abduction du bras. La dénervation est mise en évidence par une atrophie et souvent des fasciculations. L’épaule tombe du côté du muscle faible et il y a un déplacement vers le bas de l’omoplate vers l’arrière. Hausser les épaules contre la résistance est la manière standard de tester le trapèze supérieur (Fig. 7-4).,

le SCM et les muscles trapèzes sont sous contrôle volontaire, ce qui nécessite un certain apport du système corticospinal. Les projections du cortex cérébral vers les motoneurones innervant le SCM sont bilatérales. Par conséquent, même de grandes lésions unilatérales ne produisent pas de faiblesse du SCM ni de déficit de rotation de la tête. Cependant, dans le cas de l’innervation corticospinale des motoneurones trapézoïdaux, il y a généralement une prédominance controlatérale., Cela contribue à une faiblesse controlatérale légère à modérée de l’élévation de l’épaule à la suite de lésions unilatérales importantes du système corticospinal. C’est rarement très grave, cependant.

XII. nerf hypoglosse

le nerf hypoglosse (CN XII) a une fonction entièrement motrice, innervant les muscles de la langue. Il provient des colonnes de motoneurones situées près de la ligne médiane dans l’aspect dorsal de la moelle. Le nerf sort du côté ventral de la moelle sous la forme d’une rangée de petites radicelles nerveuses adjacentes à la pyramide., Après un court parcours à travers l’espace sous-arachnoïdien, les radicelles se réunissent en un seul nerf qui traverse le foramen hypoglosse à la base du crâne. En fin de compte, il atteint la langue et innerve les muscles intrinsèques et extrinsèques de la langue.

bien sûr, la langue est sous contrôle volontaire. En conséquence, les voies corticobulbaires activent les motoneurones hypoglossaux. Comme pour la plupart des nerfs crâniens, ces projections corticobulbaires sont bilatérales, bien qu’il y ait une légère prédominance controlatérale., Par conséquent, de grandes lésions du système corticobulbaire, telles que de grands coups, peuvent produire une légère faiblesse de la langue controlatérale.

L’examen de la langue implique d’abord l’observation de l’atrophie et des fasciculations. Avec les lésions supranucléaires, la faiblesse, souvent légère, ne s’accompagne pas d’une perte de masse musculaire ou de fasciculations. Lésions du nerf (par exemple, neurolémmome hypoglossal, tumeur nasopharyngée le long de la base du crâne, fracture basale du crâne) ou du noyau dans le tronc cérébral (par exemple,, accident vasculaire cérébral médullaire, maladie du motoneurone ou poliomyélite bulbaire) la langue présente une faiblesse, une atrophie et, éventuellement, des fasciculations du côté de l’atteinte (Fig. 7-5). L’atrophie et les fasciculations combinées suggèrent une maladie ou des dommages aux motoneurones du tronc cérébral, mais peuvent également être observés avec des lésions nerveuses périphériques. Les Fasciculations sont des contractions musculaires fines, aléatoires et multifocales. Ils sont évalués en observant la langue pendant qu’elle est au repos dans le plancher de la bouche. Ils sont mieux vus le long de l’aspect latéral de la langue., La Protrusion provoque fréquemment un tremblement fin dans la langue normale, ce qui peut masquer ou imiter les fasciculations. Le simple fait que le patient fasse saillie sa langue dans la ligne médiane teste la force de la langue. Les vecteurs normaux de protrusion sont illustrés à la Figure 7-5. Lorsqu’un côté de la langue est faible, il fait saillie vers le côté affaibli (Fig. 7-5). Un son lingual répétitif ou complexe (p. ex., « la La La la » ou « Artillerie méthodiste ») présente souvent un obstacle lorsqu’une partie de l’appareil vocal est affectée (p. ex.,, Région de Broca, cortex moteur, noyaux gris centraux, cervelet, tronc cérébral, noyau ou Nerf).

le processus le plus courant provoquant une atteinte majeure du nerf hypoglossal est la maladie des motoneurones (sclérose latérale amyotrophique). Il s’agit d’une maladie dégénérative qui a une prédilection pour une atteinte précoce et sévère des motoneurones hypoglossaux. L’implication est presque toujours bilatéralement symétrique., Les lésions unilatérales du nerf hypoglossal peuvent être produites par des tumeurs ou un traumatisme impliquant la base du crâne, tandis que les accidents vasculaires cérébraux peuvent endommager les projections corticobulbaires et sont la cause habituelle d’un dysfonctionnement supranucléaire unilatéral.

Questions

Définir les termes suivants:

dysarthrie, dysphonie, dysphagie.

7-1. Quelles sont les principales fonctions du nerf glossopharyngé?

7-2. Quel serait l’effet sur le mouvement du palais mou des dommages unilatéraux au nerf vague?

7-3. Quel serait l’effet des dommages unilatéraux au nerf vague sur la fonction du larynx?

7-4. Décrivez le cours du nerf accessoire de la colonne vertébrale.

7-5. Qu’est-ce que le nerf accessoire de la colonne vertébrale innerve?

7-6. Qu’est-ce que le nerf hypoglosse innerve?

7-7. Quels seraient les résultats dans les dommages unilatéraux au nerf hypoglossal?

7-8. Quel serait l’effet d’un grand coup dans le cortex moteur sur le mouvement de la langue?

7-9. Quelle est la voie réflexe du réflexe nauséeux?

7-10. Quelle est la voie réflexe du réflexe de la toux?

7-11. Quelle est la voie réflexe du réflexe barorécepteur?