7. fejezet – alsó agyideg funkció

az alsó agyidegek részt vesznek a garat és a gége működésében, valamint a nyak és a nyelv mozgásában. A károsodás általában beszéd-és nyelési problémaként jelentkezik. Ezek az idegek a medullából, valamint a kiegészítő ideg (CN XI) esetében a gerincvelőből származnak. Ezeket az idegeket általában a medullát károsító állapotok befolyásolják, de a corticobulbar kapcsolatok kétoldalú károsodása motoros problémákat okozhat, amelyek befolyásolják a nyelv és a garat mozgását és beszédét.

IX, X., Glossopharyngealand Vagus Nerves

ezt a két ideget együtt tekintik, mert egymás mellett kilépnek az agytörzsből, és hasonló és gyakran egymás mellett vannak, és átfedik a funkcionális és anatómiai eloszlásokat a periférián. Továbbá ezek az idegek számos azonos agytörzsmaggal (a vagus hátsó motormagja, a nucleus ambiguus, a nucleus solitarius, a trigeminus gerincmagja) kapcsolódnak össze, gyakran együtt károsodnak.

garat és szájpad

a garatot IX-es és X-es idegek innerválják, mindkettő motoros és érzékszervi hozzájárulásával., Általánosságban elmondható, hogy a vagus ideg a garat szájpadlásához és szűkületeihez kapcsolódik (ahogy a nyelés és a öklendezés során is előfordul). A glossopharyngeal több érzékszervi rostot tartalmaz, beleértve a nyelv hátsó részét és a garatot a gége szintjéig (ahol a vagus ideg kezd átvenni). Az egész szájpad, beleértve a lágy szájpadot is, szenzoros eloszlással rendelkezik a trigeminális ideg maxilláris felosztásából.

a lágy szájpad mindkét oldalának párosított és fuzionált izmainak összehúzódása szuperolaterális mozgásvektorokat okoz (1.ábra). 7-1)., Az összegvektor a szájpad felfelé irányuló, középvonalbeli mozgása, amely lenyeli a nasopharynxet, és bizonyos hangokat (például “guh”) ad. A szájpadlás emelkedésének vizsgálatakor nézze meg az uvula rögzítési pontját, hogy megnézze, marad-e a középvonalban. Továbbá, ha eltérés van, ellenőrizze a szájpadot, hogy megbizonyosodjon arról, hogy ez nem egyszerűen a lágy szájpadlás megijesztése miatt következik be a torokműtét miatt. Ha az egyik oldal vagus idege megsérül (például a jugularis foramen daganata), a szájpad aszimmetrikusan emelkedik, az erős oldal felé húzva (azaz,, távol a szájpad gyenge oldalától, ábra. 7-2).

Ha a szájpad mindkét oldala gyenge, mint bizonyos izombetegségekben, vagy ha a vagus kétoldalúan megsérül (például a koponya alján lévő retropharyngealis karcinóma inváziója miatt), a szájpad nem emelkedik normálisan a fonáció során, és hipernazális minőséget adnak a hangnak (különösen “G” hang készítésekor). A levegő általában az orrból származik, amikor a beteg megpróbálja felfújni az arcát, a folyadék pedig lenyeléskor az orrba regurgitálódik., Ritkán a kétoldalú gyengeség hasonló megállapítása látható kétoldalú szupranukleáris elváltozásokban szenvedő betegeknél (például kétoldalú kortikális károsodás vagy a kortikobulbar traktusok kétoldalú károsodása). Ebben az esetben a beteg gyakran a “pseudobulbar” hatás jeleit mutatja (lásd Chapt. 5).

Gag reflex

a gag reflex magában foglalja a lágy szájpad gyors és rövid emelkedését, valamint a garat izmainak kétoldalú összehúzódását, amelyet a hátsó garatfal megérintésével idéztek elő. A bal és a jobb oldalon tesztelik, a reflexválasznak konszenzusosnak kell lennie (azaz,, a lágy szájpadlás emelkedésének szimmetrikusnak kell lennie, függetlenül az érintett oldaltól). Mint minden reflexnél, a gag reflexnek érzékszervi és motoros végtagja van. Az érzékszervi végtagot elsősorban a CN IX közvetíti, a motoros végtagot a CN X. A lágy szájpad megérintése hasonló reflexválaszhoz vezethet. Ebben az esetben azonban a reflex szenzoros végtagja a trigeminális ideg. Nagyon érzékeny egyéneknél az agytörzs sokkal nagyobb része is érintett lehet; néhány esetben egy egyszerű gag nagyíthatja a retchinget és a hányást.,

a gag válasz nagymértékben változik egyénenként, de viszonylag állandó egy személyben. Egyes egyéneknél ez a reflex olyan erős önkéntes ellenőrzés alatt áll, hogy a tapintás nagyon kevés vagy semmilyen választ nem okoz. Ez megnehezítheti a gag normál szuppressziójának megkülönböztetését a motoros és/vagy érzékszervi funkció szimmetrikus patológiás depressziójától. A tényleges károkat azonban általában úgy lehet meghatározni, hogy megkérjük a beteget, hogy számoljon 10-re közvetlenül az 4 oz gyors lenyelése után. a víz., Ha kétoldali szenzoros és/vagy motoros deficit alakulna ki, az ember arra számítana, hogy a folyadék behatol a védtelen gégébe, ami “nedves hangot” eredményez, gyakran fulladással és köhögéssel. A víz-nyelési próba is hasznos képernyő kimutatására, amely a betegek neurológiai deficit várhatóan étkezési problémák (neurológiai betegség nagyobb valószínűséggel befolyásolja nyelési vékony folyadékok, mint a víz, mint az, hogy befolyásolja a nyelési puding következetlenség, amelyek a legegyszerűbb).,

glossopharyngealis ideg (szenzoros) érintettség esetén az érintett oldal megérintésekor nem lesz válasz. A vagális idegkárosodás esetén a lágy szájpad az érintetlen oldal felé emelkedik, függetlenül a megérintett garat oldalától. Ha mind a CN IX, mind az X sérült az egyik oldalon (nem ritka), a normál oldal stimulálása csak egyoldalú választ vált ki, a lágy szájpad eltérése erre az oldalra; konszenzusos válasz nem látható. A sérült oldal megérintése egyáltalán nem ad választ.,

gége

a vagus ideg mind a gége érzékszervi, mind motoros beidegzése. Az érzékszervi és motoros idegrostok különböző irányokban érik el a gégét, a felső gége ideg szenzoros, a visszatérő gége ideg pedig motoros. A visszatérő gége idegek hosszú, körkörös utat igényelnek, mielőtt elérnék a gégét,a bal ideg pedig az aorta íve körül halad. A mediastinalis elváltozásokat (például a nyelőcső karcinómáját, rákos nyirokcsomókat vagy aorta aneurizmákat) először a bal vokális zsinór bénulása miatti rekedtség igazolhatja., Ugyanez igaz lehet mindkét oldalon a nyak rosszindulatú daganataira, például a pajzsmirigyrákra, mivel mind a bal, mind a jobb visszatérő gége idegei a hátsó mirigybe jutnak, hogy elérjék a gégét.

az egyik vagy mindkét visszatérő gége ideg funkciójának elvesztése “rekedtséget” okoz. A tartós, fájdalommentes rekedtségnek figyelmeztetnie kell a vizsgáztatót az egyoldalú vagy kétoldalú hangszálgyengeség vagy bénulás lehetőségére. Ez indokolja a gége megjelenésének és működésének vizsgálatát., Ezt fiberoptikus laryngoszkópiával vagy közvetett laryngoszkópiával lehet elvégezni egy egyszerű ívelt fogászati tükörrel és egy fényforrással (az orvos vállán ragyogó éjjeli lámpa vagy egy asszisztens által tartott zseblámpa) (ábra. 7-3). A tükröt fel kell melegíteni, hogy megakadályozza a ködképződést. A nyelvet pamut gézzel tartják, vagy nyelvpengével nyomják le, majd a tükröt lefelé, közvetlenül a lágy szájpad alatt helyezik el, anélkül, hogy megérintenék a garat falát, hogy elkerüljék a öklendezést., Néha hasznos a nasopharynx permetezése kis mennyiségű gyenge helyi érzéstelenítővel, például 1% Xilokainnal. A tükör lehetővé teszi az epiglottis által lefedett gége felső aspektusának megtekintését. A beteget arra kérik, hogy mondja: “aah.”Az epiglottis ezután feltárja a hangszálakat, amelyeknek viszonylag nyitott helyzetben kell lenniük. A beteg ezután megpróbálja azt mondani, hogy” eee”, magas hangú hang, a zsinóroknak szorosan illeszkedniük kell, kivéve, ha az egyik vagy mindkét oldalon megbénulnak (Lásd az ábrát. 7-3). Laryngoscopy (közvetlen vagy közvetett) nem része a rutin éjjeli vizsgálat, azonban., Ezt csak akkor szabad megtenni, ha a hangzás változásai tartósak.

Központi vs. perifériás érintettség

különbséget bevonása a perifériás részét egy koponya képe, illetve az agytörzs részei, fontos figyelembe venni, hogy van-e kapcsolódó bevonása más agyidegek vagy bizonyítékot, kár, hogy kisagyi funkciók, vagy az írásokat, hogy persze révén az agytörzs (corticospinal vagy a lemniscal vagy spinothalamic szenzoros utak)., Szokatlan, hogy az agytörzsek elváltozásai egy vagy két agyideget különítenek el, anélkül, hogy befolyásolnák az összefüggő hosszútraktus és a cerebelláris rendszer struktúráit is. A motoros neuronbetegség (a felső és alsó motoros neuronokat érintő degeneratív állapot) kivételt képez e szabály alól, csakúgy, mint a poliomyelitis (ma ritka állapot).

a szájpad, a garat és a gége izomzatához vezető szupranukleáris motoros utak kétoldalúak., Ezért az egyoldalú elváltozások, még a nagy stroke-ok is, ritkán okoznak tartós problémát az alsó koponya idegfunkcióval (lehet, hogy átmeneti nyelési baj van). A medulláris magokkal való félgömbös kapcsolatok kétoldalú akut vagy szubakut elvesztése nehézséget okoz a nyelés, a fonálás, kezdetben a depressziós gag reflex. Idővel a gag reflex kontrollálhatatlanul hiperaktívvá válhat (mint sok más csontváz-és autonóm reflex, amikor már nem állnak szupranukleáris kontroll alatt).,

íz

mind a glossopharyngealis, mind a vagus idegek (CN IX és X) íz-és szomatikus érzékelési funkciókkal rendelkeznek, amelyeket nem rutinszerűen vizsgálnak. A glossopharyngealis ideg (CN IX) ízfunkcióját azonban meg lehet vizsgálni, ha az ideg károsodásának gyanúja merül fel (a vagus ideg ízfunkcióját nem lehet tesztelni). A telített oldat, só, egy anyag általában kóstolt legjobb a hátsó, valamint oldalsó ízlelőbimbók (édes íze a legjobb, az első, a középvonal tastebuds), használják a vizsgálat ugyanazt a technikát leírt az arcideg (KN VII., lásd a Chapt. 5).,

Somaticsensation

a glossopharyngealis és vagus idegek (az arcideg mellett) apró szenzoros ágakat juttatnak a külső hallójáratba. Ez a kiterjedt átfedés (amely magában foglalja a trigeminális ideg és a 2.nyaki ideg egyes hozzájárulásait is) kizárja az ezen idegek bármelyikének elváltozásai által okozott szenzációvesztés kimutatását. A fülben jelentkező fájdalom azonban ezen agyidegek bármelyikének irritációjának kiemelkedő korai tünete lehet., Ha a vagus vagy glossopharyngealis ideg van szó, a fájdalom gyakran kiterjed a garat régió, segít megkülönböztetni a fájdalom a hetedik-ideg irritáció (ami korlátozódik a fül és a mastoid régió). Ha arc gyengeség van jelen, ez lenne a nyom, hogy arc ideg irritáció, míg a depresszió a gag reflex utalna vagus vagy glossopharyngealis ideg bevonása., Trigeminus bevonása differenciált a fájdalom, az arcát, majd a hiányt, az érzés, a trigeminus engedély; részvétel a felső nyaki idegek által megadott hypoesthesia vagy fájdalom a fejbőr, valamint a felső vissza a nyak.

Carotidsinus (baroreceptor) reflex

a baroreceptor reflexet szenzoros rostok közvetítik a glossopharyngealis idegben és a vagus ideg motoros rostjaiban. A normál reflex érzékeli a megnövekedett vérnyomást a carotis sinusban, ami a szív lassulását és a vérnyomás csökkenését idézi elő., Mivel a receptor mechanikus átalakítóként működik, a carotis sinus bármilyen torzulása lassíthatja az impulzust és a hipotenziót. A nyaki bifurkáció szilárd masszírozása a pulzus és a vérnyomás monitorozása során a reflex tesztelésének éjjeli technikája. Ez azonban veszélyes a szív túlzott lassulásának lehetősége miatt, valamint az ateroszklerotikus plakkok megzavarására, amelyek a carotis sinus régióban lehetnek (potenciálisan emboliás stroke).

XI., Gerinc-Kiegészítő Idegi

Gyakorlatilag a tartozék ideg (KN-XI) két részből áll: (1) a központi ág eredő medulláris magok, valamint (2) a gerinc tartozék ág eredő, az első öt-hat nyaki gerinc szegmensek az oldalsó részét a ventrális horn. A központi ág közvetlenül az agytörzs elhagyása után csatlakozik a vagushoz, és részt vesz a gége izomzatának beidegzésében. Ezt a komponenst általában a vagus idegekkel vesszük figyelembe, és a gége és a garat (fent) vizsgálatát tárgyaltuk.,

a gerinc kiegészítő ágának szokatlan iránya van. A felső 6 nyaki szegmens motoros neuronjaiból származik. Ezek a neuronok ideggyökereket küldenek, hogy oldalirányban kilépjenek a gerincvelőből (nem a ventrális motoros ideggyökérrel). Az ideggyökerek, amelyek a gerincvelői ideget alkotják, a gerincvelő oldalirányú oldalával szomszédos gerinccsatornába emelkednek, és a foramen magnumon keresztül felfelé haladva jutnak be a koponyába. Ez az ideg ezután oldalirányban áthalad a jugularis foramen-en a IX és X agyidegekkel együtt., A gerinc kiegészítő ideg biztosítja a sternocleidomastoid (SCM) izom motoros beidegzését, mielőtt áthaladna a nyak hátsó háromszögén, hogy elérje a trapezius izomot (amelyet szintén beidegz). A nyaki idegek ezen izmok érzékszervi beidegzését biztosítják.

az SCM izom vizsgálata során figyelembe kell venni az izom nagy részét és körvonalait. Az atrófia gyakori az ideg károsodásában, különösen akkor, ha a motoros neuronok betegek. Az SCM izom elforgatja a fejét a kontrakció oldalától., A vizsgálat azt vonja maga után, hogy az alany fejét a vizsgáztató kezéhez fordítsa, amelyet a beteg állához nyomnak (ábra. 7-4). Az izom nagy része ezután könnyen látható, tapintható, erőssége meghatározható. Miután a beteg megpróbálja, hogy az álla felé a mellkas tesztelheti a bal és a jobb SCM, mivel együtt dolgoznak ebben az akcióban. Ennek az izomnak a bénulása gyengeséget okoz,bár nem teljesen elveszíti a fejét a sérüléstől. Ez azért van, mert vannak más izmok, amelyek képesek részben kompenzálni., Ugyanezen okból a nyugalmi fej helyzetét általában nem befolyásolja az izolált SCM bénulás. Ritkán a beteg a fejét kissé a sérülés oldala felé fordítja. A két sternocleidomastoid együtt összehúzódik, a fejet a mellkas felé hajlítja. A bilaterális gyengeség megakadályozhatja, hogy a beteg levegye a fejét a párnáról, a fej pedig a flexor tónus hiánya miatt utólag ferde lehet. A kétoldalú gyengeség izom-vagy neuromuszkuláris betegségre utal.,

a görcsös torticollis olyan állapot, amely gyakran befolyásolja az SCM izom tónusát, bár számos más nyaki izmot is érinthet. Ebben az állapotban az ismeretlen etiológia túlzott aktivitása van a sternocleidomastoidok egyikében (ritkán mindkettő). Ez a fej pozíciójának nyilvánvaló eltérését eredményezi. Az alany feje görcsösen elfordul az érintett izomtól, ami általában hipertrófiát mutat. Az egyik meglehetősen feltűnő megfigyelés az, hogy a beteg gyakran megszüntetheti a görcsöt azáltal, hogy egyszerűen megérinti az áll vagy az arc másik oldalát., A fej visszahúzódik a disztonikus helyzetébe, miután eltávolította az érintést.

a gerincvelői kiegészítő ideg beidegzi a trapézizmokat, amelyek felemelik a vállakat, és a lapockát felfelé forgatják a kar elrablása során. A denervációt atrófia, gyakran fasciculations bizonyítja. A váll a gyenge izom oldalán lóg, a lapocka lefelé történő elmozdulása után. A vállak vállrándítása az ellenállás ellen a felső trapéz tesztelésének szokásos módja (ábra. 7-4).,

mind az SCM, mind a trapezius izmok önkéntes ellenőrzés alatt állnak, ami a kortikospinális rendszer némi bemenetét igényli. Az AGYKÉREGTŐL az SCM-et beidegző motoros neuronokig terjedő vetületek kétoldalúak. Ezért még a nagy egyoldalú elváltozások sem eredményezik az SCM gyengeségét vagy a fejfordulás hiányát. Azonban a trapéz motoros neuronok kortikospinális beidegzése esetén általában kontralaterális túlsúly van., Ez hozzájárul a vállmagasság enyhe vagy közepes kontralaterális gyengeségéhez a kortikospinális rendszerek nagy, egyoldalú sérüléseit követően. Ez azonban ritkán nagyon súlyos.

XII. hypoglossalis ideg

a hypoglossalis ideg (CN XII) teljesen motoros funkcióval rendelkezik, amely beidegzi a nyelv izmait. A medulla hátsó részében a középvonal közelében található motoros neuronok oszlopaiból származik. Az ideg kilép a medulla ventrális oldaláról, mint a piramis melletti kis ideggyökerek sorából., A szubarachnoid térben egy rövid tanfolyam után a gyökércsomók egyetlen idegként jönnek össze, amely áthalad a koponya alján lévő hypoglossalis foramen-en. Végül eléri a nyelvet, és beidegzi a belső és az extrinsic nyelv izmait.

természetesen a nyelv önkéntes ellenőrzés alatt áll. Ennek megfelelően a kortikobulbar útvonalak aktiválják a hypoglossalis motoros neuronokat. Mint a legtöbb agyideg esetében, ezek a kortikobulbar vetületek kétoldalúak, bár enyhe kontralaterális túlsúly van., Ezért a corticobulbar rendszer nagy elváltozásai, például a nagy stroke, az ellenoldali nyelv enyhe gyengeségét eredményezhetik.

a nyelv vizsgálata először az atrófia és a fasciculatio megfigyelését foglalja magában. A szupranukleáris elváltozások esetén a gyengeség, gyakran enyhe, nem kíséri az izomtömeg vagy a fasciculációk elvesztését. Az ideg elváltozásai (pl. hypoglossalis neurolemmoma, nasopharyngealis tumor a koponya alján, bazális koponya törés) vagy az agytörzs magja (pl.,, medulláris stroke, motoros neuron betegség vagy bulbar poliomyelitis) a nyelv gyengeséget, atrófiát, esetleg fasciculációkat mutat a részvétel oldalán (ábra. 7-5). A sorvadás és a fasciculációk együttesen az agytörzs motoros neuronjainak betegségére vagy károsodására utalnak, de perifériás idegkárosodással is megfigyelhetők. A Fasciculations finom, véletlenszerű, multifokális izomrángások. Ezeket úgy értékelik, hogy megfigyelik a nyelvet, miközben nyugalomban van a száj padlóján. Ezek a legjobban a nyelv oldalirányú aspektusa mentén láthatók., A kiemelkedés gyakran finom remegést okoz a normál nyelvben, ami elhomályosíthatja vagy utánozhatja a fasciculációkat. Egyszerűen miután a beteg kinyújtja a nyelvét a középvonal teszt erejét a nyelv. A kiemelkedés normál vektorait a 7-5. ábra szemlélteti. Ha a nyelv egyik oldala gyenge,akkor a gyengített oldal felé nyúlik (ábra. 7-5). Az ismétlődő vagy összetett nyelvi hang (pl. “la la la la la la” vagy “metodista tüzérség”) gyakran akadályozza a vokális készülék bármely részét (pl.,, Broca régió, motoros kéreg, bazális ganglionok, kisagy, agytörzs, mag vagy ideg).

a hypoglossalis ideg jelentős részvételét okozó leggyakoribb folyamat a motoros neuronbetegség (amiotróf laterális szklerózis). Ez egy degeneratív betegség, amely hajlamos a hypoglossalis motoros neuronok korai és súlyos bevonására. A részvétel szinte mindig kétoldalú szimmetrikus., A hypoglossalis ideg egyoldalú károsodását a koponya alapját érintő daganatok vagy trauma okozhatja, míg a stroke károsíthatja a kortikobulbar nyúlványokat, és az egyoldalú szupranukleáris diszfunkció szokásos oka.

kérdések

határozza meg a következő kifejezéseket:

dysarthria, dysphonia, dysphagia.

7-1. Melyek a glossopharyngealis ideg fő funkciói?

7-2. Milyen hatással lenne a lágy szájpadlás mozgására a vagus ideg egyoldalú károsodása?

7-3. Milyen hatással lenne a vagus ideg egyoldalú károsodása a gégefunkcióra?

7-4. Ismertesse a gerinc kiegészítő idegének menetét.

7-5. Mit jelent a gerinc kiegészítő ideg beidegzése?

7-6. Mit tartalmaz a hypoglossalis ideg?

7-7. Milyen eredmények lennének a hypoglossalis ideg egyoldalú károsodásában?

7-8. Mi lenne a hatása egy nagy löketnek a motoros kéregben a nyelv mozgására?

7-9. Mi a gag reflex reflex reflex útja?

7-10. Mi a köhögési reflex reflex reflex útja?

7-11. Mi a baroreceptor reflex reflex útja?