Gesamt Schulter Arthroplastik

Definition/Beschreibung

Der Schulter-Komplex, bestehend aus Schlüsselbein, Schulterblatt und geopfert hat, die Stabilität für die Mobilität,die macht es anfällig und anfällig für Verletzungen, Dysfunktion und Instabilität. Die häufigste Indikation für eine Endoprothetik sind Schmerzen, die nicht gut auf eine konservative Behandlung oder eine schwere Fraktur reagiert haben., Abhängig vom Mechanismus der Funktionsstörung oder Verletzung kann eine Schulterendoprothetik entweder ein teilweiser oder ein vollständiger Ersatz sein.

Epidemiologie / Ätiologie

Die erste Aufzeichnung der Schulterendoprothetik wurde 1894 vom französischen Chirurgen Jean Pean durchgeführt. Das ursprüngliche Implantat bestand aus einem Platin – und Kautschukimplantat für das Glenohumeralgelenk. Charles Neer wird die Weiterentwicklung der modernen Totalschulterendoprothetik (TSA) zugeschrieben, die ab den 1950er Jahren modernere Prothesen für chirurgische Eingriffe entwickelt.,

Es werden jährlich etwa 23.000 Schulterersatzoperationen durchgeführt, verglichen mit 400.000 Knieersatzoperationen und 343.000 Hüftersatzoperationen. Dies ist weitgehend auf die relative Komplexität der Anatomie und Biomechanik des Schultergelenks zurückzuführen. Aufgrund der Komplexität der Region gibt es mehrere Variationen bei Prothesen und chirurgischen Eingriffen, die in Abhängigkeit von den betroffenen Geweben durchgeführt werden. Seit Neers erstem Entwurf im Jahr 1951 wurden mehr als 70 verschiedene Schultersysteme für die Schulterrekonstruktionsendoprothetik entwickelt., Die frühesten Schulterersatzverfahren beschränkten sich auf die Behandlung proximaler Humerusfrakturen, aber aktuelle Implikationen für die Schulterendoprothetik umfassen: primäre Arthrose, posttraumatische Arthritis, entzündliche Arthritis, Osteonekrose des Humeruskopfes und des Halses, Pseudoparese, die durch Rotatorenmanschettenmangel verursacht wird, und frühere fehlgeschlagene Schulterendoprothetik. Das Verständnis der verschiedenen prothetischen Optionen und Indikationen für jede Beeinträchtigung ist für alle Praktizierenden im Gesundheitskontinuum wichtig., Algorithmen wurden entwickelt, um sicherzustellen, dass jeder Patient mit dem richtigen Verfahren abgestimmt und mit der richtigen prothetischen Option ausgestattet ist. Nachfolgend finden Sie Beispiele von Wiater und Fabing, die die Methode zur Auswahl des richtigen Verfahrens detailliert beschreiben.

Medical Management

Es gibt 3 hauptkategorien von schulter rekonstruktion chirurgie: Hemiarthroplasty, insgesamt schulter endoprothetik (TSA), und reverse insgesamt schulter endoprothetik (rTSA).,

Hemiarthroplasty

Hemiarthroplasty beinhaltet die humerale Gelenkfläche mit einem Stamm Humerus Komponente gekoppelt mit einer prothetischen Humerus Kopf Komponente ersetzt wird. Eine Hemiarthroplastik ist indiziert, wenn entweder der Humerus allein involviert ist oder das Glenoid nicht zur Unterstützung einer Prothese geeignet ist. Indikationen sind: arthritische Zustände, die sowohl den Humeruskopf als auch die Osteonekrose ohne Beteiligung von Glenoiden betreffen, Die häufigste Indikation für dieses Verfahren sind jedoch schwere Frakturen des proximalen Humerus., Eine optionale Technik ist eine Resurfacing-Hemiarthroplastik, bei der keine in den langen Schaft des Humerus eingesetzte Stammkomponente erforderlich ist, sondern der Humeruskopf einfach mit einer prothetischen Komponente wiederbelebt wird. Dieses Verfahren hat sich bei der Behandlung von arthritischen Zuständen der Schulter als wirksam erwiesen und ist günstig für junge, athletische Patienten mit der Sorge, prothetische Komponenten zu lösen.,

Totale Schulterendoprothetik

Die totale Schulterendoprothetik (TSA) ist ein Verfahren, mit dem das erkrankte oder beschädigte Kugel-und Sockelgelenk der Schulter durch eine Prothese aus Polyethylen und Metallkomponenten ersetzt wird. In TSA sind die aktuellen Komponenten des Glenoids entweder eine verklebte oder gekielte hochmolekulare Polyethylen-zementierte Komponente. Diese werden fixiert, indem knöchernes Einwachsen durch die faserigen Enden des Bauteils ermöglicht wird. Bei einigen Schultern mit minderwertiger Knochenqualität wird eine Metallunterlage verwendet, um die Haltbarkeit und Fixierung der Polyethylenkomponente zu erhöhen., Es gibt immer noch Kontroversen über die Belastungseffekte, die Metallträger möglicherweise auf das Gelenk haben können.

Die humerale Komponente besteht aus dem künstlichen Metall-Humeralkopf, der an einem metaphysischen Stamm befestigt ist, der entweder vollständig zementiert, proximal zementiert oder in den humeralen Schaft gepresst ist. Harris et al. Fand keinen Unterschied beim Vergleich der Mikromotion zwischen vollständig und proximal zementierten Techniken.,

Indikationen für TSA sind: Arthrose, entzündliche Arthritis, Osteonekrose mit dem Glenoid und posttraumatische degenerative Gelenkerkrankung. Der Patient muss auch einen intakten Rotatorenmanschettenkomplex haben, sonst wären andere prothetische Techniken involviert. Eine prospektive Studie von Barrett et al. es wurde festgestellt, dass 47 oder 50 mit TSA behandelte Patienten im Vergleich zu vorchirurgischen Messungen eine signifikante Verringerung der Schmerzen und eine Erhöhung der Bewegungsreichweite aufwiesen. Eine 2004 Studie von Collins et al., im Vergleich zur konventionellen TSA mit Hemiarthroplasty und obwohl beide Gruppen signifikante Abnahme der Schmerzen durch Vorbehandlungsmessungen zeigten, zeigte die TSA-Gruppe mehr Erhöhungen der ROM.

Es gibt verschiedene Varianten des TSA-Verfahrens. Resurfacing Die totale Schulterendoprothetik beinhaltet das Ersetzen der verschlechterten Knochenoberfläche des Humeruskopfes und erfordert keine Stammkomponente, die in die lange Achse des Humerus eingeführt wird. Da es keine stammhumerale Komponente gibt, wird diese Technik zu einer beliebten Option., Levy und Copeland verglichen zementlose Resurfacing-TSA mit Standard-Stammprothesen und fanden vergleichbare Ergebnisse. Eine Alternative für die aktive Person ist die TSA mit Biologic Glenoid Resurfacing. Dieses Verfahren beinhaltet eine humerale TSA-Komponente in Verbindung mit einer Glenoid-Resurfacing unter Verwendung einer Form von biologischem Gewebe (Fascia lata, vordere Schulterkapsel, Achillessehne, Menisken) und Studien haben vergleichbare Ergebnisse zu herkömmlichen TSA gezeigt.,

Vergleich der veröffentlichten Studien zeigen einige Meinungsverschiedenheiten, ob TSA eine bessere Behandlung hemiarthroplasty für Patienten mit primärer Arthrose ist. Eine Metaanalyse von Radnay et al. bei insgesamt 1.952 Patienten wurde eine signifikant größere Schmerzlinderung, eine Vorwärtserhöhung, eine Zunahme der Vorwärtserhöhung, eine Zunahme der Außenrotation und die Patientenzufriedenheit mit TSA im Vergleich zur Hemiarthroplastik festgestellt.,

Reverse Total Shoulder Endoproplasty (rTSA)

Eine Reverse Total Shoulder Endoproplasty (rTSA) bezieht sich auf ein ähnliches Verfahren, bei dem der Prothesenball und die Buchse, aus denen das Gelenk besteht, umgekehrt werden, um bestimmte komplexe Schulterprobleme zu behandeln. rTSA beinhaltet eine stamm-humerale Komponente, die einen Polyethylen-Humerosocket enthält, der den Humeralkopf ersetzt, und eine hochglanzpolierte Metallkugel, die als Glenosphäre bekannt ist, die den Sockel ersetzt, oder Glenoid. Man kann sich das als die „Ball and Socket“ – Komponenten vorstellen, die geschaltet werden., Dies ermöglicht eine bessere Fixierung der Prothesenteile und eine erhöhte Stabilität des Gelenks. Ein rTSA ist derzeit für Patienten indiziert, die an Arthrose oder zusammengesetzten Humerusfrakturen leiden, in Verbindung mit einem Mangel des Rotatorenmanschettenkomplexes. Matsen et al. gibt auch an, dass ein rTSA für Patienten in Betracht gezogen werden sollte, deren Schulterprobleme nicht mit einem herkömmlichen TSA behandelt werden können. Mehrere Funktionen machen das rTSA für bestimmte Patientenpopulationen kompatibler., Die tiefe Konkavität der humeralen Gelenkkomponente sowie die Einfachheit der Glenoid-Komponente ermöglichen eine bessere Fixierung der Prothese und weniger Probleme mit der Komponentenlockerung. Die Kompensation der Funktionsstörung der Rotatorenmanschette erfolgt mit dem rTSA, der typischerweise in herkömmlicher TSA nicht verwaltet wird. Es wurden mehrere Langzeitstudien zu dem Verfahren mit positiven Ergebnissen durchgeführt. Frühe Studien fanden sowohl hohe Komplikations-als auch Revisionsraten von 50% bzw. fand eine Komplikationsrate von nur 19%., Die Autoren dieser Studie schlagen auch vor, dass rTSA für eine größere Population von Patienten verwendet werden kann, die einen Schulterersatz erhalten, nicht nur für Patienten mit Rotatorenmanschettenarthropathie. Frühe Beweise deuten darauf hin, dass RTSA eine praktikable Option für bestimmte Patientenpopulationen ist, wobei mehr Forschung im Vergleich zu TSA und Hemiarthroplasty erforderlich ist.

Komplikationen

• Komponentenlockerung – Symptomatische Lockerung der Glenoid-und Humeruskomponente stellen ein Drittel der Komplikationen durch TSA dar.,
• Glenoid Lockerung-Die meisten Lockerung wird angenommen, dass ein Ergebnis der aseptischen Lockerung des Zements, während neue Innovationen von Implantaten wie Press-fit, Plasma gesprüht und Gewebe-Einwachsen Implantate sind vielversprechende Alternativen, die sich als stabiler als herkömmliche zementierte Implantate erweisen könnte.
• Humerale Lockerung-Obwohl die Glenoid-Lockerung die Mehrheit der Lockerungskomplikationen ausmacht, wurden bei der humeralen Komponente strahlenleuchtende Linien von 2 mm oder mehr beobachtet, und die meisten Fälle betreffen nicht zementierte Implantate.,
• Glenohumerale Instabilität-zweithäufigste Ursache für Komplikationen bei TSA
• Anteriore Instabilität – Oft verbunden mit Fehlbildung der humeralen Komponente, Dysfunktion des vorderen Deltoids oder Störung der vernähten Subscapularis-Sehne. Am häufigsten ist dies das Ergebnis einer schlechten Operationstechnik, einer schlechten Gewebequalität, einer ungeeigneten Physiotherapie oder der Verwendung übergroßer Komponenten.,
• Superior Instabilität – Progressive superior migration kann werden verursacht durch fehlerhafte Reparatur der Rotatorenmanschette, oder einen kompletten Riss der Einführung der Rotatorenmanschette, aber in einer Studie von 29 TSA hatte proximalen Schulter migration, nur sieben hatte es zu einem Riss der Rotatorenmanschette. Dies deutet darauf hin, dass die Ursache eher ein Muskelungleichgewicht mit einem starken Deltoid und einer schwachen, schlecht rehabilitierten Rotatorenmanschette ist. Dieser Befund hilft, die Bedeutung der Stärkung der Rotatorenmanschette bei einem Post-TSA-Patienten zu betonen.,
• Posteriore Instabilität-Eine übermäßige Retroversion der Glenoidkomponente oder der humeralen Komponente kann zu Instabilität in posteriorer Richtung führen. Der asymmetrische Verschleiß des hinteren Glenoids weist auf eine lange OA hin und kann zu einer übermäßigen Retroversion der Glenoidkomponente führen.
• minderwertige Instabilität-Häufig im Zusammenhang mit TSA bei proximalen Humerusfrakturen kann eine minderwertige Instabilität auch bei Patienten beobachtet werden, die eine TSA zur Behandlung einer prothetischen Revision, einer chronischen Fraktur, einer früheren Osteosynthese oder einer unkomplizierten RA oder OA hatten., Die Wiederherstellung der Humeruslänge und die richtige Spannung des Deltoids werden die Instabilität verbessern.
• Rotatorenmanschettenrisse-dritthäufigste Komplikation von TSA. Sowohl operative als auch nichtoperative Behandlungen wurden angewendet, obwohl der Nutzen der operativen Behandlung unklar ist.
• Frakturen-Periprothetische, intraoperative und postoperative Frakturen können die postoperative Rehabilitation verzögern.,
• Infektion-Eine seltene, aber potenziell verheerende Komplikation, die meisten Fälle sind mit Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, RA, systemischem Lupus erythematodes und früheren Operationen an der Schulter verbunden.
• Neurale Verletzung-Neuropraxien sind am häufigsten und können mit nicht operativer Behandlung behandelt werden, was oft zu guten Ergebnissen führt.
• Prothetische Komplikationen-Gelegentlich können Komplikationen des Implantats wie Dissoziation des Polyethylen-Glenoideinsatzes vom Metallträger oder Bruch des Kieleinsatzes auftreten.,
• Deltoidfunktionsstörung-Frühere Verfahren entfernten das Deltoid von seinem Ursprung. Der heute gebräuchlichere deltopektorale Ansatz stört die Anheftung des Deltoids nicht, was zu weniger Atrophie-und Denervierungskomplikationen führt.

Postoperative Präsentation / Vorsichtsmaßnahmen

Konventionelle totale Schulterendoprothetik

Patienten befinden sich tagsüber für die erste Woche und nachts für den ersten Monat nach einem deltopektoralen Intervall Ansatz. Vier Wochen nach der Operation befinden sich die Patienten in einer Schulterschlinge., Bei bestimmten Ansätzen, bei denen das Deltoid aus seiner Befestigung entfernt wird, variieren die Vorsichtsmaßnahmen in Abhängigkeit davon, welcher Teil des Deltoids geschnitten wurde, sowie von der allgemeinen Qualität des Weichgewebes.

Reverse Total Shoulder Endoproplasty

In den ersten Tagen nach rTSA Flexion/Elevation in der Skapularebene kann passiv bis zu 900 durchgeführt werden, aber reine Abduktion ist kontraindiziert, da sie die vorderen Strukturen der Schulter belastet. Die interne Rotation wird auch für die ersten 6 Wochen postoperativ nicht empfohlen, um eine Dislokation zu verhindern., Ähnlich wie bei der traditionellen TSA befindet sich der rTSA-Patient 3-4 Wochen nach der Operation in einer Entführungsschlinge/Wegfahrsperre. Sowohl bei der traditionellen als auch bei der umgekehrten TSA werden die postoperativen Vorsichtsmaßnahmen und das Fortschreiten der Therapie vom Chirurgen abhängig von der Qualität des Knochen-und Weichgewebes sowie von Überlegungen aufgrund von Komplikationen rund um die Operation diktiert.

Physikalische Therapie Management

Insgesamt erholung von insgesamt schulter endoprothetik kann bis zu 1 zu 2 jahre. Bis heute gibt es nur begrenzte Beweise für postoperative Rehabilitationsprogramme., Diejenigen, die verfügbar sind, bestehen normalerweise aus einer Progression vom passiven zum aktiven Bewegungsbereich, später mit progressiver Dehnung und Stärkung.

Das Fortschreiten des Patienten durch die Phasen der Reha muss auf der Grundlage seiner zugrunde liegenden Pathologie und klinischen Darstellung kontinuierlich modifiziert werden. Viele Protokolle enthalten Zeitrahmen zwischen den Phasen, die nur als Richtlinie für den Patienten verwendet werden sollten., Der Physiotherapeut sollte kontinuierlich zusammen mit dem überweisenden Chirurgen an der Entwicklung des spezifischen Rehabilitationsprotokolls jedes Patienten arbeiten, wobei der Fokus darauf liegt, bestimmte Beeinträchtigungs-und Funktionskriterien zu erfüllen, bevor er zur nächsten Stufe übergeht. Die Patientenbildung vor und nach der Operation ist von entscheidender Bedeutung, da die Patienten wissen müssen, dass sie unterschiedliche postoperative Funktionen erwarten, abhängig von vielen Faktoren wie der Art des chirurgischen Implantats, dem Status der verbleibenden Rotatorenmanschette und dem Knochenbestand des Glenoid-und Humeruskopfes.,

Zur Beurteilung des Patienten im Verlauf der Rehabilitation können zahlreiche diagnostische Maßnahmen eingesetzt werden. Einige der am häufigsten verwendeten Maßnahmen sind die konstante Punktzahl, Einfacher Schultertest und Bewegungsbereiche. Diese können verwendet werden, um den Patientenstatus zu beurteilen und sie durch verschiedene Phasen der Rehabilitation zu führen. Das Folgende ist ein Überblick von Wilcox et al. detaillierung eines 4-Phasen-Programms für die postoperative Rehabilitation nach totaler Schulterendoprothetik.

Klicken Sie auf die Miniaturansicht, um das Wilcox-Protokoll anzusehen.,

Die umgekehrte Schulterendoprothetik gewinnt an Popularität und erfordert ein etwas anderes postoperatives Rehabilitationsprotokoll mit eigenen Vorsichtsmaßnahmen. Boudreau et al. betont 3 Schlüsselkonzepte, die bei der Entwicklung eines postoperativen Rehabilitationsprotokolls zu beachten sind: Gelenkschutz, Deltoidfunktion und Festlegung geeigneter funktioneller und therapeutischer Erwartungen., Bei der rTSA besteht ein höheres Instabilitätspotenzial, daher muss der Patient vermeiden, den Operationsarm für mindestens die ersten 12 Wochen in Innenrotation und Adduktion mit Verlängerung zu versetzen. Das Deltoid wird der Hauptbeweger in der Schulterhöhe werden und seine Stärke und Rekrutierung ist entscheidend für das eventuelle Funktionieren der betroffenen Extremität. Schließlich variieren funktionelle Rendite und ROM von Fall zu Fall in Abhängigkeit von zahlreichen prä – /postoperativen Variablen, und die Erwartung des Niveaus der funktionellen Rendite muss mit jedem Patienten besprochen werden. Boudreau et al., bietet ein umfangreiches Protokoll zusammen mit ihrem Artikel, der über das Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy abgerufen werden kann.

Erwartete Ergebnisse

Viele Faktoren wirken sich auf die Ergebnisse des postchirurgischen Patienten aus; Dazu gehören präoperativer Gesundheitszustand, präoperative Schulterfunktion, Alter, Geschlecht und soziales Umfeld. Langlebigkeit der Prothese, Stärke, ROM, patientenbezogene Erhebungen und Patientenberichte über Schmerzen im Vergleich zu präoperativen Maßnahmen werden häufig als Ergebnismaßnahmen verwendet, wenn Studien durchgeführt werden., Einige Studien verwenden den Simple Shoulder Test (SST), um den Fortschritt des Patienten zu verfolgen. Da es für TSA keine allgemein akzeptierte funktionelle Ergebnismaßnahme gibt, ist es schwierig, die Ergebnisse über Studien hinweg zu vergleichen. Die ätiologische Ursache für TSA scheint der größte Indikator für die Prognose von Erfolgsraten postoperativ zu sein.

• Arthrose: TSA ist die erfolgreichste Option zur Schmerzlinderung und Wiederherstellung der Funktion bei Patienten mit OA, die eine konservative Behandlung nicht bestanden haben., Es hat auch die größten Erfolgsraten mit den meisten Serien berichten 90% -95% der Patienten schließlich schmerzfrei nach der Operation zu sein. Die meisten dieser Patienten sollten erwarten, ein akzeptables funktionelles ROM zu erreichen, das als 140° Vorwärtsbeugung definiert ist.

• Rheumatoide Arthritis: Obwohl Patienten mit RA möglicherweise kompliziertere chirurgische Eingriffe haben, können Patienten mit fortgeschrittener RA stark von TSA profitieren., Eine Studie von Stewart und Kelly zu dem Schluss, dass die TSA zur Verfügung gestellt zuverlässige langfristige Schmerzlinderung mit ROM und funktionale Verbesserungen, obwohl die Ergebnisse waren vor allem auf die chirurgischen Ergebnisse wie eine implantatlockerung. Ein vergleichbarer Anstieg des ROM ist bei RA-Patienten im Vergleich zu OA nicht zu erwarten, und die Reha sollte sich auf die Durchführung funktioneller Aktivitäten unter 90° konzentrieren, da sie möglicherweise keine vollständige Kopfbewegung erreichen.,

• Rotatorenmanschettenarthropathie: Die klinischen und funktionellen Ergebnisse von Patienten mit Manschetten-Tränenarthropathie nach TSA sind ebenfalls typischerweise geringer als bei Patienten, die sich einer TSA wegen Arthrose unterziehen. Die meisten dieser Patienten erreichen keine Vorwärtsbeugung von mehr als 90°. Im Allgemeinen wird immer noch eine Schmerzlinderung erreicht, jedoch mit einer hohen Rate der Komponentenlockerung. In mehreren Studien wurde empfohlen, dass diese Patienten besser für eine umgekehrte totale Schulterendoprothetik mit Verlust der Rotatorenmanschettenfunktion geeignet sind.,

• Proximale Humerusfrakturen: Aufgrund der Variabilität der Humerusfrakturen ist es schwierig, grundlegende funktionelle Outcome-Maßnahmen für diese Untergruppe von Patienten festzulegen. In verschiedenen Studien wurde festgestellt, dass die Vorwärtsbeugung postoperativ zwischen 92° und 102° liegt und die Schmerzen signifikant abnehmen. Es ist wichtig, auch die zugrunde liegende Frakturart zu berücksichtigen, da dies den folgenden Verlauf der Reha vorschreiben kann.,

Schwerpunkte

Cochrane-Review: eine Operation für Schulter-Arthrose (2010)

Cochrane-Review: Chirurgische Eingriffe bei der rheumatoiden Schulter (2010)

Quellen

die amerikanische Akademie der Orthopädischen Chirurgen

Medline Plus – Schulter-Ersatz

Klinische Unteren Zeile

Gesamt Schulter arthroplastik hat sich eine praktikable option für Patienten mit fortgeschrittenem Schulter Dysfunktion aufgrund einer Vielzahl verschiedener Ursachen., Dieses Verfahren kann zusammen mit der neueren umgekehrten Schulterendoprothetik Schmerzen lindern und die Funktion bei Patienten erhöhen, wenn dies angezeigt ist. Postchirurgische Rehabilitation für diese Patienten ist der Schlüssel zu erfolgreichen Ergebnissen. Es gibt derzeit nur begrenzte Evidenz und Richtlinien für die postchirurgische Rehabilitation, daher sollte jeder Patient von Fall zu Fall in enger Zusammenarbeit mit den anderen Gesundheitsdienstleistern des Patienten bewertet werden.