Getting straight to the point on triceps tendon injuries

Chris Mallac erforscht eine weitere „ungewöhnliche Verletzung“, Trizeps Tendinopathie und Ruptur. Neben der Berücksichtigung der Verletzungspathologie diskutiert er auch Bildgebung und Diagnose sowie Managementrichtlinien für die Reha.,

Tendinopathien der Trizepssehne und die möglichen schwerwiegenden Folgen partieller und vollständiger Rupturen sind ein relativ seltener, aber schwächender Zustand, der Kraftsportler betreffen kann(1). Für den Kraftsportler, der an einer „Push“ – basierten Sportart wie Powerlifting, Kontaktfußball und Kampfsportarten teilnimmt, kann die Trizepssehnenpathologie signifikante Symptome verursachen und funktionell einschränkend sein(2-4).,

Zu den häufigsten Sehnenverletzungen gehören die lateralen und medialen Epikondylus-Sehnen(Extensor-und Flexor-Ursprung) und die distale Bizepssehne (5). Es wurde geschätzt(mittels Magnetresonanztomographie), dass nur 3,8% der Tendinopathien die Trizepssehne betreffen (6). Entlang des Kontinuums der Trizepssehnenverletzungen sind partielle Tränen die häufigste Trizepsverletzung, die etwa 23% der distalen Trizepssehnenverletzungen ausmacht.,

Da das Durchschnittsalter der Verletzten bei etwa 46 Jahren liegt, deutet dies darauf hin, dass die Entwicklung einer Sehnendegeneration ein notwendiger Vorläufer für einen teilweisen oder vollständigen Bruch ist(6). Die schwerwiegende Pathologie im Endstadium ist eine Sehnenruptur; Es wurde jedoch geschätzt, dass sie äußerst selten ist (bei weniger als 1% der schweren Sehnenverletzungen der oberen Extremität)(1).

Es kommt häufiger vor, dass schwere Verletzungen wie Sehnenrupturen Männer im Alter zwischen 40 und 50 Jahren im Verhältnis 11:1 von Männern zu Frauen betreffen(6,10,11)., Die Inzidenz von chronischer Trizepssehnenopathie ist unbekannt; Viele Fälle von Trizepssehnenschmerzen können so oft nicht gemeldet werden, Fitness-Gänger ändern einfach die Wahl der Übungen, um Sehnenschmerzen zu vermeiden.

Anatomie

Die primäre funktion der trizeps ist zu verlängern die ellenbogen, und die lange kopf der trizeps kann auch helfen in schulter verlängerung bewegungen. Die genaue Anatomie der distalen Trizepsinsertion kann daher für den Chirurgen wichtig sein, um sie bei der Reparatur der distalen Trizepssehne zu verstehen.,

Der Trizeps brachii besteht aus drei Muskelbäuchen (siehe Abbildungen 1 und 2) (7):

1. Der lange Kopf entsteht aus dem infraglenoiden Tuberkel des Schulterblattes. Da dieser Muskel zwei Gelenke kreuzt, ist er biartikulär und wird durch den Schulterflexionswinkel beeinflusst.
2. Der mediale Kopf stammt vom hinteren Aspekt des Humerus distal zur Spiralrille.
3. Der laterale Kopf stammt aus dem lateralen intermuskulären Septum und dem posterolateralen Aspekt des Humerus oberhalb der Spiralnut.,

Abbildung 1: Anatomie des Trizepsmuskels

Die genaue Anatomie der Einfügung des Trizeps bleibt umstritten. Es besteht tendenziell Übereinstimmung über die genaue Anatomie des oberflächlichen Teils der Insertion. Es wird angenommen, dass diese Sehne aus den lateralen und langen Köpfen besteht, die konvergieren, und dann medial direkt in den medialen Aspekt des Olekranons einführen. Seitlich fügen sich die Fasern schräg ein und vermischen sich dann weiter mit der oberflächlichen Faszie des Anconeus (manchmal auch als laterale Expansion bezeichnet).,

Die Anatomie der medialen Kopfsehne des Trizeps ist umstrittener:

1. Madsen et al glauben, dass der mediale Kopf eine separate, tiefe Insertion von der zentralen Sehne hat (aus Leichenstudien(8)).
2. In einer anderen Kadaverstudie beschrieben Keener et al. eine Verdickung des medialen Aspekts der Sehne, die sich nicht von der zentralen Sehne mit Fasern aus den medialen und langen Trizepsköpfen unterschied (9). Die Insertion war nicht von der zentralen Sehne getrennt.,
3. In einer anderen Dissektionsstudie wurde festgestellt, dass etwa die Hälfte der Proben einen diskreten Sehnenteil des medialen Trizeps hatte, der tief zu den langen und lateralen Köpfen des Trizeps war. Der lange Kopf und der laterale Kopf bilden eine Sehne, die für diesen diskreten medialen Teil oberflächlich ist (10). In der anderen Hälfte der Proben wurde eine gemeinsame kombinierte Sehneneinführung gefunden; Diese hatten jedoch immer noch mediale Fasern, die tief zu den langen und lateralen Kopffasern waren.,

Abbildung 2: Anatomie des Trizepsmuskels (zeigt die Position der drei Köpfe)

Verletzungstypen

*Tendinopathie

Dies tritt am häufigsten an der Sehnenbefestigung am Knochen am Olekranon(12) auf, kann jedoch innerhalb der Sehnensubstanz oder an der muskulotendinösen Verbindung auftreten. Bei Sportlern sind die klassischen systemischen Risikofaktoren, die Sehnen schwächen, nicht so häufig wie in der Allgemeinbevölkerung. Dazu können jedoch Stoffwechselerkrankungen und endokrine Störungen wie Diabetes mellitus und Hypoparathyreoidismus gehören(13-15)., Was für den Athleten relevanter sein kann, sind die lokalen Faktoren, die die Sehne schwächen oder traumatisieren können, wie Kortikosteroidinjektionen(16), anabole Steroide(16), Übertraining und Olecranon-Bursitis (die auch an Sehnenrupturen beteiligt war)(12).

Sehnenschmerzen bei Sportlern im Fitnessstudio werden typischerweise bei Übungen wie liegenden Trizepsverlängerungen und Überkopf-Trizepsverlängerungen verspürt. Schmerzen sind jedoch in der Regel überschaubar, wenn der Heber Trizeps-Pressdowns und Dips durchführt., Es wird vermutet, dass Positionen mit zunehmender Schulterflexion den langen Kopf des Trizeps stärker dehnen. Diese größere Dehnung und größere Zugbelastung-gepaart mit der Druckbelastung der Sehne, die gegen das Olecranon drückt-kann ausreichen, um eine Tendinopathie auszulösen.

* Akute Tränen

Akute Tränen der Trizepssehne können auf verschiedene Arten auftreten:

1. Ein Sturz auf eine ausgestreckte Hand, wenn eine plötzliche Verlangsamungsbelastung auf einen kontrahierten Trizepsmuskel ausgeübt wird, z. B. ein Sturz mit einem verlängerten Ellbogen., Dies wäre bei einem Fußballspieler oder Kampfkünstler üblich.
2. Starke Trizepskontraktion während Fitnessübungen wie Bankdrücken.
3. Schlagen eines festen Widerstands mit dem hinteren Ellbogen, z. B. Direkt auf der Ellbogenspitze landen (10,17-20).

*Die „schnappende Trizepssehne“

Dieses dynamische Phänomen tritt tendenziell bei jüngeren Sportlern (Durchschnittsalter 32 Jahre) und bei einem leicht reduzierten Verhältnis von Mann zu Frau von 6,5:1(24-27) auf., Es zeichnet sich durch ein Schnappgefühl sowohl während der Flexion als auch der Extension aus, wobei sowohl die aktive als auch die passive Bewegung des Ellbogen228).

Dieses Phänomen wird durch eine „dislozierende“ Trizepssehne entweder auf der medialen oder lateralen Seite des Ellenbogens verursacht. Mediales Schnappen ist häufiger und kann schmerzlos sein oder ein Schnappen mit Ellenbogenschmerzen und Neuropathie des Ulnarnervs auf der medialen Seite verursachen(28, 29). Es ist üblich, dass die Sehne gleichzeitig mit einer Dislokation des N. ulnaris einrastet(28)., Es wurde postuliert, dass ein schnappender Ulna-Nerv und ein schnappender Trizeps durch den Winkel, in dem das Schnappen auftritt, unterschieden werden könnten. Es wird angenommen, dass der N. ulna bei 70-90 Grad Flexion schnappt, während der Trizeps bei etwa 115 Grad Flexion schnappt(28).

Eine Reihe von Ursachen für mediale Schnappsehnen wurden vorgeschlagen:

1. Ein medialer Vektor, der mit dem Ellbogen in Valgusstellung(30)auf die Sehne gelegt wird, oder bestimmte Muskelaktivierungsmuster(27)., Dieser mediale Vektor ist eine Funktion des T-Winkels, wobei der T-Winkel der Winkel zwischen der subtendierten Zuglinie des Trizeps (Humerusschaft mit verlängertem Ellbogen) und der Längslinie der proximalen Ulna(27) ist.
2. Eine Komplikation verdrängter supracondylarer Frakturen (31,32).
3. Vererbt als Zubehör medialen Trizeps oder abnorme Insertion (28).
4. Hypertrophie des medialen Trizeps bei Sportlern (28,31).
5. Assoziiert mit Hypermobilität des Nervus ulna (29).,

Anzeichen und Symptome

Die Trizepssehnenopathie ist eine chronische Erkrankung, die durch Überbeanspruchung und wiederholtes schweres Heben gekennzeichnet ist. Schwellungen und tastbare Zärtlichkeit der Trizepssehne können bei der Untersuchung vorhanden sein. Das provokative Zeichen wird der Ausdehnung in Dehnungspositionen (z. B. liegender Trizepsverlängerung) widerstanden, aber die Stärke wird normalerweise beibehalten. Zärtlichkeit zur Palpation tritt an der Trizepsinsertion auf dem Olecranon auf. Bei chronisch repetitiven Verletzungen können einfache Röntgenaufnahmen einen Traktionsosteophyten am Olecranon aufdecken.,

Entlang der Trizepsverletzung kann dann auch eine chronische Tendinopathie leiden. Patienten mit spontanen akuten Rissen der gesamten Sehne treten typischerweise mit Ekchymose, Schmerzen, Schwellungen, Verlängerungsverzögerungen und einem verringerten aktiven Bewegungsbereich am Ellenbogen auf, während bei bis zu 80% der Patienten ein tastbarer Defekt häufig auftritt(19,22,28,33). Ähnlich wie bei Achillessehnenverletzungen können Schmerzen oft vor dem Bruch der Sehne fehlen.

Partielle Tränen können verwirrend sein und anfangs nicht so einfach zu diagnostizieren sein., Sie können leicht übersehen werden, da den Patienten die Kraft bei der Ellenbogenverlängerung fehlt, während sie eine gute Reichweite aktiver Bewegung beibehalten(10,34-36). Festigkeitstests zeigen Schwäche der Ellbogenverlängerung. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die Fähigkeit eines Patienten, seinen Ellbogen zu verlängern, einen Trizepsriss nicht ausschließt, da die Ellbogenverlängerung bei partiellen Rissen durch die laterale Ausdehnung der Trizepsfaszie erhalten bleiben kann. Darüber hinaus kann eine Schwäche in der Streckung mit dem Ellenbogen, der um mehr als 90° gebeugt ist, auf eine Störung des partiellen Streckmechanismus (insbesondere des medialen Kopftrizeps) zurückzuführen sein.,

Eine vollständige Unfähigkeit, den Ellbogen gegen die Schwerkraft zu strecken, kann eine bedeutendere Verletzung des Trizepsmechanismus darstellen. Viegas hat eine Modifikation des Thompson-Tests (zur Erkennung von Achillessehnenrupturen) beschrieben, bei der das Zusammendrücken des Trizepsmuskels Bauch keine erwartete Ellenbogenverlängerung erzeugt(37).

Es ist üblich, dass die Verletzungen der Trizepssehne vollständige Avulsionen vom Olecranon sind; Dies findet sich intraoperativ bei 33-73% der Patienten, die Sehnenrisse leiden., Diese korrelieren gut mit bildgebenden Befunden vollständiger Tränen auf Röntgen und MRT. Bei akuten Sehnenrissen wird üblicherweise ein knöcherner Fleck proximal zum Olecranon auf Röntgenbildern identifiziert(20-22,33), was stark auf eine Trizeps-Avulsionsverletzung hindeutet. Dieses „knöcherne Fleck“ – Zeichen kann auch im Ultraschall nachgewiesen werden(siehe Abbildung 3 unten) (38,39).

Abbildung 3: Das Zeichen ‚bony fleck‘

Bony fleck ist eingekreist dargestellt.

Der Rest der Patienten, die keine vollständigen Avulsionsverletzungen vom Olecranon haben, hat einen Bruch an der Knochensehnenverbindung(20,34)., Diese Trizepsrupturen können beim Röntgen übersehen werden, da das klassische „knöcherne Fleck“ – Zeichen nicht vorhanden ist(20). Sowohl Ultraschall (US) als auch MRT wurden verwendet, um vollständige Tränen und partielle Tränen zu diagnostizieren, bei denen es sich nicht um die Olecranon-Anheftung handelt(18,20,21,38). Es wurde berichtet, dass US sowohl bei vollständigen als auch bei Teilrupturen so genau ist wie die MRT, einschließlich der Identifizierung des Ortes der Teilruptur(39).

Die oberflächliche Lage der Trizepssehne ermöglicht jedoch eine einfache Auswertung mittels Ultraschall im Vergleich zur Abbildung anderer versteckter Sehnen wie der distalen Bizepssehne., Ultraschall wird mit dem Ellenbogen in Flexion durchgeführt und zeigt reduzierte Echogenität und gelegentliche Verkalkung bei Tendinopathie. Partielle Risse des oberflächlichen oder tiefen Einführens des Trizeps sind ebenfalls leicht zu erkennen(39).

Die MRT wird zur Visualisierung der Tendinopathie verwendet, und diese Scans können eine abnormale Signalintensität auf flüssigkeitsempfindlichen Sequenzen zeigen, die mit allen Formen der Tendinopathie übereinstimmen. Die Einfügungen der oberflächlichen und tiefen Teile der Sehne sind ebenfalls leicht zu bewerten., Bei der Diagnose der schnappenden Trizepssehne wurden US, MRT,Computertomographie (CT) und Sonoelastographie zur Diagnose verwendet(24-26, 40). Ultraschall ist für einige die bildgebende Methode der Wahl, da er als Methode zur Unterscheidung zwischen einem schnappenden medialen Trizeps und einem subluxierenden Ulnarnerv verwendet werden kann(24).,

Verletzungsmanagement

*Verwalten der Tendinopathie

Das Wissen über die Behandlung der Trizepssehnenopathie ist im Vergleich zu den anderen häufigen Tendinopathien wie Achilles, Patella, oberer Oberschenkel, Gesäß und Handgelenkstreckersehnen nicht gut entwickelt oder verstanden. Der Kliniker kann nur die Ideen extrapolieren, die bei der Behandlung dieser häufigen Tendinopathien verwendet werden, und die Prinzipien auf die Trizepssehne anwenden., Diese Grundprinzipien lauten wie folgt (41):

1. Wenn reaktiv oder „reaktiv auf degenerativ“ (wenn die Sehne wütend ist), können Isometrie mit hoher Belastung verwendet werden, um Schmerzen durch kortikospinale Hemmung zu reduzieren. Dies ist leicht mit einem einzigen arm trizeps pressdown halten in einer mittleren position (etwa 45 Grad Ellenbogen Flexion). Dies sollte so schwer wie möglich erfolgen, damit:
   1. 45 Sekunden ohne Schütteln auskommen.
   2. Schmerzpegel sind nicht mehr als 3/10 auf der Visual Analog Scale (VAS).
   3. Fünf Sätze von x 45 Sekunden mit einer 2-minütigen Erholung können toleriert werden.,
   4. Das Gewicht kann für die Isometrie fortgeschritten sein, oder der Betroffene kann zu schwerer Isotonik fortschreiten (siehe unten).
2. Schwere Isotonik verwendet, wenn der Schmerz unter Kontrolle ist. Dies muss zunächst außerhalb von Positionen mit hoher Sehnenkompression (z. B. Überkopf-Trizepsverlängerungen oder liegende Trizepsverlängerungen) durchgeführt werden. Die Übungen, die hier am wahrscheinlichsten nützlich sind, sind einfache Seiltrizeps-Pressdowns. Diese können in den traditionellen vier Sätzen von 6 Wiederholungen durchgeführt werden.,
3. Schwere exzentrische lasten wie single arm trizeps pressdowns mit zwei händen zu drücken das gewicht unten und mit nur eine auf die exzentrische. Auch dies muss in hoher Lautstärke sein, wie drei Sätze von 15 Wiederholungen.
4. Hohe Zugkräfte, die Energie speichern, wie z. B. Klatsch-Liegestütze, werden für Sportler verwendet, die eine hohe Blindfestigkeit und Leistung bei der Ellbogenverlängerung benötigen.

*Verwalten von Sehnenrissen

Chirurgische Reparatur wird oft für vollständige Tränen oder partielle Tränen mit signifikanter Schwäche der Ellenbogenverlängerung empfohlen., Kleine Teilrisse können nicht operativ erfolgreich gemanagt werden. Selbst bei Patienten mit hohen funktionellen Anforderungen (wie Kontaktsportlern) wurden gute Ergebnisse bei nichtoperativer Behandlung zur Behandlung von Teilrissen berichtet.

Patienten werden in der Regel etwa vier Wochen lang in einer leichten Flexionsposition (30 Grad) verspannt(7), und schweres Heben/Schieben/Widerstandsverlängerung wird für bis zu 12 Wochen vermieden(40). Zusatzbehandlungen wie die Injektion von thrombozytenreichem Plasma (PRP) wurden ebenfalls erfolgreich zur Behandlung von partiellen Tränen eingesetzt(18,42)., Cheatham et al berichteten über die Ergebnisse eines einzelnen Patienten, der mit PRP mit Schmerzauflösung behandelt wurde und vier Monate nach einem PRP-und physiotherapeutischen Regime ins Fitnessstudio zurückkehrte(42).

Für einen akuten Riss von mehr als 50%, der im MRT gezeigt wird, zusammen mit einem signifikanten Verlust der Trizepskraft(Leistung weniger als 60% dieser Vorverletzung), wird eine operative Reparatur der zerrissenen Sehne empfohlen (43). Chirurgische Reparatur ist in der Regel erfolgreich mit minimaler Morbidität.

Die Behandlung chronischer Sehnenrupturen ist eine Herausforderung. Bei chronischen Rupturen mit signifikanter Sehnenretraktion kann eine Rekonstruktion mit einem Transplantat erforderlich sein., Eine Reihe von Transplantaten wurden verwendet, um eine primäre Reparatur wie Achilles allograft (44,45), semitendinous Sehne(33), Aconeus(33), Latisimus dorsi(33), Plantaris(33)und Palmaris longus(33) zu erweitern.

Bei akuter Trizeps-Avulsion wird eine rechtzeitige chirurgische Reparatur befürwortet. Fälle von unvollständigen Tränen, bei denen konservative Maßnahmen versagt haben, sollten ebenfalls operativ behandelt werden. Die chirurgische Technik beinhaltet die primäre Reparatur der gepulsten Trizepssehne unter Verwendung eines speziellen Nahtmusters zum Olecranon über Knochentunnel(33). Im Allgemeinen liefert die chirurgische Reparatur gute Ergebnisse und kehrt zur Aktivität zurück.,

Der bisher größte Fallbericht aus der Mayo-Klinik verwendete in drei Fällen einen Achillessehnen-Allograft oder in vier Fällen einen Anconeus-Muskellappen (44). Von diesen sieben Fällen versagte eine Rotationsklappe sechs Monate nach der Operation. Die restlichen sechs Patienten hatten leichte oder keine Schmerzen, stellten den Funktionsumfang wieder her und verringerten die Verlängerungsleistung nach 33 Monaten nur geringfügig.

Einige Studien haben versucht, die biomechanischen Eigenschaften reparierter Trizepssehnen zu bewerten., In einer intakten Trizepssehne liegt die Spitzenlast zum Versagen bei durchschnittlich 1714 Newton (46). Direkte Reparaturen und erweiterte Reparaturen scheitern bei niedrigeren Kräften von 317 bzw. Verschiedene Arten von Techniken wie trans-osseous cruciate Sutures und Knochentunnel und knotless suture techniques wurden ebenfalls für die jeweiligen Ausfallraten untersucht (7,33,46,47).

*Verwalten der „schnappenden Trizepssehne“

Eine anfängliche konservative Behandlung kann versucht werden, indem die provozierende Aktivität für 3-6 Monate vermieden wird(40)., Eine Operation kann versucht werden, wenn eine konservative Behandlung fehlschlägt, und dazu gehören die Resektion der Trizepskante, die Transposition der Sehne, die Transposition eines assoziierten N. ulnaris und die Korrektur des Cubitus varus(40,48). Transposition beinhaltet die Übertragung des medialen Drittels der Sehne in die laterale Position (36,49).

Zusammenfassung

Trizepssehnenprobleme wie degenerative Tendinopathie und partielle / vollständige Tränen sind eine ungewöhnliche und ungewöhnliche Verletzung beim Athleten., Wenn sie auftreten, treten sie höchstwahrscheinlich durch direkten Kontakt mit der Trizepssehne auf oder fallen und brechen Er fällt mit einem ausgestreckten Arm, wenn sich der Trizeps stark zusammenzieht, um den Sturz zu brechen. Diese Verletzung tritt häufiger bei Push-basierten Sportarten und Kontaktsportlern wie Gewichtheben, Rugby/NFL und Kampfsport auf. Das Management von Tendinopathien folgt den gleichen Richtlinien wie andere häufigere Tendinopathien. Kleine Teilrisse können konservativ behandelt werden, während größere Teilrisse und Risse voller Dicke eine chirurgische Rekonstruktion erfordern.