Capitolo 7-Funzione del nervo cranico inferiore

I nervi cranici inferiori sono coinvolti nella funzione faringea e laringea, nonché nei movimenti del collo e della lingua. Il danno di solito si manifesta come problemi con la parola e la deglutizione. Questi nervi derivano dal midollo e, nel caso del nervo accessorio (CN XI), dal midollo spinale. Questi nervi sono comunemente colpiti da condizioni che danneggiano il midollo, ma il danno bilaterale alle connessioni corticobulbari può creare problemi motori che influenzano il movimento e la parola della lingua e della faringe.

IX, X., Glossopharyngealand Nervi Vagus

Questi due nervi sono considerati insieme perché escono dal tronco cerebrale fianco a fianco e hanno distribuzioni funzionali e anatomiche simili e spesso affiancate e sovrapposte nella periferia. Inoltre, questi nervi si connettono con molti degli stessi nuclei del tronco cerebrale (nucleo motore dorsale del vago, nucleo ambiguus, nucleo solitario, nucleo spinale del trigemino) e sono spesso danneggiati insieme.

Faringe e palato

La faringe è innervata dai nervi IX e X, con contributi motori e sensoriali da entrambi., In generale, il nervo vago è motore per gli ascensori del palato e costrittori della faringe (come avviene nella deglutizione e conati di vomito). Il glossofaringeo contiene più fibre sensoriali, anche dalla parte posteriore della lingua e della faringe fino al livello della laringe (dove il nervo vago inizia a prendere il sopravvento). L’intero palato, compreso il palato molle, ha una distribuzione sensoriale dalla divisione mascellare del nervo trigemino.

La contrazione dei muscoli accoppiati e fusi di entrambi i lati del palato molle provoca vettori di movimento superolaterale (Fig. 7-1)., Il vettore somma è un movimento verso l’alto, linea mediana del palato per sigillare il rinofaringe durante la deglutizione e fare certi suoni (come “guh”). Quando si esamina l’elevazione del palato, guardare il punto di attacco dell’ugola per vedere se rimane nella linea mediana. Inoltre, se c’è una deviazione, ispezionare il palato per assicurarsi che questo non sia semplicemente dovuto allo spavento del palato molle a causa di un precedente intervento chirurgico alla gola. Se il nervo vago di un lato è danneggiato (ad esempio, da un tumore al forame giugulare), il palato si eleva asimmetricamente, essendo tirato verso il lato forte (cioè.,, lontano dal lato debole del palato, Fig. 7-2).

Se entrambi i lati del palato sono debole, come può verificarsi in alcune malattie muscolari o se il vago è danneggiato a livello bilaterale (come dall’invasione di un retrofaringei carcinoma alla base del cranio), il palato non elevare normalmente durante la fonazione e un hypernasal qualità è data la voce (soprattutto indicato quando si effettua una “G” del suono). L’aria di solito emana dal naso quando il paziente cerca di gonfiare le guance e il liquido tende a rigurgitare nel naso durante la deglutizione., Raramente, un risultato simile di debolezza bilaterale può essere visto in pazienti con lesioni sovranucleari bilaterali (come da danno corticale bilaterale o danno bilaterale ai tratti corticobulbari). In questo caso, il paziente spesso mostra segni di” pseudobulbare ” influenzano (vedi Chapt. 5).

Riflesso del vomito

Il riflesso del vomito comporta una rapida e breve elevazione del palato molle e una contrazione bilaterale dei muscoli faringei evocati toccando la parete faringea posteriore. Viene testato sui lati sinistro e destro e la risposta riflessa dovrebbe essere consensuale (cioè,, l’elevazione del palato molle dovrebbe essere simmetrica indipendentemente dal lato toccato). Come con tutti i riflessi, il riflesso del vomito ha un arto sensoriale e motorio. L’arto sensoriale è mediato prevalentemente da CN IX, l’arto motorio da CN X. Toccare il palato molle può portare a una risposta riflessa simile. Tuttavia, in questo caso, l’arto sensoriale del riflesso è il nervo trigemino. In individui molto sensibili, molto più del tronco cerebrale può essere coinvolto; un semplice bavaglio può ingrandire a conati di vomito e vomito in alcuni.,

La risposta gag varia notevolmente da individuo a individuo, ma è relativamente costante in qualsiasi persona. In alcuni individui, questo riflesso è sotto così forte controllo volontario che sondare provoca molto poco o nessuna risposta. Ciò potrebbe rendere difficile la differenziazione della normale soppressione del gag dalla depressione patologica simmetrica della funzione motoria e / o sensoriale. Tuttavia, il danno effettivo di solito può essere determinato chiedendo al paziente di contare fino a 10 immediatamente dopo aver ingerito rapidamente 4 once. di acqua., Se ci fosse un deficit sensoriale e/o motorio bilaterale, ci si aspetterebbe che il fluido penetri nella laringe non protetta, producendo una “voce bagnata” spesso con soffocamento e tosse. Il test di deglutizione dell’acqua è anche uno schermo utile per rilevare quali pazienti con deficit neurologico hanno probabilità di avere problemi a mangiare (la malattia neurologica ha maggiori probabilità di influenzare la deglutizione di liquidi sottili, come l’acqua, piuttosto che influenzare la deglutizione delle consistenze del budino, che sono più facili).,

Nel coinvolgimento del nervo glossofaringeo (sensoriale), non ci sarà alcuna risposta quando si tocca il lato interessato. Con danni ai nervi vagali, il palato molle si eleva e tira verso il lato intatto indipendentemente dal lato della faringe che viene toccato. Se sia CN IX che X sono danneggiati su un lato (non raro), la stimolazione del lato normale provoca solo una risposta unilaterale, con deviazione del palato molle su quel lato; non si osserva alcuna risposta consensuale. Toccare il lato danneggiato non produce alcuna risposta.,

Laringe

Il nervo vago è sia l’innervazione sensoriale che motoria della laringe. Le fibre nervose sensoriali e motorie raggiungono la laringe da diversi corsi, con il nervo laringeo superiore sensoriale e il nervo laringeo ricorrente motore. I nervi laringei ricorrenti prendono un percorso lungo e tortuoso prima di raggiungere la laringe, con il nervo sinistro che passa tutto intorno all’arco aortico. Le lesioni mediastiniche (ad esempio, carcinoma dell’esofago, linfonodi cancerosi o aneurismi aortici) possono essere evidenziate per la prima volta dalla raucedine dovuta alla paralisi della corda vocale sinistra., Lo stesso può essere vero su entrambi i lati per le neoplasie del collo, come il cancro alla tiroide, poiché entrambi i nervi laringei ricorrenti sinistro e destro passano posteriormente a quella ghiandola per raggiungere la laringe.

La perdita della funzione di uno o entrambi i nervi laringei ricorrenti causa “raucedine”. La raucedine persistente e indolore dovrebbe avvisare l’esaminatore della possibilità di debolezza o paralisi delle corde vocali unilaterali o bilaterali. Ciò giustifica l’esame dell’aspetto e della funzione laringea., Questo può essere fatto con laringoscopia fiberottica o con laringoscopia indiretta con un semplice specchio dentale curvo e una fonte di luce (una lampada da comodino che brilla sulla spalla del medico o una torcia tenuta da un assistente) (Fig. 7-3). Lo specchio deve essere riscaldato per evitare l’appannamento. La lingua viene tenuta sporgente con garza di cotone o viene depressa con una lama della lingua, e lo specchio viene quindi posizionato a faccia in giù appena sotto il palato molle, senza toccare le pareti faringee per evitare il bavaglio., A volte è utile spruzzare il rinofaringe con una piccola quantità di un anestetico topico debole, come l ‘ 1% di xilocaina. Lo specchio permette una visione dell’aspetto superiore della laringe coperta dall’epiglottide. Al paziente viene chiesto di dire ” aah.”L’epiglottide scopre quindi le corde vocali, che dovrebbero essere in una posizione relativamente aperta. Il paziente tenta quindi di dire “eee”, un suono acuto, le corde dovrebbero essere strettamente apposte a meno che non siano paralizzate su uno o entrambi i lati (vedi Fig. 7-3). La laringoscopia (diretta o indiretta) non fa parte di un esame di routine al capezzale, tuttavia., Dovrebbe essere fatto solo quando i cambiamenti di fonazione sono persistenti.

Centrale vs partecipazione marginale

Per differenziare il coinvolgimento della porzione periferica del nervo cranico e del tronco cerebrale porzioni, è importante considerare se vi è associato il coinvolgimento di altri nervi cranici o evidenza di danno cerebellare funzioni o i tratti di corso attraverso il tronco cerebrale (unilaterali o il lemniscal o spinothalamic percorsi sensoriali)., È insolito che le lesioni del tronco cerebrale coinvolgano uno o due nervi cranici in isolamento, senza influenzare anche le strutture del sistema cerebellare e del tratto lungo contiguo. La malattia del motoneurone (una condizione degenerativa che coinvolge i motoneuroni superiori e inferiori) è un’eccezione a questa regola, così come la poliomielite (una condizione rara oggi).

Le vie motorie sopranucleari al palato, alla faringe e alla muscolatura laringea sono bilaterali., Pertanto, le lesioni unilaterali, anche i grandi colpi, raramente producono problemi persistenti con la funzione del nervo cranico inferiore (potrebbero esserci problemi transitori di deglutizione). La perdita bilaterale acuta o subacuta delle connessioni emisferiche ai nuclei midollari causa difficoltà di deglutizione, fonazione e, inizialmente, un riflesso del vomito depresso. Col tempo, il riflesso del vomito può diventare incontrollabilmente iperattivo (come molti altri riflessi scheletrici e autonomici quando non sono più sotto controllo sovranucleare).,

Gusto

Entrambi i nervi glossofaringeo e vago (CN IX e X) hanno funzioni gustative e sensoriali somatiche che non vengono esaminate di routine. Tuttavia, la funzione gustativa nel nervo glossofaringeo (CN IX) può essere esaminata se si sospetta un danno al nervo (la funzione gustativa del nervo vago non può essere testata). Una soluzione satura di sale, una sostanza normalmente assaggiata meglio dalle papille gustative posteriori e laterali (dolce è assaggiata meglio dalle papille gustative anteriori e medie), viene utilizzata nel test con la stessa tecnica descritta per il nervo facciale (CN VII, vedi Chapt. 5).,

Somaticosensazione

I nervi glossofaringeo e vago (insieme al nervo facciale) forniscono piccoli rami sensoriali al canale uditivo esterno. Questa estesa sovrapposizione (che include anche alcuni contributi del nervo trigemino e del 2 ° nervo cervicale) impedisce di rilevare la perdita di sensibilità causata da lesioni di uno qualsiasi di questi nervi. Tuttavia, il dolore nell’orecchio può essere un sintomo precoce prominente di irritazione di uno qualsiasi di questi nervi cranici., Se il nervo vago o glossofaringeo è coinvolto, il dolore si estende spesso nella regione faringea, contribuendo a differenziare dal dolore di irritazione del settimo nervo (che sarebbe limitato all’orecchio e alla regione mastoidea). Se la debolezza facciale è presente, questo sarebbe un indizio per l’irritazione del nervo facciale, mentre la depressione del riflesso del vomito suggerirebbe il coinvolgimento del nervo vago o glossofaringeo., Il coinvolgimento del trigemino è differenziato dal dolore al viso e dai deficit di sensazione nella distribuzione del trigemino; il coinvolgimento dei nervi cervicali superiori è indicato da ipoestesia o dolore nel cuoio capelluto e nella parte superiore della schiena del collo.

Carotidsinus (baroreceptor) reflex

Il riflesso del baroreceptor è mediato dalle fibre sensoriali nel nervo glossofaringeo e dalle fibre motorie nel nervo vago. Il riflesso normale rileva un aumento della pressione sanguigna nel seno carotideo, innescando un rallentamento del cuore e abbassando la pressione sanguigna., Poiché il recettore funziona come un trasduttore meccanico, qualsiasi tipo di distorsione del seno carotideo può causare rallentamento dell’impulso e ipotensione. Il massaggio costante della biforcazione carotidea durante il monitoraggio del polso e della pressione sanguigna è la tecnica del comodino per testare il riflesso. Tuttavia, questo è pericoloso a causa del potenziale per un eccessivo rallentamento del cuore e per interrompere qualsiasi placca aterosclerotica che potrebbe essere nella regione del seno carotideo (potenzialmente producendo ictus embolico).

XI., Nervo accessorio spinale

Tecnicamente, il nervo accessorio (CN XI) ha due componenti: (1) un ramo centrale derivante dai nuclei midollari e (2) un ramo accessorio spinale derivante nei primi cinque o sei segmenti spinali cervicali dalla porzione laterale del corno ventrale. Il ramo centrale si unisce al vago immediatamente dopo aver lasciato il tronco cerebrale ed è coinvolto nell’innervazione della muscolatura laringea. In genere consideriamo questo componente con il nervo vago e abbiamo discusso l’esame della laringe e della faringe (sopra).,

Il ramo accessorio spinale ha un corso insolito. Nasce dai motoneuroni nei 6 segmenti cervicali superiori. Questi neuroni inviano le loro radici nervose per uscire dal midollo spinale lateralmente (non con la radice del nervo motore ventrale). Le radici nervose che compongono il nervo accessorio spinale ascendono il canale vertebrale adiacente al lato laterale del midollo spinale e entrano nel cranio passando verso l’alto attraverso il forame magnum. Questo nervo poi gira lateralmente per passare attraverso il forame giugulare insieme ai nervi cranici IX e X., Il nervo accessorio spinale fornisce l’innervazione motoria del muscolo sternocleidomastoideo (SCM) prima di passare attraverso il triangolo posteriore del collo per raggiungere il muscolo trapezio (che innerva anche). I nervi cervicali forniscono innervazione sensoriale di questi muscoli.

Quando si esamina il muscolo SCM, è necessario osservare la massa e il contorno del muscolo. L’atrofia è comune nei danni al nervo e le fascicolazioni possono essere viste soprattutto se i motoneuroni sono malati. Il muscolo SCM ruota la testa lontano dal lato della contrazione., Test comporta avere il soggetto girare la testa contro la mano dell’esaminatore, che viene premuto contro il mento del paziente (Fig. 7-4). La maggior parte del muscolo viene quindi facilmente vista e palpata e la sua forza può essere determinata. Avere il tentativo del paziente di portare il mento verso il petto può testare la SCM sinistra e destra mentre lavorano insieme in questa azione. La paralisi di questo muscolo produrrà debolezza, anche se non completa perdita della capacità di ruotare la testa lontano dalla lesione. Questo perché ci sono altri muscoli che sono in grado di compensare parzialmente., Per questo stesso motivo, la posizione della testa di riposo di solito non è influenzata dalla paralisi SCM isolata. Raramente, il paziente terrà la testa leggermente girata verso il lato della lesione. I due sternocleidomastoidi che si contraggono insieme fletteranno la testa verso il petto. La debolezza bilaterale può impedire al paziente di sollevare la testa da un cuscino e la testa può essere inclinata posteriormente per mancanza di tono flessore. La debolezza bilaterale suggerisce una malattia muscolare o neuromuscolare.,

Il torcicollo spasmodico è una condizione che spesso colpisce il tono del muscolo SCM, sebbene possa interessare anche molti altri muscoli cervicali. In questa condizione, vi è un’attività eccessiva di eziologia sconosciuta in uno (raramente entrambi) degli sternocleidomastoidi. Ciò si traduce in un’evidente deviazione della posizione della testa. La testa del soggetto è spasmodicamente allontanata dal muscolo coinvolto, che di solito mostra ipertrofia. Un’osservazione piuttosto sorprendente è che il paziente può spesso terminare lo spasmo semplicemente toccando il lato opposto del mento o della guancia., La testa ritorna nella sua posizione distonica una volta rimosso il tocco.

Il nervo accessorio spinale innerva i muscoli trapezi, che elevano le spalle e ruotano la scapola verso l’alto durante l’abduzione del braccio. La denervazione è evidenziata da atrofia e spesso fascicolazioni. La spalla si abbassa sul lato del muscolo debole e c’è uno spostamento verso il basso della scapola posteriormente. Scrollando le spalle contro la resistenza è il modo standard di testare il trapezio superiore (Fig. 7-4).,

Sia la SCM che i muscoli trapezi sono sotto controllo volontario, richiedendo alcuni input dal sistema corticospinale. Le proiezioni dalla corteccia cerebrale ai motoneuroni che innervano la SCM sono bilaterali. Pertanto, anche grandi lesioni unilaterali non producono debolezza del SCM o deficit nella rotazione della testa. Tuttavia, nel caso dell’innervazione corticospinale dei motoneuroni trapezi di solito c’è una predominanza controlaterale., Ciò contribuisce alla debolezza controlaterale da lieve a moderata dell’elevazione della spalla a seguito di lesioni unilaterali di grandi dimensioni dei sistemi corticospinali. Questo è raramente molto grave, tuttavia.

XII. Nervo ipoglosso

Il nervo ipoglosso (CN XII) ha una funzione interamente motoria, innervando i muscoli della lingua. Proviene dalle colonne dei motoneuroni situati vicino alla linea mediana nell’aspetto dorsale del midollo. Il nervo esce dal lato ventrale del midollo come una fila di piccole radici nervose adiacenti alla piramide., Dopo un breve percorso attraverso lo spazio subaracnoideo, le radici si uniscono come un singolo nervo che passa attraverso il forame ipoglosso nella base del cranio. Alla fine raggiunge la lingua e innerva i muscoli della lingua intrinseci ed estrinseci.

Naturalmente, la lingua è sotto controllo volontario. Di conseguenza, le vie corticobulbari attivano i motoneuroni ipoglossali. Come con la maggior parte dei nervi cranici, queste proiezioni corticobulbari sono bilaterali, sebbene vi sia una leggera predominanza controlaterale., Pertanto, grandi lesioni al sistema corticobulbare, come grandi colpi, possono produrre una leggera debolezza della lingua controlaterale.

L’esame della lingua comporta innanzitutto l’osservazione per atrofia e fascicolazioni. Con lesioni sopranucleari, la debolezza, spesso lieve, non è accompagnata da perdita di massa muscolare o fascicolazioni. Lesioni del nervo (ad es. neurolemmoma ipoglosso, tumore nasofaringeo lungo la base del cranio, frattura del cranio basale) o del nucleo nel tronco cerebrale (ad es.,, ictus midollare, malattia del motoneurone o poliomielite bulbare) la lingua mostra debolezza,atrofia e, possibilmente, fascicolazioni sul lato del coinvolgimento (Fig. 7-5). Atrofia e fascicolazioni in combinazione suggeriscono malattia o danni ai motoneuroni del tronco cerebrale, ma può essere visto con danni ai nervi periferici pure. Le fascicolazioni sono contrazioni muscolari sottili, casuali e multifocali. Vengono valutati osservando la lingua mentre è a riposo nel pavimento della bocca. Si vedono meglio lungo l’aspetto laterale della lingua., La protrusione causa frequentemente un tremore sottile nella lingua normale, che può oscurare o imitare le fascicolazioni. Semplicemente avendo il paziente sporgere la lingua nella linea mediana prova la forza della lingua. I vettori normali di protrusione sono illustrati in Figura 7-5. Quando un lato della lingua è debole, sporge verso il lato indebolito (Fig. 7-5). Un suono linguale ripetitivo o complesso (ad esempio, “la la la la” o “Artiglieria metodista”) spesso mostra impedimento quando qualsiasi parte dell’apparato vocale è interessata (ad esempio,, Regione di Broca, corteccia motoria, gangli basali, cervelletto, tronco cerebrale, nucleo o nervo).

Il processo più comune che causa un maggiore coinvolgimento del nervo ipoglosso è la malattia del motoneurone (sclerosi laterale amiotrofica). Questa è una malattia degenerativa che ha una predilezione per il coinvolgimento precoce e grave dei motoneuroni ipoglossali. Il coinvolgimento è quasi sempre bilateralmente simmetrico., Il danno unilaterale del nervo ipoglosso può essere prodotto da tumori o traumi che coinvolgono la base del cranio, mentre l’ictus può danneggiare le proiezioni corticobulbari ed è la solita causa di disfunzione sovranucleare unilaterale.

Domande

Definire i seguenti termini:

disartria, disfonia, disfagia.

7-1. Quali sono le principali funzioni del nervo glossofaringeo?

7-2. Quale sarebbe l’effetto sul movimento del palato molle del danno unilaterale al nervo vago?

7-3. Quale sarebbe l’effetto del danno unilaterale al nervo vago sulla funzione della laringe?

7-4. Descrivi il corso del nervo accessorio spinale.

7-5. Cosa innerva il nervo accessorio spinale?

7-6. Cosa innerva il nervo ipoglosso?

7-7. Quali sarebbero i risultati nel danno unilaterale al nervo ipoglosso?

7-8. Quale sarebbe l’effetto di un grande colpo nella corteccia motoria sul movimento della lingua?

7-9. Qual è il percorso riflesso del riflesso del vomito?

7-10. Qual è il percorso riflesso del riflesso della tosse?

7-11. Qual è il percorso riflesso del riflesso del barocettore?