Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste klinisch signifikante Arrhythmie mit einer Gesamtprävalenz von etwa 1% in der Allgemeinbevölkerung.1 Schätzungsweise 2,3 Millionen Erwachsene in den USA haben AF, und diese Zahl wird voraussichtlich bis 205 auf 5,6 Millionen ansteigen, da die klinisch wichtigste Komplikation von AF im Risiko für Herzthrombusbildung und systemische Embolie liegt., Dementsprechend hat sich gezeigt, dass AF ein starker unabhängiger Risikofaktor für embolische Schlaganfälle ist.2 Nicht-valvuläre AF erhöht das Schlaganfallrisiko um fast das Fünffache.2 Das Schlaganfallrisiko variiert jedoch stark und reicht von 1% bis 15% pro Jahr, 3 und hängt stark vom Vorhandensein anderer koexistierender Risikofaktoren ab. Die Identifizierung von AF – Patienten mit Schlaganfallrisiko hat wichtige therapeutische und prognostische Auswirkungen., Thromboprophylaxe mit Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern kann das Schlaganfallrisiko bei entsprechend ausgewählten Patienten mit AF,4 verringern, birgt jedoch ein erhöhtes Blutungsrisiko und kann Änderungen des Lebensstils wie Ernährungsumstellungen und häufige Überwachung erfordern, wenn Warfarin verwendet wird. Um die Risiken und Vorteile einer Thromboprophylaxe auszugleichen, benötigen AF-Patienten mit einem sehr geringen Schlaganfallrisiko normalerweise keine Therapie. Diejenigen mit niedrigem bis mittlerem Risiko können mit einer Thrombozytenschutztherapie oder Antikoagulation behandelt werden, während diejenigen mit mittlerem oder hohem Risiko im Allgemeinen eine prophylaktische Antikoagulation erfordern., Neben der Identifizierung von Risikofaktoren für einen Schlaganfall bei AF-Patienten wurden mehrere Systeme entwickelt, um Patienten in Risikogruppen zu schichten, um die klinische Entscheidungsfindung zu erleichtern.
Dieser Artikel beschreibt die Risikofaktoren für Schlaganfall bei Patienten mit AF und Risikoschichtungssysteme, die verwendet werden können, um Patienten mit Schlaganfallrisiko von AF zu identifizieren.
Klinische Risikofaktoren für Schlaganfall
In den folgenden Abschnitten werden identifizierte klinische Faktoren im Zusammenhang mit einem signifikant erhöhten Schlaganfallrisiko bei Patienten mit AF behandelt.,
Alter
Zunehmendes Alter ist ein starker unabhängiger Risikofaktor für Schlaganfälle bei AF-Patienten.5-8 In einer Analyse von Patienten mit „lone AF“ (d. h. keine anderen Risikofaktoren, einschließlich kein früherer Schlaganfall, vorübergehender ischämischer Anfall, Hypertonie, kongestiver Herzinsuffizienz, Diabetes, Angina pectoris oder MI) betrug die jährliche Schlaganfallrate 0% bei Patienten im Alter von <60 Jahren, 1,6% bei Patienten im Alter von 60-69 Jahren, 2,1% bei Patienten im Alter von 70-79 Jahren und 3% bei Patienten im Alter von >80 Jahren.,5 In einer systematischen Überprüfung von 18 Studien, in denen Risikofaktoren für einen Schlaganfall bei AF-Patienten untersucht wurden, stellten acht von 13 Studien, in denen das Alter berücksichtigt wurde, fest, dass das zunehmende Alter ein signifikanter Risikofaktor für einen Schlaganfall ist.9 In einer gepoolten Analyse von Studien, in denen unabhängige Risikofaktoren für einen Schlaganfall untersucht wurden, war das ältere Alter ein konsistenter unabhängiger Risikofaktor für einen Schlaganfall, was zu einem 1,5-fachen Anstieg des Risikos pro Jahrzehnt führte.7
Sex
In mehreren Studien mit AF-Patienten wurde festgestellt, dass das weibliche Geschlecht ein unabhängiger Risikofaktor für einen Schlaganfall ist.,6,7,10-12 In der systematischen Überprüfung von 18 im vorherigen Abschnitt beschriebenen Studien war das weibliche Geschlecht in fünf von 10 Studien, in denen Sex in Betracht gezogen wurde, ein signifikanter Risikofaktor.Eine der fünf Studien zeigte, dass diese signifikante Assoziation nur bei Patienten mit anhaltendem AF, nicht jedoch bei paroxysmalem AF aufrechterhalten wurde. Darüber hinaus zeigte eine der 10 Studien, in denen Sex in Betracht gezogen wurde, dass männliches Geschlecht nur bei Personen mit paroxysmalem AF ein signifikanter Risikofaktor für einen Schlaganfall ist.,
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Vor Schlaganfall oder Transitorische Ischämische Attacke
Mit vorheriger Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA) ist wohl der stärkste Risikofaktor für Schlaganfall bei AF-Patienten.5-8, 10 Eine gepoolte Analyse von Studien, in denen ein früherer Schlaganfall oder eine TIA als Risikofaktor für einen Schlaganfall bei AF bewertet wurde, erwies sich als der stärkste unabhängige Risikofaktor für einen nachfolgenden Schlaganfall und berichtete, dass das Schlaganfallrisiko um das 2, 5-fache erhöht wurde.,7
Hypertonie
Es wurde gezeigt,dass sowohl eine Hypertonie in der Vorgeschichte als auch ein systolischer Blutdruck >160 mmHg konsistent sind unabhängige Risikofaktoren für Schlaganfall,5-8, 10 was zu einem zweifachen Anstieg des Schlaganfallrisikos führt.7 Eine Überprüfung von Studien, in denen eine Hypertonie in der Anamnese als Risikofaktor für einen Schlaganfall untersucht wurde, zeigte, dass sie in neun von 13 Studien ein unabhängiger Risikofaktor war.Bemerkenswert ist, dass zwei Studien zeigten, dass ein systolischer Blutdruck >160 mmHg auch ein unabhängiger Risikofaktor für einen Schlaganfall war.,9
Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus (DM)ist auch ein signifikanter unabhängiger Risikofaktor für Schlaganfall, 5, 7, 8 was zu einem 1,7-fachen Anstieg des Risikos bei AF-Patienten führt.7 Von sechs Studien, in denen Diabetes als Risikofaktor für einen Schlaganfall bewertet wurde, stellten jedoch nur zwei fest, dass es sich um einen unabhängigen Risikofaktor handelte, während vier dies nicht taten. Daher sind die Daten zu DM weniger konsistent als bei einigen anderen Risikofaktoren.,
Herzinsuffizienz
Klinische Herzinsuffizienz (HF) wird bei AF-Patienten häufig als Risikofaktor für einen Schlaganfall angesehen, und obwohl einige Analysen diese Behauptung stützen,sind 8,10 die Gesamtnachweise weniger robust. In einer Überprüfung von Studien, in denen Risikofaktoren für einen Schlaganfall bei AF untersucht wurden, stellte nur eine von vier Studien fest, dass HF ein unabhängiger Prädiktor für einen Schlaganfall ist.9 In einer anderen Überprüfung wurde festgestellt, dass klinischer HF in drei Kohorten kein konsistenter unabhängiger Risikofaktor für einen Schlaganfall ist.7
Gefäßerkrankung
Gefäßerkrankung (d.h., Myokardinfarkt, periphere arterielle Erkrankung) hat sich als unabhängiger Prädiktor für Thromboembolien bei nicht-valvulärer AF erwiesen.13 Mehrere Studien haben gezeigt, dass ein früherer Myokardinfarkt bei Patienten mit AF sowohl in univariaten5, 14 als auch in multivariaten Analysen signifikant mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko verbunden ist.,15-17 Es wurde auch gezeigt, dass das Vorhandensein komplexer atherosklerotischer Aortenplaques in der Thoraxaorta, die im transösophagealen Echokardiogramm nachgewiesen wurden, das Risiko thromboembolischer Ereignisse bei AF–Patienten, denen Aspirin und niedrig dosiertes Warfarin verschrieben wurden, unabhängig erhöht (internationales normalisiertes Verhältnis von 1, 2 bis 1, 5).18 Darüber hinaus wiesen in einer retrospektiven Überprüfung von Schlaganfallpatienten mit nicht-valvulärem AF diejenigen mit hochgradiger (≥50 %) Carotisstenose mehr kortikale Infarkte auf, was darauf hindeutet, dass eine Erkrankung der Halsschlagader bei AF mit einem Schlaganfall in Verbindung gebracht werden kann.,19
Schichtungsschemata Um Patienten mit Schlaganfallrisiko aus AF zu identifizieren
Um Patienten mit niedrigem, mittlerem oder hohem Schlaganfallrisiko aus AF zu identifizieren, wurden mehrere Schichtungsschemata entwickelt. Zuvor wurde eine Auflistung von ungefähr 15 verschiedenen Schichtungsschemata und der Faktoren veröffentlicht, die in jeder Risikokategorie enthalten sind.8 Wir werden unsere Diskussion auf die beiden am häufigsten verwendeten Schemata konzentrieren.
CHADS2
2001, Gage et al.,20 schlug das CHADS2-Schema zur Stratifizierung des Schlaganfallrisikos vor, das aus früheren Schemata abgeleitet wurde, die von den Vorhofflimmern-Ermittlern (AFI) und der Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern (SPAF) entwickelt wurden. CHADS2 dient als Abkürzung für diese Risikofaktoren und umfasst Herzinsuffizienz (1 Punkt), Bluthochdruck (1 Punkt), Alter ≥75 Jahre (1 Punkt), DM (1 Punkt) und Schlaganfall oder TIA in der Vorgeschichte (2 Punkte)., CHADS2 wurde unter Verwendung des National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF) validiert, das hospitalisierte Medicare-Empfänger mit AF umfasste und somit eine reale Kohorte darstellte. Die Schlaganfallraten wurden für jeden 1-Punkt-Anstieg des CHADS2-Scores um den Faktor ungefähr 1,5 erhöht. Die angepassten Schlaganfallraten für CHADS2-Werte von 0, 1, 2, 3, 4, 5 und 6 waren 1.9, 2.8, 4.0, 5.9, 8.5, 12.5 und 18,2 Schlaganfälle pro 100 Patientenjahre (siehe Tabelle 1).,20 In einer zweiten Analyse zur Validierung von CHADS2, die bei Patienten durchgeführt wurde, denen Aspirin in multizentrischen Studien verschrieben wurde, zeigten diejenigen mit niedrigem Risiko (Score von 0), mittlerem Risiko (Score von 1-2) und hohem Risiko (Score von 3-6) durchschnittliche Raten von 0,8, 2,7 und 5,3 Schlaganfällen pro 100 Patientenjahre.Es wurde auch gezeigt, dass 21 CHADS2 im Vergleich zu den AFI-und SPAF-Schemata eine größere Vorhersagegenauigkeit für den Schlaganfall aufweist.21
Das CHADS2-Schema ist in der klinischen Praxis weiterhin weit verbreitet., Zu den Vorteilen des CHADS2-Schemas gehört die Tatsache,dass es in mehreren Bevölkerungsgruppen validiert wurde4, 20-22 und dass es einfach zu verwenden ist, da alle fünf Risikofaktoren leicht aus der Anamnese des Patienten gewonnen werden können. Wichtige Einschränkungen sind, dass die NRAF nur hospitalisierte ältere Patienten umfasste, die keine Antikoagulation erhielten, und daher Personen mit einem höheren Schlaganfallrisiko ausgewählt haben kann. Darüber hinaus hatten sogar Patienten mit einem CHADS2-Score von 0 eine jährliche Schlaganfallrate von 1,9 %; Daher identifiziert das Schema Patienten mit sehr geringem Risiko nicht genau.,
CHA2DS2-VASc
Das CHA2DS2-VASc risk stratification scheme wurde von Lip et al.22 im Jahr 2009 in einem Versuch, das CHADS2-Schema zu verbessern. Die Autoren wiesen darauf hin, dass einige Risikofaktoren, die mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko bei AF verbunden sind,einschließlich weiblichem Geschlecht und Gefäßkrankheiten18, 23-25 (d. H. Myokardinfarkt, periphere Gefäßerkrankungen und komplexe Aortenplaque) sind nicht im CHADS2-Schema enthalten. CHA2DS2-VASc berücksichtigt diese Risikofaktoren und legt auch mehr Wert auf die Bedeutung des Alters., Das CHA2DS2-VASc-Schema umfasst kongestive Herzinsuffizienz (1 Punkt), Hypertonie (1 Punkt), Alter ≥75 (2 Punkte), DM (1 Punkt), Schlaganfall/TIA/Thromboembolie (2 Punkte), Gefäßerkrankungen (1 Punkt), Alter 65-74 Jahre (1 Punkt) und Geschlechtskategorie-weiblich (1 Punkt). CHA2DS2-VASc wurde in einer großen Kohorte von Patienten validiert, die an der Euro Heart Survey für AF teilnahmen. Die angepassten 1-Jahres-Raten für Schlaganfall oder andere Thromboembolien für CHA2DS2-VASc-Werte im Bereich von 0 bis 9 sind in Tabelle 2 dargestellt.,22 Darüber hinaus betrug die Schlaganfall-oder Thromboembolienrate für Personen mit niedrigem (Score von 0), mittlerem (Score von 1) und hohem Risiko (Score von ≥2) 0 %, 0, 6% bzw.22
Das CHA2DS2-VASc-Schema hat gegenüber CHADS2 mehrere Vorteile. Es wurde überprüft in eine weitere repräsentative real-life-Kohorte und war auch gezeigt zu haben, bessere prädiktive Genauigkeit als CHADS2.,22
CHA2DS2-VASc identifiziert Patienten mit sehr geringem Schlaganfallrisiko (Score von 0), die keine antithrombotische Therapie benötigen,8, 26 und reduziert die Anzahl der Patienten, die auf die mittlere Risikogruppe geschichtet sind (Score von 1), für die Unsicherheit besteht, ob sie mit Aspirin oder einem Antikoagulans behandelt werden sollen.22,27,28
Andere Risikofaktoren für Schlaganfall
Es wurden mehrere andere klinische und nicht-klinische Risikofaktoren für Schlaganfall bei AF-Patienten berichtet., Diese Faktoren werden jedoch in der täglichen klinischen Praxis seltener verwendet, zum Teil, weil sie zusätzliche Tests erfordern und die Ergebnisse zum Zeitpunkt der Präsentation oft nicht ohne weiteres verfügbar sind.
Echokardiographische Risikofaktoren für Schlaganfall bei AF
Mehrere echokardiographische Parameter wurden mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko bei AF in Verbindung gebracht, einschließlich linksventrikulärer Hypertrophie,14 linksventrikulärer systolischer Dysfunktion und linksatrialer Vergrößerung., In einer Studie der SPAF-Forscher war die linksventrikuläre Dysfunktion der 2-dimensionalen Echokardiographie ein starker unabhängiger Risikofaktor für Thromboembolien.29 Eine spätere prospektive Analyse von 1066 Patienten mit AF, die von den AFI-Forschern durchgeführt wurde, zeigte auch, dass eine mittelschwere bis schwere linksventrikuläre Dysfunktion bei der Echokardiographie ein starker unabhängiger Prädiktor für einen Schlaganfall war.30 Umgekehrt konnte eine nachfolgende Studie der SPAF-Forscher keine echokardiographischen Parameter identifizieren, die unabhängig mit Thromboembolien assoziiert waren.,10
Die aus dem M-Mode-Echokardiogramm gemessene Größe des linken Vorhofs war in einer Studie ein starker unabhängiger Prädiktor für einen Schlaganfall29, in einer späteren Studie jedoch nicht.Es wurde gezeigt, dass die Länge und Breite des linken Vorhofsanhangs, die über ein transösophageales Echokardiogramm erhalten wurden, bei univariater Analyse mit einem Thromboembolierisiko verbunden war, bei multivariater Analyse jedoch nicht.31 In derselben Studie war ein Thrombus im linken Vorhof oder linken Vorhofanhang bei univariater, aber nicht multivariater Analyse mit einem erhöhten Thromboembolierisiko verbunden.,31 Eine weitere transösophageale Echokardiogrammstudie zeigte, dass spontaner Echokontrast und komplexe atherosklerotische Plaque in der Thoraxaorta unabhängig voneinander prädikativ für Thromboembolien waren.18 Zusammenfassend ist der inkrementelle Wert echokardiographischer Parameter zur Beurteilung des Schlaganfallrisikos bei Patienten mit AF nicht belegt.
Chronische Nierenerkrankung
Chronische Nierenerkrankung (CKD) ist ein starker unabhängiger Risikofaktor für Thromboembolien bei Patienten mit AF. In einer Analyse wurde berichtet, dass es nur nach einem Schlaganfall oder TIA an zweiter Stelle stand.,32 In einer retrospektiven Analyse einer großen Kohorte von Patienten mit AF, die keine Antikoagulation erhielten, waren sowohl eine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) <45 ml/min/1.73m2 als auch das Vorhandensein von Proteinurie mit einem signifikant erhöhten Thromboembolierisiko verbunden.33 Bei AF-Patienten, die an der SPAF III-Studie teilnahmen und der Aspirin-oder festen niedrigdosierten Warfarin-Gruppe zugewiesen wurden, war die eGFR als kontinuierliche Variable unabhängig von der Thromboembolie prädiktiv.,17 In einer weiteren retrospektiven Analyse von Patienten, die dem Aspirin-Arm der Vorhofflimmern-Patienten zugewiesen wurden, die versagt haben oder für eine Vitamin-K-Antagonisten-Behandlung (AVERROES) ungeeignet sind, wurde gezeigt, dass CKD im Stadium III unabhängig mit einem erhöhten Thromboembolierisiko assoziiert ist.,34 Schließlich wurde in einer Analyse von Patienten, die einmal täglich an der Rivaroxaban-direkten Faktor-Xa-Hemmung im Vergleich zum Vitamin-K-Antagonismus zur Vorbeugung von Schlaganfall und Embolie teilgenommen hatten, gezeigt, dass eine Verringerung der Kreatinin-Clearance (CrCl) Thromboembolien unabhängig vorhersagen kann.32 Darüber hinaus schlugen die Autoren eine Verbesserung des CHADS2-Schemas vor, indem sie 2 zusätzliche Punkte für CrCl <60 ml/l gaben und das neue Schema als R2CHADS2 darstellten., Dieses neue Schema wurde in einer separaten großen Kohorte ambulanter AF-Patienten validiert und zeigte eine bessere Reklassifizierung des Schlaganfallrisikos im Vergleich zu CHADS2.32
In einer Analyse von 78.844 AF-Patienten in der UK General Practice Research Database war ein C-reaktiver Proteinspiegel>50 mg/l signifikant mit Schlaganfall assoziiert.8 In einer gepoolten Analyse der Teilnehmer an den SPAF-Studien (SPAF I-III) war die Östrogenhormonersatztherapie mit einem höheren Risiko für einen ischämischen Schlaganfall verbunden.,6 Es wurde auch gezeigt, dass Serum-Lipoprotein mit hoher Dichte und Gesamtcholesterin bei älteren Patienten mit persistierendem oder permanentem AF unabhängige Prädiktoren für einen Schlaganfall sind.14 Keiner dieser Marker ist jedoch für die klinische Anwendung zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos geeignet.
Valvular AF
Die meisten Diskussionen über das Schlaganfallrisiko bei AF (einschließlich dieser Überprüfung) beziehen sich auf Nicht-Valvular AF. In ähnlicher Weise haben die meisten Studien, in denen das Schlaganfallrisiko bei AF untersucht wurde, nur Patienten mit nicht-valvulärem AF eingeschrieben. Dies liegt daran, dass bestimmte Klappenerkrankungen (z., mitralstenose) das Schlaganfallrisiko auch ohne AF erhöhen und das Risiko in Gegenwart von AF deutlich erhöhen. Insbesondere ist das Schlaganfallrisiko bei Menschen mit AF und rheumatischen Herzerkrankungen um das 17-fache erhöht.35 Es besteht auch die Sorge, dass sich die Pathophysiologie des Schlaganfalls bei Valvular AF von der bei Nicht-Valvular AF unterscheiden kann.36 Darüber hinaus gibt es unsicher darüber, wie valvular AF genau zu definieren ist.,36 Während rheumatische Mitralstenosen aus klinischer Sicht das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit AF deutlich erhöhen, sind die Auswirkungen anderer Klappenerkrankungen aus klinischer Sicht weniger klar. Einige Studien legen nahe, dass eine leichte Mitralinsuffizienz das Schlaganfallrisiko erhöht, während eine mittelschwere bis schwere Mitralinsuffizienz mit einem verringerten Risiko verbunden sein kann.36 Gegenwärtig gibt es keine Hinweise darauf, dass eine Aortenklappen-oder Trikuspidalklappenerkrankung das Risiko einer systemischen Thromboembolie bei Patienten mit AF erhöht.,
Schlaganfallrisiko bei paroxysmalem versus nicht-paroxysmalem AF
Analysen des Schlaganfallrisikos bei AF unterscheiden nicht immer zwischen paroxysmalem und nicht-paroxysmalem (d. H. persistierendem und permanentem) AF. Das Schlaganfallrisiko nach Subtyp von AF wurde jedoch in mehreren Studien untersucht und hat sich nicht als unabhängiger Risikofaktor für Schlaganfall herausgestellt;7,9,37 d. H. Das Schlaganfallrisiko unterschied sich nicht danach, ob AF paroxysmal, persistent oder dauerhaft war., In einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse von fast 100.000 Patienten mit AF war nicht-paroxysmales AF jedoch mit einem 38% höheren Risiko für Thromboembolien während der Langzeitbeobachtung im Vergleich zu paroxysmalem AF verbunden.38
AF, das durch implantierte oder tragbare Herzüberwachungsgeräte erkannt wird
Infolge des erhöhten Einsatzes implantierter Herzgeräte-einschließlich Herzschrittmacher, Defibrillatoren und Loop-Recorder sowie tragbarer Geräte wie 30 – Tage-Ereignismonitore-wird klinisch „stiller“ oder asymptomatischer AF mit zunehmender Häufigkeit erkannt., Obwohl sich die Prävalenz, Dauer und Belastung von AF, die von diesen Geräten festgestellt wurden, als unabhängige Risikofaktoren für Schlaganfall und Thromboembolie erwiesen haben, konnte die randomisierte Studie zur Antikoagulation unter der Leitung einer Remote-Rhythmusüberwachung bei Patienten mit implantiertem Kardioverter-Defibrillator und Resynchronisationsgeräten (IMPACT) keine positive Wirkung der Antikoagulationstherapie auf ein zusammengesetztes Ergebnis von ischämischem Schlaganfall, embolischen Ereignissen und schweren Blutungen zeigen.,39 Daher sind zusätzliche Studien erforderlich, um das optimale Management von Patienten mit subklinischem AF zu bestimmen, das durch Herzüberwachungsgeräte nachgewiesen wurde.
Schlussfolgerung
Es wurden mehrere klinische und nichtklinische Risikofaktoren für Schlaganfälle bei Patienten mit AF identifiziert, und klinisch nützliche Klassifizierungsschemata wurden entwickelt, um die Risikoschichtung bei Patienten mit AF zu erleichtern., Aktuelle Richtlinien der European Society of Cardiology und des American College of Cardiology–American Heart Association–Heart Rhythm Society für das Management von Patienten mit AF befürworten beide die Verwendung des CHA2DS2-VASc-Schemas zur Risikoschichtung und therapeutischen Entscheidungsfindung bei Patienten mit AF.40,41
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