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Discussione

La relazione temporale con la somministrazione del farmaco suggerisce che atropina solfato era responsabile del blocco AV.4-6 Atropina solfato è il farmaco di prima linea per la bradicardia sintomatica acuta e si raccomanda una dose iniziale di 0,5 mg.6 Dopo somministrazione endovenosa, atropina solfato distribuisce ampiamente (volume apparente di distribuzione di 1-1.,7 L/kg) e rapidamente (emivita di distribuzione di circa 1 min) nei tessuti consentendo un rapido aumento della frequenza cardiaca.7 Tuttavia, la dose iniziale di 0,5 mg o inferiore può essere inadeguata per alcuni pazienti, con conseguente blocco AV.4-6 Ciò suggerisce che la dose iniziale di atropina solfato dovrebbe essere meglio titolata in base al peso corporeo (cioè 0,01 mg/kg) nei pazienti con peso normale.3 La concentrazione di atropina solfato nei tessuti rappresenta un fattore importante per evitare una risposta paradossale della frequenza cardiaca., Esiste una relazione tra la risposta della frequenza cardiaca e la concentrazione di atropina solfato nel compartimento del tessuto periferico.7 Dopo somministrazione materna di atropina solfato 0,01 mg / kg, la frequenza cardiaca fetale mostra prima una bradicardia indotta da atropina associata a bassa concentrazione fetale, seguita da una tachicardia prodotta da una maggiore concentrazione.7 La bradiaritmia a seguito di atropina a basse dosi è causata da un rallentamento paradossale della velocità di scarica del nodo seno-atriale., Si pensa che ciò sia dovuto ad un effetto vagotonico centrale dell’atropina che, a dosi più elevate, è mascherato dal blocco muscarinico al nodo seno-atriale.8 La dose iniziale di 0,5 mg potrebbe non essere sufficiente a garantire un adeguato picco di concentrazione nei tessuti periferici, in particolare nei pazienti con MO, a causa di cambiamenti nella composizione corporea.1-3 La massa corporea magra, la massa grassa, il volume totale del sangue, la gittata cardiaca, il volume del fluido extracellulare e il rapporto tra volume del fluido extracellulare e intracellulare sono aumentati nei pazienti con MO.,1-3 Cambiamenti nel flusso sanguigno regionale e possibili differenze nella concentrazione di proteine plasmatiche e nel legame dei farmaci alle proteine plasmatiche sono anche osservati nei pazienti con MO rispetto ai partecipanti non obesi.1-3 Tutti questi fattori influenzano la distribuzione precoce del farmaco e la diluizione dei farmaci anestetici e influenzano il loro picco di concentrazione a livello tissutale.1-3 Questa può rappresentare la spiegazione più probabile della risposta paradossale della frequenza cardiaca osservata nel nostro paziente con MO dopo somministrazione di atropina solfato., Diversi farmaci utilizzati per il trattamento dell’ipertensione e delle malattie cardiache (cioè bloccanti β-adrenergici, bloccanti dei canali del calcio) e farmaci anestetici (cioè oppioidi, propofol) possono avere un effetto cronotropico e/o dromotropico negativo che consente di causare una risposta avversa alla somministrazione di dosi inadeguate di atropina solfato.910 Tra gli anestetici, propofol ha il potenziale per inibire la conduzione AV in modo dipendente dalla concentrazione.10 Tuttavia, le concentrazioni necessarie per l ‘ inibizione sono molto più alte delle concentrazioni clinicamente ottenibili.,10 L’ischemia miocardica intraoperatoria o l’infarto possono concorrere al blocco AV.9 Anche se possibile, sembra improbabile nel nostro paziente, poiché gli esami perioperatori hanno escluso una cardiopatia ischemica.

Il dosaggio basato sui chilogrammi di peso corporeo totale (TBW) è valido per i pazienti con peso normale.1-3 L’obesità è associata a importanti cambiamenti fisiologici e antropometrici che alterano le proprietà farmacocinetiche della maggior parte dei farmaci.,1-3 Nei pazienti con MO, il tessuto adiposo aumenta proporzionalmente con TBW, ma il peso corporeo magro (LBW), che corrisponde a TBW meno il peso del grasso corporeo, non lo fa, e sebbene il valore assoluto di LBW aumenti, il rapporto tra LBW/TBW diminuisce.1-3 Molti farmaci devono essere somministrati sulla base di LBW in pazienti con MO.1-3 Atropina solfato ha un coefficiente di partizionamento ottanolo-acqua logaritmica (log Kow) di 1,83 e ha proprietà farmacocinetiche simili a quelle di midazolam (log Kow di 1,53) e alfentanil (log Kow di 2,16) per i quali LBW rappresenta il corretto dosaggio scalare.,23 Il metodo più invocato per il calcolo di LBW è la formula di Janmahasatian: (LBW (male)=(9.27×103×TBW)/(6.68×103)+(216×BMI) (indice di massa corporea); LBW (femmina)=(9.27×103×TBW)/(8.78×103)+(244×IMC).11 Quindi, poiché il LBW era di 70 kg nel nostro paziente, il solfato di atropina avrebbe dovuto essere somministrato alla dose di 0,7 mg, invece di 0,5 mg. La formula di Janmahasatian non è rapidamente applicabile e un’equazione semplificata per la determinazione rapida e accurata di LBW in pazienti con obesità è stata recentemente derivata(LBW(maschio)=26×h2; LBW (femmina)=22×h2).,12

Suggeriamo di adottare LBW per regolare la dose di atropina solfato per il trattamento della bradicardia al fine di evitare il rischio di una risposta paradossale della frequenza cardiaca nei pazienti con MO.