Une femme de 31 ans ayant eu deux grossesses et accouchements antérieurs s’est présentée aux urgences avec une légère douleur abdominale latérale droite et du quadrant inférieur droit sans masse palpable, sensibilité au rebond ou organomégalie.
elle n’a pas d’antécédents médicaux pertinents ou d’antécédents familiaux contributifs. L’échographie transvaginale et transabdominale a révélé une masse kystique de 9,3 × 6,3 × 8,8 cm dans la région annexielle gauche, un ovaire gauche normal et aucun ovaire droit identifiable., Un dispositif intra-utérin était situé dans un utérus d’apparence normale, légèrement déplacé vers la droite.
Le débit doppler était normal. La tomodensitométrie a noté une masse de densité mixte de 8,6 cm contenant de la graisse, des tissus mous et des calcifications occupant la région annexielle gauche et la poche vésicoutérine (Figure 1). Le diagnostic d’un tératome kystique bénin de l’ovaire droit a été posé sur la base du mélange identifié de tissus dans la masse kystique. Le niveau de CA-125 n’a pas été évalué en raison de l’aspect caractéristique bénin de la tumeur à l’imagerie.
Une cystectomie ovarienne laparoscopique a été réalisée sur l’ovaire droit avec une épargne du parenchyme ovarien et une rupture de la capsule kystique lors de la dissection.
Un sac de récupération a été utilisé pour retirer le contenu kystique de la cavité pelvienne. L’ovaire droit a été tordu lors de l’entrée dans le bassin, mais a retrouvé sa couleur lorsque la torsion a été inversée (Figure 2).
Le rapport de pathologie a révélé un kyste à paroi mince rempli d’une grande masse de poils, d’éléments osseux et de matière sébacée jaune. Le plus grand fragment de tissu mou (protubérance de Rokitansky) mesurait 6,5 × 3,8 × 3.,2 cm et contenait un fragment polypoïde d’épithélium rose-beige avec adipeux jaune sous-jacent et des parties de tissu mou hémorragique partiellement calcifié suggérant la formation osseuse avec du cartilage.
Un total de neuf dents ont été identifiées, avec une canine, plusieurs molaires et d’autres avec un aspect non distinct (figure 3). Le cartilage, la matrice osseuse avec des cellules de moelle rouge, le muscle, le tissu glandulaire sébacé et l’épithélium kératinisé et non kératinisé ont été observés au microscope dans l’échantillon. Aucun parenchyme ovarien ou de fallope n’a été identifié.,
Discussion
Les tératomes ovariens bénins, également appelés kystes dermoïdes ou tératomes matures, sont des structures kystiques qui contiennent des caractéristiques matures ou immatures des trois couches germinales:
- ectoderme (peau, cheveux et, le cas échéant, une ou deux dents)
- mésoderme (muscle, graisse)
- endoderme (mucineux ou endothélium)
Il est théorisé que les tératomes kystiques bénins proviennent d’une seule cellule germinale après sa première division méiotique vers 13 semaines de gestation, ce qui donne une cellule souche totipotente avec une composition chromosomique de 46,XX dont l’ADN ne correspond pas à son hôte.,1 Les tératomes bénins généralement présents à partir de 25 et 50 ans, sont généralement bénins avec un risque de transformation maligne de 1%, et représentent 25% des tumeurs ovariennes et plus de 90% de toutes les tumeurs à cellules germinales.
La taille peut varier de millimètres à 25 cm de diamètre, et les tératomes sont généralement découverts accidentellement lors d’un examen pelvien, d’une échographie ou D’un scanner. Lorsqu’ils sont symptomatiques, les kystes dermoïdes se présentent généralement avec une pression pelvienne ou une torsion ovarienne.,4
L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) rapporte qu’il existe des preuves bonnes et cohérentes (niveau A) pour l’échographie transvaginale comme modalité d’imagerie recommandée. Les résultats des ultrasons qui devraient soulever des préoccupations pour la malignité comprennent:
- Taille du kyste supérieure à 10 cm
- Présence de composants papillaires ou solides
- Irrégularité
- Présence d’ascite
- Débit Doppler de couleur élevée5
Les ultrasons révèlent généralement une zone échogène dense dans un grand espace kystique., Cependant, seulement 33% des dermoïdes présentent cette « image typique. »1 dans la pratique, la tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique du bassin sont généralement utilisées pour évaluer davantage les tératomes kystiques bénins avant l’intervention, révélant des structures kystiques, des graisses, des composants sébacés, des loculations et/ou des dents dans 29% des cas.
L’Identification des dents, d’un bouchon dermoïde ou d’un niveau de graisse / liquide sur l’imagerie est le diagnostic du tératome ovarien kystique Bénin.,6 Une zone nodulaire solide dans la tumeur connue sous le nom de protubérance Rokitansky est située dans la paroi du kyste et forme généralement une structure en forme de mamelon à partir de laquelle des dents peuvent apparaître. Macroscopiquement, les kystes dermoïdes ont une paroi lisse et pâle avec un liquide sébacé épais contenant un enchevêtrement de cheveux avec des zones fermes de cartilage et de dents. Le fluide devient solide à température ambiante et a une odeur nauséabonde caractéristique.1
La prise en charge clinique des masses annexielles devrait fonctionner dans le but d’exclure la malignité malgré le fait que la plupart des masses ovariennes sont bénignes., CA-125 est le marqueur le plus sensible et le plus spécifique pour évaluer la malignité chez les femmes ménopausées; chez les femmes préménopausées, CA-125 est moins utile, mais des valeurs extrêmes peuvent être utiles pour déterminer la malignité. ACOG recommande d’utiliser des niveaux de CA-125 ainsi que des caractéristiques cliniques pour déterminer le risque malin.5
L’excision chirurgicale des kystes dermoïdes doit être choisie si les masses sont grandes, symptomatiques ou croissantes lors de l’échographie à intervalle., Si la prise en charge des femmes enceintes est choisie, une échographie de suivi régulière est recommandée-bien qu’environ 25% des cas nécessitent une intervention chirurgicale en raison de la progression des symptômes. La cystectomie ovarienne a un risque de diminution de la réserve ovarienne, et pendant la procédure, le médecin doit économiser autant de parenchyme ovarien que possible.5
La péritonite chimique présente un risque dans les kystes dermoïdes qui se sont rompus ou perforés lors de l’excision, et un lavage péritonéal approfondi est conseillé si cela se produit.1 Le suivi devrait inclure une échographie pour surveiller la récurrence, bien que la récurrence ipsilatérale soit rare (3.,4%) avec une occurrence controlatérale plus fréquente (10%).5
Il est admis dans la littérature que la présence de dents et d’os est « rare », mais doit encore être quantifiés. Cependant, la littérature et l’examen des rapports de cas révèlent que l’incidence de plus de deux ou trois dents dans les kystes dermoïdes est extrêmement rare et d’intérêt à la fois cliniquement et académiquement. Il a également été conclu que la prise en charge attendue des kystes dermoïdes n’entraîne pas une augmentation du nombre de dents produites, mais est plutôt déterminée par la pré-disposition du tissu pour la production.,
à noter, une augmentation du nombre de dents n’est pas corrélée avec une augmentation du potentiel malin de le tératome kystique.3 la présence de plusieurs dents dans un tératome kystique Bénin est cliniquement pertinente car elle peut rendre la récupération laparoscopique difficile, en particulier avec une grande protubérance Rokitansky. Un lavage péritonéal généreux doit être utilisé pour éviter une péritonite chimique ou un risque accru d’infection.
Dans ce cas, toutes ces techniques ont été utilisées pour réduire l’exposition du patient au contenu de l’ovaire dans son bassin., Un grand soin et une extrême prudence ont été utilisés pour aspirer le liquide sébacé du kyste à partir d’un petit défaut créé dans la capsule ovarienne lorsque l’ovaire a été manipulé hors de la cavité pelvienne. Le reste du contenu a été retiré au besoin et placé dans un sac endocatch pour être retiré de la cavité abdominopelvique.
Une irrigation abondante a été effectuée pendant et après l’élimination du contenu du kyste.
Le patient a bien récupéré sans aucun problème postopératoire.,
Cory Albrechtsen est étudiant au Burrell College of Osteopathic Medicine à Las Cruces, Nouveau-Mexique; Darwana Ratleff-Todd MD, et Brianna Wellington MD, pratiquent au Memorial Medical Center à Las Cruces.
1. Lobo RA, et al: Gynécologie complète (7e éd.). Philadelphie, Pennsylvanie: Elsevier 2017; 412-415.
2. Hyman RA, et al: Tératome ovarien dans l’enfance. L’Échographie diagnostique et radiographiques qui Corrélation 1972; 16(3): 673-676.
3. da Silva TK, et al: Un ensemble de dents dans le bassin. Radiologia Brasileira 2015, 48 (4): 263-264.
4., Park SB, et al: Résultats d’imagerie des Complications et des Manifestations inhabituelles des tératomes ovariens. Radiographics 2008; 28:969-983.
5. L’American College of Obstetricians and Gynecologists( ACOG): Évaluation et gestion des Masses annexielles. Bulletin de pratique No. 174, Nov.2016. Obstet Gynecol 2016; 128: e210-e226.
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