Immunvermittelte hämolytische Anämie (IMHA) bei Hunden

Von Lisa Gorman, DVM, DACVIM
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Immunvermittelte hämolytische Anämie (IMHA) ist eine häufige immunvermittelte Erkrankung bei Hunden und eine wichtige Ursache für schwere Anämie. IMHA tritt auf, wenn Autoantikörper gegen rote Blutkörperchen gebildet werden, was zu deren Zerstörung durch phagozytische Zellen in Leber und Milz (extravaskuläre Hämolyse) oder durch Komplementproteine in Blutgefäßen (intravaskuläre Hämolyse) führt., Dies führt zu einem schnellen Beginn einer potenziell lebensbedrohlichen hämolytischen Anämie.

Abbildung 1: Schwerer Ikterus und Blässe der Schleimhäute bei einem Hund mit IMHA

Obwohl IMHA bei jedem Hund auftreten kann, stellte eine große Studie fest, dass reinrassige Hunde 89% aller Fälle ausmachten, wobei Cocker-und Springer-Spaniels überrepräsentiert waren.1 Klinische Anzeichen von IMHA sind oft unspezifisch, einschließlich Lethargie, Unappetenz und Schwäche., Besitzer können Gelbsucht bemerken, insbesondere des Zahnfleisches, der Sklera, der Pinnae oder schlecht behaarter Bereiche des Körpers wie des Bauchraums. Bei intravaskulärer Hämolyse können Besitzer eine Verfärbung des Urins infolge einer Hämoglobinurie bemerken. Die körperliche Untersuchung kann eine vergrößerte Milz und Leber aufdecken, die sowohl als Folge der extravaskulären Hämolyse als auch der extramedullären Hämatopoese auftreten kann. Fieber ist häufig aufgrund der schweren systemischen Entzündungsreaktion vorhanden, und kompensatorische Reaktionen auf Anämie wie Tachykardie und Tachypnoe sind häufig.,

IMHA sollte als Differentialdiagnose bei jedem Hund mit einem akuten Beginn der Anämie angesehen werden, der Anzeichen einer Hämolyse aufweist. Eine immunvermittelte Pathogenese wird durch das Vorhandensein einer signifikanten Sphärozytose, eines positiven Salzagglutinationstests oder eines positiven Coomb-Tests unterstützt. Jeder dieser Faktoren in Kombination mit Anzeichen einer Hämolyse, wie Hyperbilirubinämie, Geisterzellen, Hämoglobinämie oder Hämoglobinurie, gilt als starker Beweis für IMHA., Obwohl die meisten Hunde mit IMHA eine stark regenerative Anämie haben, haben etwa 30% zum Zeitpunkt der Diagnose keine Anzeichen einer Regeneration.2 Bei den meisten dieser Hunde ist dies darauf zurückzuführen, dass die Anämie „vorregenerativ“ ist, was bedeutet, dass das Knochenmark nicht genügend Zeit hatte, um eine regenerative Reaktion zu erreichen.

Obwohl die meisten Fälle von IMHA als primär gelten, da sie keine festgestellte zugrunde liegende Ursache haben, können einige Hunde mit IMHA die Störung als Folge eines anderen Krankheitsprozesses entwickeln., Während viele durch Vektoren übertragene Krankheiten an der Entwicklung von IMHA beteiligt waren, hat nur Babesose starke Hinweise darauf, dass IMHA bei Hunden wirklich verursacht wird. Andere vektorübertragene Krankheitserreger, einschließlich Leishmania, Bartonella und Herzwurm, wurden mit Coombs positiver Anämie in Verbindung gebracht, während andere wie Anaplasma gleichzeitig bei Patienten mit IMHA festgestellt wurden. Der kausale Zusammenhang dieser Infektionserreger mit IMHA wurde nicht festgestellt, aber die Behandlung von infektiösen Komorbiditäten ist immer noch ein wichtiger Teil der Therapie.,2 In Gebieten wie New England, in denen Infektionen durch Zecken häufig sind, ist die Behandlung mit Doxycyclin in Erwartung der Ergebnisse von Zeckentests eine gängige und umsichtige Praxis. Obwohl Babesia eine relativ seltene Infektion ist, sollten Tests bei jedem Hund mit IMHA in Betracht gezogen werden, insbesondere bei überrepräsentierten Rassen wie Pit Bull Terrier. Es gab anekdotische Assoziationen verschiedener Krebsarten mit IMHA, so dass häufig eine Bildgebung von IMHA-Patienten mit Ultraschall im Bauchraum und Thoraxröntgenaufnahmen durchgeführt wird., Eine abdominale Röntgenaufnahme, um Zink-Fremdkörper wie Münzen auszuschließen, die zu Hämolyse führen könnten, ist ebenfalls ein wichtiger diagnostischer Schritt. Im Gegensatz zur immunvermittelten Thrombozytopenie (ITP) gibt es keine starken Hinweise darauf, dass Medikamente als Auslöser für IMHA wirken, obwohl medikamenteninduziertes IMHA immer noch möglich sein kann. Ebenso wurde kein endgültiger Zusammenhang zwischen Impfung und IMHA hergestellt.2

IMHA wird mit Immunsuppressiva, antithrombotischen Medikamenten und unterstützender Therapie einschließlich Bluttransfusionen behandelt., Mehrere Bluttransfusionen werden häufig benötigt, um den Patienten zu stabilisieren, während er auf die Wirkung immunsuppressiver Medikamente wartet. Steroide sind die Hauptstütze der Behandlung für IMHA, mit empfohlenen Anfangsdosen von Prednison von 2 mg / kg/Tag oder 40-60 mg/m2 für Hunde >25 kg. Sekundäre Immunsuppressiva wie Cyclosporin und Mycophenolat werden häufig verwendet, obwohl es keine starken Hinweise auf eine vorteilhafte Wirkung mit einem dieser Medikamente gibt., Es wird im Allgemeinen nicht empfohlen, mehr als zwei immunsuppressive Medikamente zusammen zu verwenden, da das Risiko für infektiöse Komplikationen signifikant erhöht ist. Da gezeigt wurde, dass Cyclophosphamid die Ergebnisse bei IMHA-Patienten möglicherweise verschlechtert, wird dieses Medikament nicht empfohlen.3

Bei schweren oder refraktären Erkrankungen können aggressivere Behandlungen in Betracht gezogen werden. Menschliches intravenöses Immunglobulin (hIVIG) wurde als Bergungsbehandlung für IMHA verwendet, obwohl kein Überlebensvorteil nachgewiesen wurde., Die Splenektomie wurde auch bei refraktärem IMHA angewendet und hat in einigen Studien gezeigt, dass sie zu einem reduzierten Medikations-und Transfusionsbedarf führt.3 Therapeutischer Plasmaaustausch ist eine neuere Therapie zur Entfernung von Autoantikörpern bei IMHA-Patienten und zeigt vielversprechend bei der Stabilisierung schwerer oder refraktärer IMHA-Fälle.

Antithrombotische Medikamente sind ein wichtiger Bestandteil der IMHA-Therapie, da Thromboembolien bei diesen Patienten die häufigste Todesursache sind., Da venöse Gerinnsel (insbesondere pulmonale Thromboembolien) bei IMHA-Patienten am häufigsten auftreten, können gerinnungshemmende Medikamente wie Heparin eine bessere Wirksamkeit haben als Thrombozytenaggregationshemmer wie Clopidogrel oder Aspirin.3 Da Heparin jedoch idealerweise bei jedem einzelnen Patienten auf der Grundlage der Messung der Anti-Faktor-Xa-Spiegel angepasst werden sollte, ist dies für die meisten Patienten keine praktische Option. Rivaroxaban ist ein neuerer oraler Faktor-Xa-Inhibitor, der in der Humanmedizin zur Vorbeugung von Venenthrombosen ohne Überwachung des Anti-Xa-Spiegels eingesetzt wird., Obwohl Rivaroxaban bei Hunde-IMHA-Patienten noch nicht weit verbreitet war, zeigte eine kleine Studie, dass es gut verträglich und nicht mit Blutungskomplikationen in dieser Patientenpopulation verbunden war.4 Dieses Medikament ist derzeit für viele tierärztliche Patienten unerschwinglich teuer, kann aber in Zukunft eine bessere Option sein, wenn generische Versionen verfügbar werden.

Aufgrund der aktuellen praktischen Einschränkungen im Zusammenhang mit gerinnungshemmenden Medikamenten bei tierärztlichen Patienten erhalten die meisten Hunde mit IMHA Clopidogrel oder Aspirin, um Thromboembolien vorzubeugen. Clopidogrel (1.,1-4 mg / kg einmal täglich) ist die bevorzugte Wahl gegenüber Aspirin, sowohl wegen der unvorhersehbaren Thrombozytenhemmung für niedrige Dosen von Aspirin als auch wegen einer höheren Wahrscheinlichkeit, gastrointestinale Blutungen auszulösen, wenn Aspirin verwendet wird.3 Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass Clopidogrel allein bei gesunden Hunden nicht mit der Entwicklung von GI-Blutungen verbunden ist und seine Verwendung zusätzlich zu Prednison das GI-Blutungsrisiko im Vergleich zu Prednison allein nicht erhöht.5 Die Verabreichung von Aspirin allein war jedoch bei gesunden Patienten mit GI-Blutungen verbunden., Darüber hinaus hatten Hunde, die Aspirin und Prednison zusammen erhielten, nach zweiwöchiger Behandlung schwerere endoskopische Läsionen als Hunde, die Prednison allein erhielten.6 Generische clopidogrel ist weit verbreitet und kostengünstig, so dass es einfach zu bedienen für die meisten Besitzer.

Die Prognose für Patienten mit IMHA ist bewacht, wobei häufig Sterblichkeitsraten von 50% und Rückfallraten von 6-13% gemeldet werden.7 Patienten sind in der akuten Phase der Behandlung am stärksten gefährdet, wenn immunsuppressive Medikamente noch nicht ihre volle Wirkung erreicht haben und das Risiko für thromboembolische Erkrankungen am höchsten ist., Patienten, die diesen Zeitraum durchlaufen, können jedoch ein längeres Überleben mit angemessener fortgesetzter Therapie und Überwachung haben. Im Allgemeinen sollte die Prednisondosis alle 3 Wochen reduziert werden, solange der Hämatokrit über 30% stabil bleibt und der Nachweis einer anhaltenden Hämolyse (wie Sphärozytose) minimal ist. Es wird empfohlen, die antithrombotische Medikation fortzusetzen, bis Prednison abgesetzt wurde, da die Verwendung von Steroiden mit einem erhöhten Thromboserisiko verbunden ist., Wenn sekundäre Immunsuppressiva wie Cyclosporin oder Mycophenolat verwendet werden, werden sie typischerweise erst nach erfolgreicher Entwöhnung der Patienten von Prednison entfernt oder abgesetzt. Aufgrund der langsamen Art der für IMHA empfohlenen Verjüngung sollten die Besitzer darauf vorbereitet sein, dass die Patienten mindestens 3-6 Monate lang immunsuppressive Medikamente einnehmen.3

IMHA ist eine schwere Erkrankung, bei der der Tod häufig durch thromboembolische Erkrankungen oder schwere Anämie auftritt., Patienten, die angemessen und aggressiv behandelt werden und die den ersten Krankenhausaufenthalt überstehen, können jedoch ein längeres Überleben mit einer guten Lebensqualität haben.

Abbildung 2: Schwerer Ikterus der Sklera bei einem Hund mit IMHA

1. Vorhersage des Ergebnisses bei Hunden mit primärer immunvermittelter hämolytischer Anämie: Ergebnisse eines multizentrischen Fallregisters. Goggs, R. et al. J Vet Intern Med 2015; 29: 1603-1610.
2. ACVIM Konsenserklärung zur Diagnose einer immunvermittelten hämolytischen Anämie bei Hunden und Katzen. Garten, O. A., et al. J Vet Intern Med 2019; 33: 313-334.
3. ACVIM consensus statement für die Behandlung von immun-vermittelten hämolytischen Anämie bei Hunden. Swann, J. W. et al. J Vet Intern Med 2019; 33: 1141-1172.
4. Bewertung der Sicherheit und Verträglichkeit von Rivaroxaban bei Hunden mit vermuteter primärer immunvermittelter hämolytischer Anämie. Morassi, A. et al. J Vet Emerg Crit Pflege 2016; 26: 488-494.
5. Klinische, klinisch-pathologische und gastrointestinale Veränderungen durch Verabreichung von Clopidogrel, Prednison oder Kombination bei gesunden Hunden: eine doppelblinde randomisierte Studie. Whittemore, J. C. et al., J Vet Intern Med 2019; 33: 2618-2627.
6. Klinische, klinisch-pathologische und gastrointestinale Veränderungen durch Aspirin, Prednison oder Kombinationsbehandlung bei gesunden Forschungshunden: eine doppelblinde randomisierte Studie. Whittemore, J. C. et al. J Vet Intern Med 2019; 33: 1977-1987.
7. Systematische Überprüfung von Beweisen in Bezug auf die Behandlung von immunvermittelten hämolytischen Anämie bei Hunden. Swann, J. W. und Skelly, B. J. J Vet Intern Med 2013; 27: 1-9.