Die Pathophysiologie der kalten Verbrennungen unterscheidet sich der thermische Verletzungen. Während letzteres häufiger vorkommt und klare Richtlinien für sein Management existieren, ist es für Verbrennungseinheiten wichtig, den zugrunde liegenden Mechanismus von Verbrennungsverletzungen zu verstehen und eine geeignete Behandlung anzubieten., Der Mechanismus der peripheren Kälteverletzungen kann in direkte Auswirkungen auf die Zelle und die extrazelluläre Flüssigkeit und indirekte Auswirkungen unterteilt werden, die die Integrität der Zirkulation und Funktion des organisierten Gewebes stören . Zelluläre Verletzungen können auf intrazelluläre Wasserkristallisation, temperaturinduzierte Proteinveränderungen und Membranschäden zurückzuführen sein . Langsames Abkühlen kristallisiert extrazelluläres Wasser, das interstitielles Wasser in der flüssigen Phase verringert und Wasser aus den Zellen zieht. Dieser Effekt verändert die intrazellulären Elektrolytkonzentrationen, wodurch die zelluläre Proteinstruktur verändert wird ., Der Zellgehalt wird hyperosmolar und toxische Konzentrationen von Elektrolyten können zum Zelltod führen . Vasokonstriktion, Endothelverletzung und Thromboembolie tragen zu Gefäßinsuffizienz und Ischämie bei. Prostaglandine können eine Rolle spielen . Vasokonstriktion verursacht Hypo-Perfusion und Stase. Endothelverletzung verursacht Thrombose und Verlust der Gefäßintegrität. Thromboembolien aufgrund von Stase und Endothelverletzung können auch durch Hämokonzentration und Hyperviskosität gefördert werden. Blutungen können durch kälteinduzierte Hemmung der Gerinnungskaskadenenzyme und Thrombozytendysfunktion verursacht werden ., Wenn das Gewebe auftaut, tritt ein Ödem aufgrund der Schmelzwasserkristalle, Zellschäden, Verlust der endothelialen Integrität und Thrombose auf. Blutungen können ebenfalls auftreten. Mit der Zeit wird eine Nekrose sichtbar.
Bei der Erstbehandlung einer Kälteverletzung sollten nicht haftende nasse Verbände entfernt werden. Die lokale Wiedererwärmung sollte nur beginnen, wenn das Risiko des Wiederauffüllens beseitigt wurde. Das Auftauen führt dann zu einer ausgedehnteren Verletzung (Evidenzgrad 1B) . Das Reiben betroffener Bereiche verschlechtert den Schaden., Im Krankenhaus kann eine schnelle Aufwärmung der Extremität/des Bereichs in einem Bad mit heißem Wasser zwischen 40 und 42 °C für 15-30 min den Gewebeverlust minimieren . Die Richtlinien der Wilderness Medical Society und des Staates Alaska Cold Injury empfehlen eine Temperatur von 37-39 °C, da dies die Schmerzen des Patienten verringert (Nachweis Grad 1B) . Hypothermie sollte korrigiert werden, indem die Kerntemperatur vor dem Erwärmen über 35 °C liegt (Nachweis Grad 1C) . Analgesie und Tetanus-Impfstoff sollten nach Bedarf verabreicht werden. Eine Tetanus-Prophylaxe ist indiziert, da Erfrierungen als zu Tetanus neigende Wunden gelten ., Das Management von Blasen ist umstritten. Einige befürworten ihre Entfernung aufgrund hoher Konzentrationen von Prostaglandin F2-alpha und Thromboxan A2 im Exsudat . Sowohl Prostaglandin F2 als auch Thromboxan A2 verursachen Thrombozytenaggregation und Vasokonstriktion. Die Therapie mit Anti-Prostaglandin-Mitteln und Thromboxan-Inhibitoren wurde in experimentellen und klinischen Studien gezeigt, um das Überleben des Gewebes zu erhöhen.
Es wird empfohlen, dass klare Blasen durch Nadelaspiration abgelassen und hämorrhagische Blasen in Ruhe gelassen werden ., Wir schlagen vor, dass alle Blasen abgebaut werden, da dies die Wundversorgung unterstützt und eine genauere Beurteilung der Verletzungstiefe ermöglicht, was daher zu Managemententscheidungen beiträgt. Bei schweren Verletzungen kann das Debrieren von Blasen am besten unter Vollnarkose durchgeführt werden (Nachweis Grad 2C) . Der betroffene Körperteil, insbesondere die Gliedmaßen, sollte erhöht und mit einem lockeren Schutzverband (Evidenzgrad 1C) gespalten werden. Die Schienung und Erhöhung der betroffenen Extremität kann Ödeme reduzieren und die Gewebeperfusion fördern., Diese einfachen Eingriffe können zur Minimierung von Gewebeschäden beitragen und sollten Teil des Erste-Hilfe-Managements bei Verbrennungsverletzungen sein.
Heggers et al. empfohlen einen therapeutischen Ansatz entwickelt, um die fortschreitende dermale Ischämie von Erfrierungen zu verhindern. Die Kombination des systemischen Prostaglandin-Inhibitors Ibuprofen und des topischen Antithromboxans Aloe Vera wurde verwendet, um die lokalisierte Thromboxanproduktion zu hemmen, die als Ursache für dermale Ischämie in Verbindung gebracht worden war . Oral ibuprofen 12 mg/kg zweimal täglich bietet systemische anti-prostaglandin-Aktivität, die Grenzen entzündliche Gewebeschäden., Diese Dosis kann auf maximal 2400 mg/Tag erhöht werden. Alternativ kann Aspirin 300 mg einmal täglich verabreicht werden (Nachweis Grad 2C) . Topische Aloe Vera-Creme oder-Gel (ein Anti-Prostaglandin-Mittel) sollte auf das Gewebe aufgetragen werden, bevor Verbände aufgetragen werden (Nachweis Grad 2C) .
Schwere Erfrierungen können zum Verlust von Gliedmaßen und Beinen führen. Die Wirkung von Gewebeplasminogenaktivator und Heparin bei der Erhaltung von Gliedmaßen und Gliedmaßen wurde von Twomey et al. . Brün et al. weiter bestätigt die Verringerung der Inzidenz von Amputationen bei Erfrierungen Verletzung mit thrombolytischer Therapie ., Die Angiographie nach schweren Erfrierungen ist eine empfindliche Methode zur Erkennung eines gestörten arteriellen Blutflusses und ermöglicht eine kathetergesteuerte thrombolytische Behandlung. Eine verbesserte Perfusion nach solchen Behandlungen verringert die späten Amputationen nach Erfrierungen Verletzung . Es wurde auch gezeigt, dass ein Prostacyclin-Analogon die Amputationsraten bei Patienten mit schwerer Erfrierungen senkt (Evidenzgrad 1B) .
Die Schwierigkeit, die Tiefe der Gewebezerstörung genau zu bestimmen, hat zu einem konservativen Ansatz der Pflege für lokale Kälteverletzungen geführt., In der Regel werden Verbrennungsverletzungen zunächst konservativ behandelt, um die Wunde abgrenzen zu können, es sei denn, es entwickelt sich eine schwere Sepsis-Infektion . Systemische Antibiotika sind nur bei nachgewiesener Infektion, Trauma oder Cellulitis erforderlich (Nachweis Grad 1C). Wenn die Wunde tief dermal oder in voller Dicke und von erheblicher Größe ist, wird eine frühe Exzision und Transplantation wie bei anderen thermischen Verletzungen befürwortet ., Aus unserer Erfahrung ist die Größe dieser Verletzungen jedoch relativ gering; Daher wurden selbst die Verletzungen in voller Dicke aus unserer Kohorte aufgrund der geringen Oberfläche und der selbst zugefügten Ursache konservativ behandelt, was sie zu schlechten chirurgischen Kandidaten für die Wundversorgung machte. Bei Patienten mit einer erfrorenen Extremität ist gelegentlich eine Notoperation erforderlich. Eine Reperfusionsverletzung nach dem Auftauen kann zu einem Kompartimentsyndrom führen, das eine Fasziotomie erfordert (Nachweis Grad 1C) ., Offene Amputationen sind bei Patienten mit persistierender Sepsis-Infektion indiziert, die gegen Debridement und Antibiotika resistent ist. Eine vorzeitige Amputation erhöht die Morbidität und führt wahrscheinlich zu einer schlechten Folgefunktion (Evidenzgrad 1C). Die meisten Amputationen können durchgeführt werden, sobald die Abgrenzung des ischämischen Gewebes nach 6-12 Wochen nach der Verletzung gut definiert ist . Die Unterdruck-Wundtherapie (NPWT) kann die Heilungszeit von Amputationsstellen verkürzen, wenn sie durch sekundäre Absicht geheilt werden muss .,
Unsere Erfahrung zeigt, dass Kaltverbrennungsverletzungen eine Reihe von jungen und älteren Patientenpopulationen umfassen. Die Verletzungsmechanismen umfassen umweltbedingte, zufällige, absichtlich selbst zugefügte und iatrogene Ursachen. Die Ergebnisse zeigen, dass weniger als die Hälfte unserer Kohorte nach der Verletzung Erste Hilfe erhielt. Dies kann darauf zurückzuführen sein, dass Kälteverletzungen im Vergleich zu anderen Verbrennungsformen seltener auftreten und daher die Vertrautheit des Arztes mit den Techniken zur Behandlung dieser Wunden fehlt. Sechs (26 %) aller Kälteverletzungen waren auf Selbstverletzung zurückzuführen., Dies scheint im Vergleich zu anderen Mechanismen der Brandverletzung ein unverhältnismäßig hoher Prozentsatz zu sein. Dies kann auf die leicht zugängliche Natur und das scheinbar harmlose Deodorant zurückzuführen sein, das ohne Verdacht auf Missbrauch leicht verborgen und als Zubehör getarnt werden kann. In der jüngeren Altersgruppe waren fast alle Fälle auf vorsätzliche Selbstverletzung zurückzuführen. Aerosole, die verwendet werden, um Schaden zuzufügen, sind ein in der Literatur gut dokumentiertes Phänomen. Es ist wichtig, den Abstand von der Haut und die Dauer des Aerosolsprays zur Haut zu dokumentieren, da die Kühlrate umso langsamer ist, je größer der Abstand von der Haut ist .,
Aus unserer Erfahrung haben wir zwei gemeinsame zugrunde liegende ätiologische Faktoren identifiziert, die aus psychiatrischen Persönlichkeitsstörungen und einer wahrgenommenen Form des Mutes bestehen, wenn sie von Gleichaltrigen herausgefordert werden. Iatrogene Ursachen bestanden aus selbst aufgetragenen Eispackungen und Kryotherapie bei Hautläsionen. Alle unsere Kaltbrandwunden wurden zunächst konservativ behandelt, wobei alle bis auf eine Heilung ohne chirurgischen Eingriff stattfanden. Unsere Daten zeigen, dass konservatives Management zu einer Heilung von 93% unserer Studienpopulation mit einer mittleren Zeit von 19 Tagen führte., Dies kann zeigen, dass partielle Dicke Kaltverbrennungsverletzungen eine Neigung zur Heilung nach konservativem Management haben; Dies wäre jedoch abhängig von der Größe und Tiefe der Verletzung. Dies kann die Erhaltung der Vorläuferzellen in der Dermis nach einer durch Kälte verursachten Verletzung widerspiegeln; Es müssten jedoch weitere Untersuchungen durchgeführt werden, um dies mit Gewissheit festzustellen.
In einer Studie wurden menschliche Hautäquivalente (HSEs) zur Reproduktion von Verbrennungen und Kälteverletzungen in vivo verwendet., Sie fanden neuartige Ähnlichkeiten und Unterschiede beim Schließen der beiden verschiedenen Wundarten in einem vollständig definierten, in vitro, HSEs-Wundheilungsmodell. Sie fanden heraus, dass die Reepithelialisierungsrate nach Einführung von Verbrennungen im Vergleich zu Kälteverletzungen signifikant langsamer war. Sie fanden auch heraus, dass nach dem Brennen im Gegensatz zu kalten Verletzungen die Basalmembran beschädigt ist und neu synthetisiert werden muss, um eine erneute Epithelisierung zu ermöglichen., Obwohl morphologische Unterschiede zwischen den beiden Wundarten beobachtet wurden und keine Unterschiede in den Profilen der abgesonderten Chemokine beobachtet wurden. Unsere Kohorte von Patienten hatte alle Wunden von weniger als oder gleich 5% TBSA mit einem Durchschnitt von 1 %; Daher kann argumentiert werden, dass diese Wunden relativ „kleine“ Bereiche sind und schließlich durch konservative Maßnahmen geheilt worden wären. Darüber hinaus kann die Heilungszeit signifikant kürzer gewesen sein, wenn ein chirurgischer Eingriff für mehr Fälle und in einem früheren Stadium durchgeführt wurde., Eine längere konservative Behandlung kann sekundär zur Unerfahrenheit des Praktikers bei der Behandlung dieser seltenen Verletzungen oder möglicherweise der Verletzungen selbst gewesen sein, die täuschend oberflächlicher zu sein scheinen als sie waren.
Die Umfrageergebnisse zeigten deutlich eine Wissenslücke im Umgang mit Verbrennungsverletzungen. Die Mehrheit der Responder war sich nicht einmal der topischen Mittel bewusst, die verfügbar sind, um kälteverbrennungsbedingte Gewebeschäden zu verhindern., Mit einer Fülle von Richtlinien für das Management von Verbrennungsverletzungen, überraschend gibt es sehr wenig Fokus auf das Management von Kälteverletzungen. Die von unseren Ansprechpartnern wie dem EMSB und dem Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) zitierten Richtlinien bieten zwar Leitlinien für Verbrennungen im Allgemeinen (einschließlich elektrischer und chemischer Verbrennungen), bieten jedoch keine spezifischen Leitlinien für das Management von durch Kälte verursachten Brandverletzungen. Das aktualisierte ATLS-Handbuch neunte Ausgabe enthält derzeit einen kurzen Abschnitt mit Managementempfehlungen., Wir postulieren, dass die mangelnde Aufmerksamkeit für diese Art von Verletzungen auf die seltene Präsentation zurückzuführen sein kann. Die Umfrageergebnisse zeigten mit überwältigender Mehrheit, dass für diese Verletzungen eine klarere Managementberatung erforderlich ist.
Eine Einschränkung dieser Studie war die Retrospektive Datenerhebung basiert auf der Dokumentation, die im Fall Notizen., Wir konnten die Verbrennungstiefe nicht prospektiv beurteilen oder die Dauer und Entfernung der Exposition gegenüber dem Kältereiz genau dokumentieren, ein Detail, das in den medizinischen Notizen selten dokumentiert ist. Es wurden jedoch zuvor Studien über die Beziehung zwischen diesen Faktoren und dem Grad der Gewebeschädigung durchgeführt. Eine weitere Einschränkung ist die Möglichkeit einer Responder-Verzerrung bei jeder durchgeführten Umfrage., Wir sind jedoch der Meinung, dass die überwiegend einseitige Sichtweise der Befragten uns einen insgesamt fairen Einblick in die Meinungen zum Wissensdefizit im Management von Verbrennungen und die Notwendigkeit klarer Richtlinien und Schulungen gegeben hat.
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