Abstract
Ziel. Wenn eine pathologische Diskrepanz zwischen einer hochwertigen Zytologie auf Papanicolaou (Pap)-Abstrich und einer minderwertigen Histologie auf Zervixbiopsie auftritt, ist das elektrochirurgische Exzisionsverfahren (LEEP) eine Managementalternative. Unser Ziel war es festzustellen, ob die Zeit von der anfänglichen HGSIL Pap bis zum LEEP den pathologischen Grad der LEEP-Probe beeinflusst. Studiendesign., Wir führten eine Retrospektive Fall-Kontroll-Studie zu identifizieren LEEPs durchgeführt Diskrepanz über einen Zeitraum von 10 Jahren (1997-2007). 121 Probanden wurden getrennt in zwei Gruppen, basierend auf LEEP Pathologie ( 1 und CIN 2, 3) und im Vergleich mit . Suchergebnisse. Von den 121 LEEP-Proben hatten 67 (55,4%) CIN 2,3. CIN 2,3 wurde häufiger entdeckt, wenn LEEP innerhalb von 3 Monaten nach dem HGSIL-Pap-Abstrich im Vergleich zu nach 5 Monaten durchgeführt wurde (55, 2% gegenüber 16, 4%). Schlussfolgerung., Frauen, die sich einer LEEP wegen Diskrepanz unterziehen >5 Monate nach ihrem HGSIL Pap zeigten einen Trend zu weniger CIN 2,3 bei der LEEP-Pathologie.
1. Einleitung
Frauen mit hochwertigen Papanicolaou (Pap) – Abstrichen haben ein 43% -66% iges Risiko für eine mittelschwere bis hochgradige intraepitheliale Neoplasie (CIN 2 oder CIN 3) bei anschließender Biopsie und ein 2% iges Risiko für invasiven Krebs . Wenn jedoch Diskrepanzen zwischen der Pap-Abstrichzytologie und der zervikalen Biopsiehistologie auftreten, kann dies zu einem klinischen Dilemma führen., Wir definieren Diskrepanz als Patienten mit hochgradig plattenepithelialem Pap-Abstrich (High-Grade Squamous Intraepithelial Läsion), gefolgt von zervikalen Biopsien mit zervikaler intraepithelialer Neoplasie (CIN) 1 Histologie oder weniger. In Fällen von Diskrepanzen favorisierte die American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) zuvor ein Exzisionsverfahren zur Diagnose bei nichtschwangeren Patienten, wenn keine Läsion oder CIN1 mit zufriedenstellender Kolposkopie identifiziert wurde . Wenn wir ein besseres Verständnis der HPV-Infektion, ihres klinischen Verlaufs und ihrer Prognose entwickeln, erwägen immer mehr Menschen ein konservatives Management., Die jüngsten ASCCP-Richtlinien im Jahr 2006 beinhalteten die Möglichkeit, Pap-Abstrich und Kolposkopie alle 6 Monate für 1 Jahr bei Frauen über 20 mit Diskrepanz zu wiederholen, und empfahlen diesen konservativen Überwachungsweg in der jugendlichen Bevölkerung .
Bei nicht adoleszenten Patienten ist ein elektrochirurgisches Loop-Excisional-Verfahren (LEEP) eine vernünftige Managementoption für Diskrepanzen, da befürchtet wird, dass die am Pap-Abstrich gefundene hochgradige Läsion bei der kolposkopisch gerichteten Biopsie übersehen wurde., Wir wissen jedoch, dass sich bis zu 35% der Frauen mit HGSIL spontan zurückbilden und das Exzisionsverfahren unnötig machen . Daten, die die Zeit von der anfänglichen HGSIL-Zytologie bis zum LEEP bewerten, da dies die Wahrscheinlichkeit beeinflusst, eine signifikante Pathologie in der LEEP-Probe zu finden, wurden nicht gut charakterisiert. Unser Ziel war es zu bestimmen, ob die Zeit von der anfänglichen HGSIL Pap zu LEEP, wenn sie für Diskrepanz durchgeführt wird, den pathologischen Grad von CIN in der LEEP-Probe beeinflusst., Wir stellten die Hypothese auf, dass mit zunehmendem Zeitintervall zwischen dem anfänglichen HGSIL-Pap und dem nachfolgenden LEEP auf Diskrepanz die Wahrscheinlichkeit, CIN 2-3 in der LEEP-Probe zu finden, abnehmen würde.
2. Materialien und Methoden
Dies war eine retrospektive Fall-Kontroll-Studie aller LEEP-Verfahren, die im University of Washington Medical Center und Harborview Medical Center in Seattle, Washington, wegen Diskrepanz durchgeführt wurden. Wir haben potenzielle Fälle identifiziert, indem wir eine Suche in der Pathologiedatenbank durchgeführt haben, um alle LEEP-Proben zwischen dem 1.Januar 1997 und dem 31., Bemerkenswert ist, dass die Dysplasie-Kliniken in diesen beiden medizinischen Zentren als Überweisungszentren für Frauen dienen, bei denen in lokalen Kliniken eine abnormale Zytologie diagnostiziert wurde. Daher stammen nicht alle anfänglichen Pap-Abstriche aus diesen beiden medizinischen Zentren. In den beiden Dysplasie-Kliniken wird eine standardisierte Kolposkopieform verwendet, um Abdrücke und Ergebnisse der Kolposkopie aufzuzeichnen, aber der Pap-Abstrich wird nicht routinemäßig wiederholt, noch haben wir eine vollständige Vorgeschichte früherer Pap-Abstriche. Basierend auf kolposkopischen Befunden wurden Biopsien nach Ermessen des behandelnden Arztes durchgeführt.,
Um festzustellen, welche LEEPs wegen Diskrepanz durchgeführt wurden, haben wir alle LEEPs mit ihrem jeweiligen vorherigen Pap-Abstrich, Kolposkopiebericht und zervikalen Biopsieergebnis verknüpft. Wir schlossen alle Frauen ein, 18-49 Jahre alt, die pathologische Diskrepanzen hatten, wie durch HGSIL Pap-Abstrich und eine anschließende Kolposkopie mit Zervixbiopsien von CIN 1 oder weniger definiert. Wir haben diejenigen ausgeschlossen, die eine unbefriedigende Kolposkopie-Untersuchung, ein früheres Exzisionsverfahren und eine positive endozervikale Kürettage hatten, und diejenigen, die schwanger oder HIV-positiv waren.,
Sobald diskrepante Fälle identifiziert wurden, führten wir eine Diagrammüberprüfung durch und verwendeten ein standardisiertes Datenerfassungsinstrument, um allgemeine demografische Informationen und Risikofaktoren im Zusammenhang mit dem Fortschreiten der zervikalen Neoplasie zu sammeln (Rauchen, Anzahl der Partner, Alter der Coitarche, Vorgeschichte sexuell übertragbarer Infektionen und Geburtenkontrollmethode). Auf diesem Formular dokumentierten wir auch zytologische und histologische Ergebnisse des Pap-Abstrichs, der Zervixbiopsie und des LEEP-Verfahrens und zeichneten die Zeitdauer zwischen dem Pap-Abstrich und dem LEEP auf.,
Eine Leistungsberechnung basierte auf der Annahme, dass bei LEEPs, die wegen Diskrepanz durchgeführt wurden, die Prävalenz von CIN 2 oder 3, die in der LEEP-Probe gefunden wurden, höher sein wird, wenn der LEEP näher an der Zeit des HGSIL-Pap durchgeführt wurde. Wir haben die Zeitintervalle vom Pap-Abstrich bis zum LEEP in drei Intervalle unterteilt: weniger als drei Monate, zwischen drei und fünf Monaten und länger als fünf Monate., Da es sich um eine retrospektive Studie handelte, verwendeten wir unsere Daten zur 55% igen Prävalenz von CIN 2,3 in LEEP-Proben, wenn das Zeitintervall vom Pap-Abstrich zum LEEP weniger als 3 Monate und 16% beträgt, wenn das Intervall größer als fünf Monate ist. Daraus ergab sich, dass die berechnete Stichprobengröße 23 Frauen betrug, um 80% Leistung zu liefern und diesen Unterschied im pathologischen Ergebnis zu erkennen, was zeigt, dass die Studie angemessen angetrieben wurde, um unsere Hypothese zu testen.
Basierend auf ihrer LEEP-Histologie wurden die Probanden in zwei Gruppen eingeteilt: CIN 1 oder weniger und CIN 2,3., Die Gruppe“ CIN 1 oder weniger “ umfasste Normal, Zervizitis und CIN 1. Die Gruppe“ CIN 2,3 “ umfasste CIN 2 und CIN 3. Wir haben diese beiden Gruppen basierend auf der klinischen Anwendung ausgewählt, da dies die allgemeine Abteilung ist, die das Behandlungsmanagement bestimmt. Die statistische Analyse wurde mit SPSS v. 16 durchgeführt. Unterschiede zwischen den beiden Gruppen untersucht wurden mittels Student ‚ s -test . Univariate und multivariate logistische Regressionen wurden verwendet, um Odds Ratios und 95% Konfidenzintervalle für die Assoziation zwischen Zeit seit HGSIL und histologischem Grad von LEEP zu berechnen.,
Diese Studie wurde vom International Review Board der University of Washington, IRB-Antragsnummer 07-8885-E/A 01, genehmigt.
3. Ergebnisse
der 1,356 Patienten, wurde ein LEEP während dieser Zeit 157 durchgeführt wurden, für die Diskrepanz. Davon waren 36 Frauen ausgeschlossen: 24 hatten eine unbefriedigende Kolposkopie, sechs hatten eine positive endozervikale Kürettierung für Neoplasien, vier waren HIV-positiv und zwei waren älter als 49. Die 121 verbleibenden Patienten wurden basierend auf dem pathologischen Grad von CIN in ihrer Blutegelprobe (CIN 1 oder CIN 2,3) in zwei Gruppen eingeteilt., Wie Tabelle 1 zeigt, waren die beiden Gruppen in Bezug auf Alter, ethnische Zugehörigkeit, Parität, Tabakkonsum, Coitarche, Anzahl der Partner und Vorgeschichte sexuell übertragbarer Infektionen ähnlich. Es wurde ein Unterschied festgestellt bei der Verwendung von Geburtenkontrolle-Methode, wahrscheinlich aufgrund der Anzahl der Depo-Provera Benutzer in der CIN 2,3-Gruppe.
Von den 121 Patienten, bei denen ein LEEP wegen Diskrepanz durchgeführt wurde, hatten 67 Patienten (55,4%) CIN 2,3 an ihrer LEEP-Pathologieprobe und 54 (44,6%) hatten CIN 1 oder weniger. Wir untersuchten das Zeitintervall vom anfänglichen HGSIL Pap-Abstrich bis zum LEEP-Verfahren in der CIN 2,3-Gruppe., Von den 67, die CIN 2,3 in der LEP-Histologie hatten, hatten 37 (55, 2%) ihren LEEP innerhalb von drei Monaten nach dem ersten Pap gegenüber 11 (16, 4%), bei denen der LEEP größer als fünf Monate nach dem Pap-Abstrich war (Abbildung 1). Obwohl es keinen signifikanten Unterschied im Zeitintervall zwischen den Gruppen gab, betrug der Pearson-Korrelationskoeffizient, ein Maß für den linearen Trend, 0,15 (). Obwohl nicht statistisch signifikant, deutet dies auf einen Trend zu einer verringerten Prävalenz von CIN 2,3 in der LEEP-Probe hin, da die Zeit von HGSIL Pap-Abstrich erhöht., Um dies weiter zu untersuchen, wurde eine univariate logistische Regression durchgeführt, um den Trend der LEEP-Histologie im Laufe der Zeit unter Verwendung von CIN 2,3 als Ergebnis zu testen (Tabelle 2). In dieser Regression nahm mit zunehmendem Zeitintervall die Wahrscheinlichkeit von CIN 2,3 ab, obwohl der Effekt keine statistische Signifikanz erreichte.
die Probanden wurden in zwei Gruppen eingeteilt, die durch Ihre LEEP Histologie (CIN 1 oder CIN 2,3), und wir haben untersucht, das Zeitintervall aus Ihrer HGSIL Pap Ihrer LEEP., Die blauen Balken bedeuten diejenigen Probanden, die ihren LEEP weniger als 3 Monate nach dem HGSIL Pap hatten. Die roten Balken sind diejenigen, die 3-5 Monate vom HGSIL Pap LEEP hatten. Die grünen Balken sind diejenigen, die nach 5 Monaten des HGSIL Pap ihren LEEP hatten.
Obwohl es nicht unsere ursprüngliche Absicht war, die Wirkung der Geburtenkontrollmethode auf den histologischen Grad der LEEP-Proben zu untersuchen, gab es einen signifikanten Unterschied in der Anwendung von Depo-Provera zwischen Frauen mit niedrigem und mittlerem oder hohem CIN (3,8% in CIN 1 gegenüber 15,2% in CIN 2,3)., Wir führten daher eine multivariate Regression unter Verwendung der Kovariaten Zeitintervall-und Geburtenkontrollmethode durch, um die Wirkung der Geburtenkontrollmethode auf Dysplasie zu analysieren (Tabelle 3). Die Geburtenkontrollmethode wurde in drei Gruppen unterteilt: nichthormonale Benutzer (keine Methode, Tubenligatur, Barrieremethoden und Kupfer-IUP), kombinierte Östrogen-und Progesteronmethoden (orale Kontrazeptiva, NuvaRing, Pflaster) und nur Progesteronmethoden (Depo-Provera). Depo-Provera-Benutzer hatten eher CIN 2,3 in ihrem Blutegel (ODER 7.59,).,
Aufgrund dieser signifikanten Beziehung haben wir die multivariate Regression in der CIN 2,3-Gruppe für die Verhütungsmethode durchgeführt. Nach der Kontrolle der Geburtenkontrollvariablen zeigten wir einen Trend zu weniger CIN-LEEP-Befunden, wenn das Verfahren mehr als fünf Monate nach dem HGSIL-Pap durchgeführt wurde, ein Trend, der sich näherte, aber keine Signifikanz erreichte (ODER 0.39,).
4. Diskussion
Diese Studie wurde vor den 2006 veröffentlichten ASCCP Consensus Guidelines initiiert., Zu den neuen Änderungen, die in den Richtlinien angekündigt wurden, gehörten diejenigen, die das Management der abnormalen Zytologie bei Jugendlichen ab 20 Jahren steuern. Für Jugendliche in der diskrepanten Situation wird nun empfohlen, sie alle 6 Monate 24 Monate lang mit Pap-Abstrichen und Kolposkopieuntersuchungen zu beobachten und zu überwachen . Das konservative Management in dieser Gruppe wurde bevorzugt, da wir wissen, dass die Mehrheit der HPV-Infektionen innerhalb von zwei Jahren ohne Behandlung auskommt und vernachlässigbare langjährige klinische Bedeutung hat ., Obwohl LEEPs im Allgemeinen gut vertragen wird, sind sie nicht ohne Komplikationen, einschließlich Risiken für zukünftige Schwangerschaften wie vorzeitige Entbindung, vorzeitiger Membranbruch und niedriges Geburtsgewicht . Wir nicht untersuchen Jugendlichen, die separat in dieser Studie gab es nur 14 Probanden waren 20 Jahre oder jünger bei Ihrer LEEP. Unsere Ergebnisse legen jedoch nahe, dass der vorsichtige Ansatz bei der Behandlung von Jugendlichen, den das ASCCP jetzt berät, nicht nachteilig ist.,
Die Rolle von exogenem Estradiol und Progesteron bei der Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs wurde ausführlich diskutiert. Es liegen noch nicht genügend Daten darüber vor, ob orale Kontrazeptiva mit der Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs bei HPV-infizierten Frauen zusammenhängen . Thomas et al. zeigte ein erhöhtes Risiko für CIN 3, jedoch kein invasives Karzinom bei Depo-Provera-Anwendern, ein Risiko, das mit der Nutzungsdauer zunahm ., Viele haben das immunhistochemische Vorhandensein von Östrogen-und Progesteronrezeptoren im Gebärmutterhals untersucht und die Zusammensetzung von Rezeptoren im normalen Gebärmutterhals mit denen verglichen, die Neoplasien enthalten . Konishi et al. haben vorgeschlagen, dass eine HPV-Infektion die Progesteronrezeptorexpression erhöhen kann, die in neoplastischen zervikalen Plattenepithel-Zellen gefunden wird . Es wurde angenommen, dass Progesteron ein Modulator des Immunsystems ist . Auf diese Weise kann die Exposition gegenüber Depo-Provera die Clearance einer HPV-Infektion verringern., Die Verwendung einer hormonellen Empfängnisverhütung stand jedoch nicht im Mittelpunkt dieser Studie, und infolgedessen konnte diese Studie diesen Zusammenhang nicht untersuchen. Dennoch ist dies ein faszinierender Befund, der weitere Untersuchungen erfordern kann.
Eine Einschränkung unserer Studie ist, dass die medizinischen Zentren der University of Washington und Harborview Überweisungszentren für zervikale Neoplasien sind. Da viele Patienten von Anbietern außerhalb des Systems überwiesen werden, stehen uns weder Original-Pap-Abstriche zur Bestätigung des HGSIL zur Verfügung, noch wird der Pap-Abstrich routinemäßig zum Zeitpunkt der Kolposkopie wiederholt., Studien zeigen, dass Pathologen in ihrer Bestimmung der zytologischen Einstufung von Pap-Abstrichen variieren . Wenn es eine Tendenz zum Irren auf der Seite der Überfüllung des Pap-Abstrichs HGSIL gibt und der Patient eine Kolposkopie hat, die mit CIN1 oder weniger übereinstimmt, würde dies zu Diskrepanzen führen. Ein in diesem Szenario durchgeführter Blutegel hätte wahrscheinlich ein minderwertiges CIN als in einer Situation, in der ein Pathologe LGSIL eher auf dem ursprünglichen Pap-Abstrich liest.,
Eine weitere Einschränkung dieser Studie ist der inhärente Nachteil der interdisziplinären Variation der Kolposkopieuntersuchung, da in unseren Kliniken mehrere Anbieter Kolposkopie durchführen. Wir wissen, dass die Kolposkopie unvollkommen ist und bis zu 33% der CIN-Patienten bei einer einzigen Kolposkopie-Untersuchung übersehen werden können . Das Fehlen der Diagnose von CIN 2,3 auf Kolposkopie und Zervixbiopsien nach einem HGSIL Pap-Abstrich versetzt den Patienten in eine diskrepante Situation und zwang ihn zuvor zu einem LEEP., Dies hätte uns jedoch wahrscheinlich eine höhere Anzahl von CIN-Tests in der LEEP-Histologie gegeben, da diese möglicherweise vorhanden waren, die vorherige Kolposkopieuntersuchung jedoch verpasst haben.
Zusätzlich, wir verwendet medizinische aufzeichnungen von LEEP pathologie zu identifizieren fälle von diskrepanz. Dies kann das Potenzial einer Selektionsverzerrung eröffnen, da einige Fälle verpasst oder versehentlich falsch codiert werden können. Diese LEEPs identifiziert wurden, obwohl, wie eine Pathologie, die Datenbank und die Tabelle 1 zeigt, dass sich unsere beiden Gruppen waren ähnlich.,
Schließlich wurde unsere Untersuchung der Geburtenkontrollmethode, da sie die LEEP-Pathologie beeinflusste, nicht ausreichend untersucht. Es gibt viele subtile Auswirkungen der Geburtenkontrolle auf zervikale Dysplasie. Wir gruppierten nicht-hormonelle Methoden zusammen, wenn in der Tat kann dies eine heterogene Gruppe von Frauen darstellen. Frauen, die keine Methode anwenden, dürfen oder dürfen nicht auf Geschlechtsverkehr verzichten. Diejenigen, die sich enthalten, können weniger HPV ausgesetzt sein, was zu einer höheren HPV-Regressionsrate führen könnte. In gleicher Weise würden wir erwarten, dass Kondombenutzer weniger HPV ausgesetzt sind, wie Winer et al., haben gezeigt, dass Kondome die HPV-Übertragung verhindern . Eine separate Studie wäre erforderlich, um die Rolle aller verschiedenen Verhütungsmethoden aufzuklären, da sie im Laufe der Zeit zervikale Dysplasie-Diskrepanzen beeinflussen.
5. Schlussfolgerungen
Nach unserem Wissen ist dies die erste Studie, die den Einfluss der Zeit auf den histologischen Grad von CIN in der LEEP-Probe untersucht, wenn LEEP auf Diskrepanz durchgeführt wird. Untersuchungen zeigen, dass sich die durch HPV verursachte Neoplasie mit der Zeit spontan zurückbilden kann ., Daher versuchten wir zu bestimmen, ob die Zeitspanne zwischen dem anfänglichen HGSIL-Pap-Abstrich und einem LEEP, der für eine diskrepante Pathologie bei der Zervixbiopsie durchgeführt wurde, die Pathologieergebnisse der LEEP-Probe beeinflusst. Wir haben einen Trend gezeigt, der darauf hindeutet, dass die Isolierung von CIN 2,3 in der LEEP-Probe weniger wahrscheinlich ist, wenn die LEEP mehr als 5 Monate nach dem anfänglichen HGSIL-Pap-Abstrich durchgeführt wird. Dieser Trend war in der multivariaten Regressionskontrolle für die Geburtenkontrollmethode ausgeprägter, was darauf hindeutet, dass die Geburtenkontrollmethode die Regression von HPV beeinflussen kann., Bei der Kontrolle der Geburtenkontrollmethode war der Trend zur Abnahme von CIN 2,3 mit der Zeit deutlicher, da mehr Frauen Depo-Provera verwendeten, die CIN 2,3 hatten und ihren BLUTEGEL größer als fünf Monate nach ihrem HGSIL-Pap-Abstrich hatten.
Viele haben in den letzten Jahren die Möglichkeit des „See-and-Treat“ für das HGSIL-Management mit sofortigem LEEP untersucht. Die ASCCP-Richtlinien von 2006 sprechen sich eher für Vorsicht und Beobachtung als für ein sofortiges Exzisionsverfahren bei Frauen aus, die aufgrund der erhöhten Schwangerschaftskomplikationen noch im gebärfähigen Alter sind ., Wir können unsere Daten nicht direkt in das Risiko einer Überbehandlung mit sofortigem LEEP extrapolieren. Wann immer eine Kolposkopie durchgeführt wird, muss auch die immunologische Stimulation berücksichtigt werden, von der angenommen wird, dass sie mit einer kolposkopischen Biopsie der zervikalen Neoplasie einhergeht, die die Auflösung beschleunigt . In dieser Studie allein, wenn alle Patienten zu einem sofortigen LEEP gegangen sind, höchstens 45% der Frauen haben CIN 1 oder weniger auf LEEP gehabt und wären überbehandelt worden. Einige Studien haben eine viel niedrigere Überbehandlungsrate gezeigt, wenn das Zeitintervall von Pap zu LEEP verringert wird ., Es wäre jedoch schwierig, basierend auf den Prozentsätzen dieser Studie einen sofortigen LEEP in unserer Patientenpopulation zu befürworten. Angesichts der Neigung der HPV-Clearance im Laufe der Zeit verdient ein „See-and-Treat“ – Ansatz eine Überprüfung. Diese Studie legt nahe, dass in einer diskrepanten Situation die Zeitvariable zwischen dem anfänglichen HGSIL-Pap und dem LEEP eine Überlegung bei der Bestimmung sein kann, ob ein LEEP angemessen ist.,
Anerkennung
Dieses Papier wurde ursprünglich als Posterpräsentation auf der Jahrestagung der Pacific Coast Obstetrical and Gynecological Society in Victoria, BC, Kanada, 16.10.2008 vorgestellt.
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