Kapittel 7 – Lavere kraniale nerve funksjon

Den lavere kraniale nerver er involvert i svelget og laryngeal funksjon så vel som i bevegelser av halsen og tunga. Skade vanligvis manifesterer seg som problemer med å snakke og svelge. Disse nervene fremkomme fra medulla og, i tilfelle av tilbehør nerve (CN XI), ryggmargen. Disse nervene er ofte påvirket av forhold som kan skade medulla, men bilateral skade for å corticobulbar tilkoblinger kan opprette motoriske problemer som påvirker tunge og svelg bevegelse og tale.

IX, X., Glossopharyngealand Nervus Nerver

Disse to nerver er vurdert sammen fordi de går ut fra hjernestammen side ved side, og har tilsvarende og ofte side ved side og overlappende funksjonelle og anatomiske utbredelse i periferien. Også disse nervene kontakt med mange av de samme hjernestammen kjerner (dorsal motor kjernen av nervus, nucleus ambiguus, nucleus solitarius, spinal kjernen av trigeminal) og er ofte skadet sammen.

Strupehodet og gane

svelget er innervated av nerver IX og X, med motoriske og sensoriske bidrag fra begge., Generelt, nervus nerve er motoren til ganen heiser og constrictors i svelget (som oppstår i å svelge og gagging). Den glossopharyngeal inneholder mer sensoriske fibre, blant annet fra den bakre del av tungen og svelget ned til nivået av strupehodet (der nervus vagus begynner å ta over). Hele ganen, inkludert den myke ganen, har en sensorisk distribusjon fra maxillary divisjon av trigeminal nerve.

Sammentrekning av sammenkoblede og smeltet muskler på begge sider av den myke ganen årsaker superolateral bevegelse vektorer (Fig. 7-1)., Summen vector er en oppadgående, midtlinjen bevegelse av ganen til å forsegle nasopharynx når svelge og å gjøre visse lyder (for eksempel «guh»). Ved vurderingen av ganen høyde, utseende på tidspunktet for feste av drøvelen for å se om den fortsatt er i midtlinjen. Også, hvis det er avvik, skal ganen til å sørge for at dette er ikke bare på grunn av skremme av den myke ganen på grunn av tidligere hals kirurgi. Hvis nervus vagus på den ene siden er skadet (f.eks. ved en svulst på jugularis foramen), ganen løfter asymmetrisk, blir trukket opp mot den sterke side (dvs., vekk fra den svake siden av ganen, Fig. 7-2).

Hvis begge sider av ganen er svake, som kan oppstå i visse muskel sykdommer eller hvis nervus er skadet bilateralt (for eksempel fra invasjonen av en retropharyngeal karsinom i bunnen av skallen), ganen ikke heve normalt i løpet av phonation og en hypernasal kvalitet er gitt til stemmen (spesielt bemerket når du gjør en «G» – lyd). Air vanligvis utgår fra nesen når pasienten forsøker å blåse opp kinnene og væske har en tendens til å regurgitate i nesen når du svelger den., Sjelden, et lignende funn av bilaterale svakhet kan sees hos pasienter med bilateral supranuclear lesjoner (for eksempel ved bilaterale kortikal skade eller bilateral skade på corticobulbar trakter). I dette tilfellet, og pasienten vil ofte vise tegn på «pseudobulbar» påvirke (se Kapittel. 5).

brekningsrefleksen

brekningsrefleksen innebærer en rask og kort heving av den myke ganen og bilaterale sammentrekning av svelget muskler fremkalt ved å berøre den bakre svelget veggen. Den er testet på venstre og høyre sider og refleks svar bør være samtykkende (dvs.,, heving av den myke ganen bør være symmetrisk uavhengig av side rørt). Som med alle reflekser, det brekningsrefleksen har en sensoriske og motoriske lem. De sensoriske lem er mediert overveiende av CN IX, motor lem av CN X. Berøre den myke ganen kan føre til en lignende refleks respons. Imidlertid, i dette tilfellet, den sensoriske delen av refleks er de trigeminal nerve. I svært følsomme individer, mye mer av hjernen kan være involvert, en enkel vits kan utvides til brekning og oppkast hos noen.,

vits svar varierer sterkt fra individ til individ, men er relativt konstant i en person. I enkelte individer, denne refleksen er under slike sterk frivillig kontroll som sondering fører til at svært lite eller ingen respons. Dette kan gjøre differensieringen av normal undertrykkelse av vits fra symmetriske patologisk depresjon av motor og/eller sensorisk funksjon vanskelig. Men faktisk kan skade vanligvis bestemmes ved å be pasienten om å telle til 10 umiddelbart etter raskt å svelge 4 oz. av vann., Hvis det var bilaterale sensorisk og/eller motor underskudd, vil man forventer at væske skulle trenge inn i ubeskyttet strupehodet, som produserer en «våt stemme» ofte med kveles og hoste. Vann-svelge testen er også et nyttig skjermen i å oppdage pasienter med nevrologiske underskudd er sannsynlig å ha problemer med å spise (nevrologiske sykdommen er mer sannsynlig å påvirke svelging av tynn væske, som vann, enn det er å påvirke svelging av pudding konsistenser, som er lettest).,

I glossopharyngeal nerve (sensorisk) engasjement, vil det være ingen respons når du berører den smertefulle siden. Med vagal nerveskader, den myke ganen vil heve og trekk mot intakt side uavhengig av side av strupehodet som er berørt. Hvis begge CN IX og X er skadet på den ene siden (ikke uvanlig), stimulering av normal side utløser bare en ensidig svar, med standardavvik av den myke ganen til at siden; ikke noe enhetlig svar er sett. Å berøre den skadede siden gir ingen respons i det hele tatt.,

Strupehodet

nervus nerve er både sensoriske og motoriske innervation av strupehodet. Sensoriske og motoriske nervefibre nå strupehodet av ulike kurs, med overlegen laryngeal nerve blir sensorisk og tilbakevendende laryngeal nerve som motor. Den tilbakevendende laryngeal nerver ta en lang, circuitous ruten før du når strupehodet, med venstre nerve passerer hele veien rundt aorta arch. Mediastinum lesjoner (f.eks., carcinoma av spiserøret, kreft lymfeknuter eller aortaaneurisme) kan være først dokumentert av heshet på grunn av lammelse i venstre stemmebånd., Det samme kan være tilfelle på hver side for malignitet i nakken, for eksempel skjoldbrusk-kreft, siden både venstre og høyre tilbakevendende laryngeal nerver passere posterior til at kjertel å nå strupehodet.

Tap av funksjon av en eller begge tilbakevendende laryngeal nerver fører til «heshet». Vedvarende, smertefri heshet bør varsle sensor til muligheten for unilateral eller bilateral stemmebånd svakhet eller lammelse. Dette garanterer undersøkelse av laryngeal utseende og funksjon., Dette kan enten gjøres ved fiberoptiske laryngoscopy eller indirekte laryngoscopy med en enkel buet dental speil og en lyskilde (en seng lampe skinte over legens skulder eller en lommelykt holdt av en assistent) (Fig. 7-3). Speilet må varme for å hindre kondens. Tungen er holdt trengte med bomull gasbind eller er deprimert med en tunge blad, og speilet er deretter plassert med billedsiden ned like under den bløte ganen, ikke berøre svelget vegger for å unngå gagging., Det er noen ganger nyttig å spray nasopharynx med en liten mengde av en svak lokal bedøvelse, for eksempel 1% Xylocaine. Speilet gir utsikt over den overlegne aspekt av strupehodet dekket av epiglottis. Pasienten blir bedt om å si «aah.»Det epiglottis deretter avdekker stemmebåndene, noe som bør være i en relativt åpen posisjon. Pasienten prøver så å si «eee» en høy-pitched lyd, ledninger bør nøye appose med mindre de er lammet på en eller begge sider (se Fig. 7-3). Laryngoscopy (direkte eller indirekte) som ikke er en del av en rutine sengen eksamen, men., Det bør bare gjøres når phonation endringene er varige.

Sentral-vs. eksterne engasjement

for Å skille mellom engasjement i den perifere delen av en cranial nerve og hjernestammen deler, er det viktig å vurdere om det er forbundet involvering av andre kraniale nerver eller bevis for skade på lillehjernen funksjoner eller områder som kurs gjennom hjernestammen (corticospinal eller lemniscal eller spinothalamic sensoriske baner)., Det er uvanlig for hjernestammen lesjoner å involvere en eller to kraniale nerver i isolasjon, uten også å påvirke sammenhengende lang-skrift og lillehjernen system strukturer. Motor neuron sykdom (en degenerativ tilstand som involverer øvre og nedre motoriske nevroner) er et unntak til denne regelen, som er poliomyelitt (en sjelden tilstand som i dag).

Supranuclear motor veier til ganen, svelget, og laryngeal muskulaturen er bilaterale., Derfor, ensidig lesjoner, selv store slag, sjelden gi noen vedvarende problem med lavere kraniale nerve funksjon (det kan være noe forbigående problemer med å svelge). Bilaterale akutt eller subakutt tap av hemispheric forbindelser til medullary kjerner fører til problemer med å svelge, phonating og, i utgangspunktet, en deprimert brekningsrefleksen. I tid, brekningsrefleksen kan bli ukontrollert hyperaktiv (som gjør mange andre skjelett og autonome reflekser når de ikke lenger er under supranuclear kontroll).,

Smak

Både glossopharyngeal og nervus nerver (CN IX og X) har smak og somatiske sensoriske funksjoner som ikke rutinemessig undersøkt. Men, smaken funksjon i glossopharyngeal nerve (CN IX) kan undersøkes om det er mistanke om skade på nerve (nervus vagus smak funksjonen kan ikke testet). En mettet løsning av salt, et stoff som normalt smakte best av posterior og lateral smak knopper (søt er smakte best av fremre og midtlinjen smaksløker), er brukt i testingen med den samme teknikken som er beskrevet for ansikts nerve (CN VII, se Kapittel. 5).,

Somaticsensation

glossopharyngeal og nervus nerver (sammen med ansikts nerve) tilførsel små sensorisk grener til den ytre øregangen. Denne omfattende overlapper hverandre (som også inkluderer noen bidrag fra de trigeminal nerve og 2. livmorhalsen nerve) er til hinder for å oppdage tap av følelse forårsaket av lesjoner av en av disse nervene. Imidlertid, smerter i øret kan være en fremtredende tidlig symptom på irritasjon av en av disse kraniale nerver., Hvis nervus eller glossopharyngeal nerve er involvert, smerter ofte strekker seg inn i svelget regionen, bidrar til å skille fra smerte til syvende-nerve irritasjon (som ville være begrenset til øret og mastoid region). Hvis ansikts svakhet er til stede, ville dette være en ledetråd til ansikts nerve irritasjon, mens depresjon av brekningsrefleksen ville foreslå nervus eller glossopharyngeal nerve engasjement., Trigeminal engasjement er differensiert ved smerter i ansiktet og underskudd i sensasjon i de trigeminal distribusjon; involvering av øvre cervical nerver er angitt med hypoesthesia eller smerter i hodebunnen og øvre nakken.

Carotidsinus (baroreceptor) refleks

baroreceptor refleks er mediert av sensoriske fibre i glossopharyngeal nerve og motoriske fibre i nervus nerve. Normal refleks oppdager økt blodtrykk i carotis sinus, utløser en demping av hjertet og senking av blodtrykk., Fordi reseptor fungerer som en mekanisk svinger, noen form for forvrengning av carotis sinus kan føre til demping av pulsen og hypotensjon. Firmaet masserer av carotis bifurcation mens overvåke puls og blodtrykk er sengen teknikk for testing refleks. Imidlertid, dette er farlig på grunn av potensialet for overdreven bremse av hjertet og for å forstyrre noen aterosklerotiske plakk som kan være i carotis sinus-regionen (potensielt produsere embolisk hjerneslag).

XI., Spinal Tilbehør Nerve

Teknisk, tilbehør nerve (CN XI) har to komponenter: (1) en sentral gren fremkommer fra medullary kjerner, og (2) en spinal tilbehør gren fremkommer i de første fem til seks cervical spinal segmenter fra den laterale delen av ventrale horn. Den sentrale gren blir nervus umiddelbart etter å ha forlatt hjernestammen og er involvert i innervation av laryngeal muskulatur. Vi vanligvis anser denne komponenten med nervus nerve og har diskutert undersøkelse av halsen og svelget (ovenfor).,

The spinal tilbehør branch har en uvanlig kurs. Det oppstår fra motor nevroner i de øvre 6 livmorhalsen segmenter. Disse nervecellene sender sin nerve røtter for å avslutte ryggmargen lateralt (ikke med den ventrale motor nerve rot). Nerverøtter som utgjør spinal tilbehør nerve ascend vertebrale kanalen i tilknytning til den laterale side av ryggmargen og de går inn i skallen ved å sende oppover gjennom foramen magnum. Dette nerve slår deretter sidelengs for å passere gjennom jugularis foramen sammen med kraniale nerver IX og X., Spinal-tilbehør nerve gir motoren innervation av sternocleidomastoideus (SCM) muskel før passering gjennom bakre trekanten i nakken for å nå trapezius muskel (som det også innervates). Cervical nerver gi sensorisk innervation av disse musklene.

Ved å undersøke SCM muskel, bulk og omrisset av muskel skal være observert. Atrofi er vanlig i skade på nerve-og fasciculations kan sees spesielt hvis de motoriske nevroner er syke. Den SCM muskel roterer hodet vekk fra den siden av sammentrekning., Testing innebærer å ha motivet slå hodet mot examiner ‘ s hånd, som er presset mot pasientens haken (Fig. 7-4). Mesteparten av den muskelen er så lett sees og palpated, og dens styrke kan bestemmes. Har pasienten forsøk på å bringe sine haken mot brystet kan teste venstre og høyre SCM som de jobber sammen i denne handlingen. Lammelse av denne muskelen vil produsere svakhet, selv om den ikke er fullstendig tap av evnen til å vri hodet vekk fra lesjonen. Dette er fordi det er andre muskler som er i stand til å delvis kompensere for dette., For denne grunn, hviler hodet posisjonen er vanligvis ikke påvirket av isolert SCM lammelse. Sjelden, pasienten vil holde hodet slått litt mot siden av lesjonen. De to sternocleidomastoids eøs-sammen vil bøy hodet mot brystet. Bilaterale svakhet kan hindre pasienten fra å løfte hodet av en pute og hodet kan være tilbøyelig posteriorly for mangel av flexor tone. Bilaterale svakhet tyder på muskel eller nevromuskulær sykdom.,

Krampaktig torticollis er en tilstand som ofte påvirker tonen i SCM muskel, selv om det kan påvirke flere andre slimet i musklene, så vel. I denne tilstanden, det er en overdreven aktivitet av ukjent etiologi i en (sjelden begge) av sternocleidomastoids. Dette resulterer i en åpenbar avvik på hodet posisjon. Motivets hode er spasmodically vendte seg bort fra de involverte muskler, som vanligvis viser hypertrofi. En ganske slående observasjon er at pasienten kan ofte avslutte krampe ved ganske enkelt å berøre motsatt side av haken eller kinn., Hodet beveger seg tilbake til sin dystonic posisjon når kontakten er fjernet.

The spinal tilbehør nerve innervates trapezius muskler, som heve skuldrene og rotere scapula oppover i løpet av bortføring av armen. Denervation er dokumentert av atrofi og ofte fasciculations. Skulderen droops på siden av svake muskler, og det er nedover forskyvning av scapula posteriorly. Heise skuldrene mot motstand som er den vanlige måten å teste øvre trapezius (Fig. 7-4).,

Både SCM og trapezius musklene er under frivillig kontroll, krever noen innspill fra corticospinal system. Anslagene fra hjernebarken til motor neurons innervating av SCM er bilaterale. Derfor, selv store ensidig lesjoner ikke produsere svakhet i SCM eller eventuelle underskudd i hodet snu. Imidlertid, i tilfelle av corticospinal innervation av trapezius motor neurons er det vanligvis en kontralateral overvekt., Dette bidrar til å mild til moderat kontralateral svakhet i skulder høyde følgende store, ensidig skader av corticospinal systemer. Dette er sjelden veldig alvorlig, men.

XII. Hypoglossal Nerve

hypoglossal nerve (CN XII) har en helt motorikk, innervating musklene av tungen. Det stammer fra den kolonner motor neurons ligger i nærheten av midtlinjen i ryggfinnen aspekt av medulla. Nerve avslutter ventrale siden av medulla som en rad med små nerve elg wurz i tilknytning til pyramiden., Etter et kort kurs gjennom subarachnoid plass, elg wurz komme sammen som én nerve som går gjennom hypoglossal foramen i bunnen av skallen. Til syvende og sist det kommer til tunge og innervates den indre og ytre tunge muskler.

selvfølgelig, tungen er under frivillig kontroll. Følgelig, corticobulbar trasé aktivere hypoglossal motoriske nevroner. Som med de fleste kraniale nerver, disse corticobulbar anslagene er bilaterale, selv om det er en liten kontralateral overvekt., Derfor store lesjoner til corticobulbar system, for eksempel store slag, kan produsere liten svakhet av kontralateral tungen.

Undersøkelse av tungen første innebærer observasjon for atrofi og fasciculations. Med supranuclear lesjoner, svakhet, ofte milde, er ikke ledsaget av tap av muskelmasse eller fasciculations. Lesjoner i nerve (f.eks., hypoglossal neurolemmoma, nasofaryngeale svulst langs bunnen av skallen, basal skull brudd) eller av kjernen i hjernestammen (f.eks.,, medullary hjerneslag, motor neuron sykdom eller bulbar poliomyelitt) tungen viser svakhet, atrofi og, muligens, fasciculations på siden av medvirkning (Fig. 7-5). Atrofi og fasciculations i kombinasjon tyder på sykdom eller skade på motor nevroner i hjernen, men kan sees med perifer nerveskade som godt. Fasciculations er fine, tilfeldige, multifokal rykninger i muskler. De er evaluert ved å observere tungen mens den er i ro på gulvet i munnen. De er best sett langs lateral aspekt av tungen., Utstikket ofte fører til en fin tremor i normal tungen, som kan skjule eller etterligne fasciculations. Bare å ha pasienten stikke tunga i midtlinjen tester styrken av tungen. Normal vektorer av fremstikkende er illustrert i Figur 7-5. Når den ene siden av tungen er svak, det stikker mot svekket side (Fig. 7-5). En repeterende eller komplekse flerspråklig lyd (f.eks., «la-la-la-la» eller «Methodist artilleri») ofte viser hinder når som helst del av den vokale apparatet er berørt (f.eks.,, Broca ‘ s område, motor cortex, basal knuter, lillehjernen, hjernestammen, kjernen, eller nerve).

Den mest vanlige prosessen forårsaker større involvering av hypoglossal nerve er motor neuron sykdom (amyotrofisk lateral sklerose). Dette er en degenerativ sykdom som har en forkjærlighet for tidlig og alvorlig involvering av hypoglossal motoriske nevroner. Involvering er nesten alltid bilateralt symmetriske., Unilateral skade av hypoglossal nerve kan være produsert av svulster eller traumer som involverer bunnen av skallen, mens hjerneslag kan skade corticobulbar anslag og er den vanlige årsaken til ensidig supranuclear dysfunksjon.

Spørsmål

Angi følgende vilkår:

dysartri, dysphonia, dysfagi.

7-1. Hva er de viktigste funksjonene i glossopharyngeal nerve?

7-2. Hva ville være effekt på myke ganen bevegelse av unilateral skade på nervus nerve?

7-3. Hva som vil være effekten av unilateral skade på nervus vagus på strupehodet funksjon?

7-4. Beskrive løpet av spinal tilbehør nerve.

7-5. Hva gjør spinal tilbehør nerve innervate?

7-6. Hva gjør hypoglossal nerve innervate?

7-7. Hva ville være den funn i unilateral skade på hypoglossal nerve?

7-8. Hva som vil være effekten av et stort slag i motor cortex på tungen bevegelse?

7-9. Hva er refleks vei av brekningsrefleksen?

7-10. Hva er refleks vei av hoste refleks?

7-11. Hva er refleks vei av baroreceptor refleks?