Infant präsentiert mit bilateralen Netzhautblutungen

Ein 3 Monate altes weibliches Vollzeitkind, das dem Krankenhaus der Universität von New Mexico vorgestellt wurde, mit verminderter oraler Aufnahme, reduzierten nassen Windeln und möglicher Anfallsaktivität.

Alison J. Lauter

Sarah E. Thornton

Der Säugling wurde darauf hingewiesen, gesund zu sein, bis 3 Wochen vor der Präsentation, wenn Sie wurde untröstlich und Koliken. Der Patient hatte auch 10 Tage intermittierendes Erbrechen, das sich einige Tage vor der Präsentation auflöste., Laut der Mutter fiel das Kind 5 Tage vor der Präsentation in der Notaufnahme von der Couch und schlug ohne Bewusstlosigkeit auf den Hartholzboden. In der Nacht vor der Präsentation wurde festgestellt, dass das Kind „Schwierigkeiten hatte, die Augen zu fokussieren“ und das rechte Bein zu schütteln. Am Abend vor der Präsentation wurde auch ein niedriges Fieber von weniger als 100°F festgestellt, für das das Kind orales Tylenol erhielt. In den letzten 24 Stunden berichtete die Mutter, dass das Kind nur 4 Unzen Flüssigkeitsaufnahme und drei nasse Windeln hatte., Die Augenheilkunde wurde vom pädiatrischen Team konsultiert, um das Kind auf die Unfähigkeit zu untersuchen, Objekte zu fixieren und zu verfolgen.

Quelle: Huan Meng Mills, MD, und Arup Das, MD, PhD

Prüfung

bei der Untersuchung der Säugling wurde nur minimal reagiert. Die Patientin blinzelte nicht mit den Augen zu hellem Licht., Die Pupillen waren 3 mm, rund und träge reaktiv bilateral ohne afferente Pupillenfehler. Beide Augen waren weich zum Abtasten. Die externe Prüfung war innerhalb normaler Grenzen bilateral ohne Massen oder Verfärbungen. Die Bindehautmembranen waren weiß und ruhig. Die Hornhaut war beidseitig klar. Die Vorderkammern waren tief und bildeten sich ohne Hyphem oder Hypopyon. Der rote Reflex war beidseitig intakt. Die Untersuchung des erweiterten Fundus ergab bilaterale rosa und gesunde Sehnerven mit scharfen Rändern und fehlenden Ödemen. Netzhautblutungen wurden in allen vier Quadranten bilateral festgestellt (Abbildung 1)., Die Mehrheit der Blutungen war intraretinal mit einigen subretinalen und preretinalen Blutungen.

Was ist Ihre Diagnose?

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Netzhautblutungen

Die Differentialdiagnose für Netzhautblutungen bei einem Säugling umfasst Koagulopathie, Thrombozytopenie, disseminierte intravaskuläre Koagulation, Leukämie, Terson-Syndrom, bakterielle Meningitis, Cytomegalovirus-Infektion, Netzhauthämangiom, erhöhten intrakraniellen Druck, versehentliches Kopftrauma und missbräuchliches Kopftrauma., Das Auffinden ausgedehnter bilateraler Netzhautblutungen bei einem 3 Monate alten Kind mit leichtem Trauma ist für nicht-zufällige Verletzungsursachen sehr besorgniserregend. Die Anzahl und die ausgedehnte Art der Blutungen betreffen Merkmale, die einen Missbrauch sehr wahrscheinlich machen. Die träge Pupillen und die nicht reagierende Reaktion betreffen auch Merkmale für missbräuchliche Kopftraumata.

Fall fortgesetzt

Bei Verdacht auf Kindesmissbrauch sollten Kliniker immer die Notwendigkeit einer weiteren Bewertung hervorheben und Vorwürfe vermeiden. Wenn möglich, sollten immer Fotos erhalten werden, um die Blutungen zu dokumentieren., Soziale Arbeit und Kinderschutzdienste sollten sofort benachrichtigt werden. Bei jedem Kind, das im Verdacht steht, ein Kopftrauma zu erleiden, sollte eine Hirnbildgebung wie ein CT-Scan oder eine MRT des Kopfes sofort angeordnet werden. Ein Stat-CT-Scan des Kopfes ohne Kontrast wurde für unseren Patienten erhalten und zeigte bilaterale subdurale Hämatome, Hirnödem und Hirnparenchymatrophie (Abbildung 2). Kurz nach der Aufnahme wurde auch ein EEG durchgeführt, das den Status epilepticus aufdeckte und vermutlich auf ein signifikantes neurologisches Trauma zurückzuführen war., Neurochirurgische Intervention war erforderlich, um die subduralen Hämatome zweimal während der Aufnahme aufgrund eines erhöhten intrakraniellen Drucks abzulassen. An unserem Patienten wurde auch eine vollständige Skelettuntersuchung durchgeführt, bei der keine anderen Frakturen oder Körperverletzungen festgestellt wurden.

Umfangreiche Blutarbeit, einschließlich eines vollständigen Blutbildes mit Differential -, Thrombozytenzahl und Prothrombin-und partiellen Thromboplastinzeiten, wurde erhalten und lag für unseren Patienten innerhalb normaler Grenzen. Ein umfassendes Panel mit Fibrinogen, Thrombinzeit, Faktoren 8, 9, 11 und 13 sowie von Willebrand-Tests wurde ebenfalls erhalten, um eine Koagulopathie auszuschließen. Serum AST, ALT und Lipase wurden erhalten, um traumatische Bauchverletzungen und traumatische Pankreatitis auszuschließen., Diese Labore befanden sich innerhalb normaler Grenzen und stimmten mit dem abdominalen Ultraschall überein, der bei intraabdominalen Verletzungen negativ war.

Diskussion

Laut dem Nationalen Institut für Kindergesundheit und menschliche Entwicklung sind jährlich mehr als 9 Millionen Kinder in Notaufnahmen, die eine Behandlung für traumatische Verletzungen suchen. Missbräuchliches Kopftrauma ist die häufigste Todesursache bei diesen verletzten Kindern. Eltern von 89% der Säuglinge, die an einem missbräuchlichen Kopftrauma beteiligt sind, erleiden Netzhautblutungen. Die Sterblichkeitsraten durch missbräuchliches Kopftrauma liegen zwischen 15% und 25%., 1998 schätzten Overpeck und Kollegen, dass 80% der Kindermorde auf Kindesmissbrauch zurückzuführen sind. Jüngere Kinder, insbesondere Säuglinge unter 6 Monaten, hatten das höchste Risiko. Darüber hinaus umfassen andere Risikofaktoren ein mütterliches Alter von jünger als 19 Jahren, keine vorgeburtliche Betreuung und weniger als 12 Jahre Ausbildung.

Augenärzte spielen eine Schlüsselrolle bei der Identifizierung missbräuchlicher Kopfverletzungen, da Netzhautblutungen ein klinisches Kennzeichen sind., Es wird angenommen, dass schwere sich wiederholende Beschleunigungs-Verzögerungskräfte in Verbindung mit einer vitreoretinalen Traktion in Gegenwart oder Abwesenheit eines stumpfen Traumas bei kleinen Kindern Netzhautblutungen verursachen. Idealerweise sollte ein Augenarzt innerhalb von 72 Stunden nach der Präsentation eine indirekte erweiterte Fundusuntersuchung durchführen. Je ausgedehnter die Netzhautblutung ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass der Patient Opfer eines missbräuchlichen Kopftraumas wird. Die Schwere der Netzhautblutungen korreliert auch direkt mit der Schwere der Kopfverletzung., Eine kleine Anzahl von Netzhautblutungen kann ein normaler Befund nach spontaner vaginaler Entbindung oder versehentlicher Kopfverletzung sein.

Kivlin und Kollegen analysierten 123 Kinder mit subduralen Hämatomen als Folge von Missbrauch in einer retrospektiven Fallserie. Von diesen Kindern hatten 90% ophthalmologische Untersuchungen, und bei 83% der untersuchten Kinder wurden Netzhautblutungen festgestellt. Es wurde festgestellt, dass die Netzhautblutungen bei 85% der betroffenen Kinder bilateral waren., Darüber hinaus stellten die Forscher fest, dass eine schlechte visuelle Reaktion, eine schlechte Pupillenreaktion und Netzhautblutungen starke Prädiktoren für den Tod von Säuglingen waren. Von Säuglingen, die überlebten, hatten etwa 20% aufgrund schwerer neurologischer Beeinträchtigungen ein schlechtes Sehvermögen. Es wurde auch festgestellt, dass Nicht-Augenärzte 29% der Netzhautblutungen bei betroffenen Patienten verpassten.

Im Abschluss, schwere bilaterale retinalen Blutungen sind hoch in Bezug zur missbräuchlichen Kopfverletzungen und sollte eine sofortige umfangreiche trauma-Aufarbeitung., Darüber hinaus sollte jedes Kind, das im Verdacht steht, ein missbräuchliches Kopftrauma zu haben, innerhalb von 72 Stunden nach der Präsentation eine vollständige erweiterte Untersuchung durch einen Augenarzt erhalten.

• weitere Informationen:
• Huan Meng Mills, MD, und Arup Das, MD, PhD, erreichen Sie bei New England Eye Center, Tufts University School of Medicine. 800 Washington Street, Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
• Edited by Alison J. Lauter, MD, und Sarah E. Thornton, MD. Sie erreicht werden kann, die New England Eye Center, Tufts University School of Medicine 800 Washington St.,, Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.