Mind the gap: der Puls-Druck, Herz-Kreislauf-Risiko und isolierter systolischer Hypertonie

H ypertension ist ein Alter-alte problem, und die Bedeutung der arterielle Blutdruck als Determinante des kardiovaskulären Risikos wurde deutlich durch eine Reihe von wichtigen Studien, die seit der Einführung der Quecksilber-Blutdruckmessgerät vor fast 100 Jahren. In ähnlicher Weise wurden die Vorteile der Behandlung von Bluthochdruck durch randomisierte, kontrollierte Studien gleichermaßen gut belegt., Viele dieser Studien konzentrierten sich jedoch fast ausschließlich auf den diastolischen Druck, da die Konvention vorschrieb, dass dies der beste Risikoprädiktor war. Darüber hinaus wurden trotz wiederholter Proteste 1 Daten aus der Framingham-Studie2, die zeigen, dass der systolische Blutdruck bei der Definition des kardiovaskulären Risikos wahrscheinlich wichtiger ist als der diastolische Druck, zugunsten der „konventionellen Ansicht“ weitgehend ignoriert.,“In jüngster Zeit haben jedoch viele Beweise die Präeminenz des diastolischen Drucks in Frage gestellt und die Bedeutung des systolischen und zuletzt des Pulsdrucks als genauere Prädiktoren für das kardiovaskuläre Risiko hervorgehoben.

Die essentielle Hypertonie ist durch einen erhöhten peripheren Gefäßwiderstand und damit einen erhöhten mittleren arteriellen Druck gekennzeichnet, der enger mit dem diastolischen Druck zusammenhängt., Der Pulsdruck—die „Lücke“ zwischen systolischem und diastolischem Druck-wird jedoch hauptsächlich durch die Übereinstimmung der großen Arterien und des Herzzeitvolumens definiert, wie Bramwell und Hill 19223 feststellten: „Daher der Unterschied zwischen systolischem und diastolischem Druck, dh der Pulsdruck, wobei andere Dinge gleich sind, variiert direkt als die Steifigkeit der Arterienwände.“

Das Altern ist mit einer Versteifung der großen Arterien4,5 und einer Erweiterung des Pulsdrucks in fast allen Bevölkerungsgruppen verbunden6: eine Folge von Arteriosklerose., Die neuesten Daten aus der Framingham-Studie haben nicht nur den Anstieg des systolischen Drucks und die Abnahme des diastolischen Drucks im Zusammenhang mit dem normalen Alterungsprozess bestätigt, sondern zeigen, dass dieser Anstieg des Pulsdrucks zumindest bei Personen über 50 Jahren ein besserer Prädiktor für ein kardiovaskuläres Ereignis ist als der systolische oder diastolische Druck isoliert.7 Ähnliche Ergebnisse wurden aus epidemiologischen Studien bei normotensiven8 und hypertensiven Personen,9,10 und bei denen, die einen Myokardinfarkt überlebten, berichtet.,11 Zusammen deuten diese Daten darauf hin, dass die arterielle Steifheit zumindest bei Probanden mittleren Alters und älter ein besserer Prädiktor für das kardiovaskuläre Risiko ist als der periphere Gefäßwiderstand. Diese Ansicht wird durch eine direktere Beurteilung der Arteriensteifigkeit unter Verwendung der Aortenpulswellengeschwindigkeitsmessung bei Patienten mit Nierenversagen unterstützt12 und Hypertonie.,13

Isolierte systolische Hypertonie, definiert als erhöhte systolische (>160 mm Hg), aber normaler diastolischer Druck (<90 mm Hg) betrifft fast die Hälfte der über 60-Jährigen 14; eine Belastung, die mit zunehmender Lebenserwartung wahrscheinlich zunimmt. Es ist eine Folge der altersbedingten Versteifung der großen Arterien, und daher kann eine isolierte systolische Hypertonie als Übertreibung des natürlichen Alterungsprozesses angesehen werden—etwas, das wir alle entwickeln könnten, wenn wir lange genug leben., Darüber hinaus ist es im Gegensatz zur essentiellen Hypertonie nicht mit einer merklichen Veränderung des peripheren Gefäßwiderstands verbunden. Daher können isolierte systolische Hypertonie und essentielle Hypertonie nicht mehr als derselbe Zustand angesehen werden.

Historisch gesehen wurde die isolierte systolische Hypertonie als Teil des natürlichen Alterungsprozesses angesehen und im Wesentlichen als gutartiger Zustand angesehen., Die aufkommende Bedeutung des Pulsdrucks zeigt jedoch zusammen mit Daten aus Beobachtungs-und interventionellen Studien, dass Personen mit isolierter systolischer Hypertonie ein wesentlich erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Tod haben.15 Die Vorteile der Behandlung isolierter systolischer Hypertonie wurden durch drei große, multizentrische Interventionsstudien, in denen eine blutdrucksenkende Therapie die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität signifikant reduzierte, deutlich demonstriert.,16,17,18 Darüber hinaus deuten Daten aus dem neuesten Cochrane Review19 darauf hin, dass die Behandlung isolierter systolischer Hypertonie bei älteren Menschen eine ähnliche relative Risikoreduktion bei kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität wie bei jüngeren Personen mit essentieller Hypertonie durch blutdrucksenkende Therapie ermöglicht. Da ältere Menschen jedoch ein wesentlich höheres absolutes Ereignisrisiko haben, profitieren sie deutlich mehr von der Behandlung., In der Tat ist die Anzahl älterer Patienten mit isolierter systolischer Hypertonie, die 5 Jahre lang behandelt werden müssen, um einen Schlaganfall zu verhindern, etwa halb so hoch wie die Anzahl jüngerer Patienten mit „leichter“ Hypertonie.20 Daher könnte die Behandlung isolierter systolischer Hypertonie als kostengünstiger angesehen werden. Darüber hinaus scheinen Bedenken hinsichtlich der Verträglichkeit einer medikamentösen Therapie bei älteren Menschen weitgehend ungerechtfertigt., Tatsächlich waren in der systolischen Hypertonie im älteren Programm Pilotstudien21 und schwedische Studie bei alten Patienten mit Hypertonie (STOP) Studie,22 Abbruchraten waren in der aktiven Behandlung und Placebo-Gruppen ähnlich. Es bleiben jedoch noch eine Reihe von Fragen zur Therapie der isolierten systolischen Hypertonie offen, z. B. welcher Zieldruck angestrebt werden soll und ob herkömmliche blutdrucksenkende Medikamente, die hauptsächlich zur Behandlung der essentiellen Hypertonie entwickelt wurden, diese Ziele erreichen können. Solche Probleme müssen durch große randomisierte, kontrollierte Studien angegangen werden.,

Trotz der Hinweise auf die mit isolierter systolischer Hypertonie verbundenen Risiken und die Vorteile der Behandlung wird sie häufig ignoriert und nicht behandelt. Jüngste Daten aus der National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III zeigen, dass trotz der isolierten systolischen Hypertonie, die sowohl bei behandelten als auch bei unbehandelten Hypertonikern über 50 Jahren die vorherrschende Form der Hypertonie ist, immer noch eine Selektionsneigung besteht zugunsten der Behandlung des diastolischen und nicht des systolischen Blutdrucks und bei der Ausrichtung auf jüngere Probanden.,23 Ähnliche Ergebnisse wurden durch jüngste Umfragen britischer Allgemeinmediziner und Krankenhausberater erzielt.24,25 Die Wurzeln dieser Unnachgiebigkeit stammen aus einem Jahrhundert der übermäßigen Abhängigkeit vom diastolischen Druck 26 und wurden durch ungerechtfertigte Besorgnis über mögliche nachteilige Folgen der Behandlung und des Alterns innerhalb der Ärzteschaft selbst aufrechterhalten.

Fast 100 Jahre seit der Einführung des Quecksilber-Blutdruckmessers haben wir endlich den Aufstieg des systolischen über den diastolischen Druck zur genauen Beurteilung des kardiovaskulären Risikos erkannt., Obwohl von einigen Forschern vorgeschlagen, kann die 26—Diastole nicht aufgegeben werden,da die Lücke zwischen systolischem und diastolischem Druck—dem Pulsdruck-wahrscheinlich der beste Prädiktor für das kardiovaskuläre Risiko für die meisten Personen ist. Die neuesten Leitlinien der Weltgesundheitsorganisation-International Society of Hypertension27 für das Management von Bluthochdruck betonen die Bedeutung von Pulsdruck und arterieller Steifheit als Prädiktoren für das kardiovaskuläre Risiko und fordern eine weitere Untersuchung der prognostischen Relevanz anderer Indizes für arterielle Dehnbarkeit und Steifheit., Die Bedeutung der arteriellen Steifheit als Maß für die Gesundheit wurde jedoch von Ärzten des neunzehnten Jahrhunderts anerkannt, die Geräte entwickelten, um die Steifheit qualitativ zu beurteilen.28 Darüber hinaus verstanden Bramwell und Hill3 nicht nur die physiologischen Grundlagen und die klinische Relevanz eines erhöhten Pulsdrucks im Jahr 1922, sondern auch die Notwendigkeit genauerer Methoden zur Beurteilung der Arteriensteifigkeit. Vielleicht ist das aktuelle Problem, wie Andre Gide 1891 feststellte, das: „Alles wurde schon einmal gesagt, aber da niemand zuhört, müssen wir immer wieder von vorne anfangen.,“

Die größte Herausforderung besteht derzeit darin, die Ärzteschaft davon zu überzeugen, die Beweise anzunehmen, die Praxis zu ändern und ältere Menschen mit isolierter systolischer Hypertonie zu behandeln. Vielleicht können wir uns dann mit wichtigen Themen wie der Definition des Zieldrucks und der Entwicklung neuer Therapien befassen, um die Steifheit der großen Arterien spezifisch zu reduzieren.