hoofdstuk 7 – onderste schedelzenuwfunctie

de onderste schedelzenuwen zijn betrokken bij de faryngeale en laryngeale functie en bij de bewegingen van de nek en tong. Schade manifesteert zich meestal als problemen met spraak en slikken. Deze zenuwen ontstaan uit het medulla en, in het geval van de nervus accessoire (CN XI), het ruggenmerg. Deze zenuwen worden vaak beà nvloed door aandoeningen die het medulla beschadigen, maar bilaterale schade aan corticobulbar verbindingen kan leiden tot motorische problemen die tong en keelholte beweging en spraak beïnvloeden.

IX, X., Glossopharyngeale vaguszenuwen

deze twee zenuwen worden samen beschouwd omdat ze naast elkaar uit de hersenstam komen en vergelijkbare en vaak naast elkaar en overlappende functionele en anatomische distributies in de periferie hebben. Ook verbinden deze zenuwen zich met veel van dezelfde hersenstamkernen (dorsale motorische kern van de vagus, nucleus ambiguus, nucleus solitarius, spinale kern van de trigeminus) en worden vaak samen beschadigd.

keelholte en gehemelte

de keelholte wordt innerveerd door zenuwen IX en X, met motorische en sensorische bijdragen van beide., In het algemeen is de nervus vagus motor naar de verhemelte liften en constrictoren van de keelholte (zoals bij slikken en kokhalzen). De glossopharyngeal bevat meer sensorische vezels, met inbegrip van het achterste deel van de tong en keelholte tot het niveau van het strottenhoofd (waar de nervus vagus begint over te nemen). Het gehele gehemelte, met inbegrip van het zachte gehemelte, heeft een sensorische verdeling van de maxillaire verdeling van de nervus trigeminus.

samentrekking van de gepaarde en gefuseerde spieren van beide zijden van het zachte gehemelte veroorzaakt superolaterale bewegingsvectoren (Fig. 7-1)., De sum vector is een opwaartse, middellijn beweging van het gehemelte om de nasofarynx af te dichten bij het slikken en het maken van bepaalde geluiden (zoals “guh”). Bij het onderzoeken van gehemelte verhoging, kijk op het punt van bevestiging van de huig om te zien of het blijft in de middellijn. Ook, als er afwijking is, inspecteer het gehemelte om ervoor te zorgen dat dit niet alleen te wijten is aan het schrikken van het zachte gehemelte als gevolg van voorafgaande keeloperatie. Als de nervus vagus van één kant beschadigd is (bijv. door een tumor aan de halsader), verheft het gehemelte asymmetrisch, omhoog getrokken naar de sterke kant (d.w.z.,, weg van de zwakke kant van het gehemelte, Fig. 7-2).

als beide zijden van het gehemelte zwak zijn, zoals bij bepaalde spierziekten kan voorkomen of als de vagus bilateraal beschadigd is (zoals door invasie door een retrofaryngeaal carcinoom aan de basis van de schedel), verheft het gehemelte zich niet normaal tijdens de fonatie en wordt een hypernasale kwaliteit aan de stem overgedragen (vooral opgemerkt bij het maken van een “G” – geluid). Lucht komt meestal uit de neus wanneer de patiënt probeert op te blazen de wangen en vloeistof heeft de neiging om regurgitate in de neus bij het slikken., Zelden kan een soortgelijke bevinding van bilaterale zwakte worden waargenomen bij patiënten met bilaterale supranucleaire laesies (zoals bilaterale corticale schade of bilaterale schade aan de corticobulbaire traktaten). In dit geval zal de patiënt vaak tekenen vertonen van “pseudobulbar” (zie hoofdstuk. 5).

Gag reflex

de gag reflex omvat een snelle en korte verhoging van het zachte gehemelte en bilaterale samentrekking van de faryngeale spieren die wordt opgewekt door aanraking van de achterste faryngeale wand. Het wordt getest aan de linker-en rechterkant en de reflexrespons moet consensueel zijn (d.w.z.,, moet de hoogte van het zachte gehemelte symmetrisch zijn, ongeacht de kant aangeraakt). Zoals bij alle reflexen heeft de kokhalsreflex een sensorische en een motorische ledemaat. De sensorische ledemaat wordt voornamelijk gemedieerd door CN IX, de motorische ledemaat door CN X. Het aanraken van het zachte gehemelte kan leiden tot een soortgelijke reflexreactie. Echter, in dit geval, de zintuiglijke ledemaat van de reflex is de trigeminus zenuw. In zeer gevoelige individuen, veel meer van de hersenstam kan worden betrokken; een eenvoudige gag kan vergroten tot kokhalzen en braken in sommige.,

de gag-respons varieert sterk van persoon tot persoon, maar is relatief constant bij één persoon. In sommige individuen, deze reflex is onder zo ‘ n sterke vrijwillige controle dat indringende veroorzaakt zeer weinig of geen reactie. Dit kan differentiatie van normale onderdrukking van de gag van symmetrische pathologische depressie van motorische en/of sensorische functie moeilijk maken. Echter, werkelijke schade kan meestal worden bepaald door de patiënt te vragen om te tellen tot 10 onmiddellijk na het snel slikken 4 oz. van water., Als er bilaterale sensorische en/of motorische deficit, men zou verwachten dat vloeistof zou doordringen in de onbeschermde strottenhoofd, het produceren van een “natte stem” vaak met verstikking en hoesten. De water-slikken test is ook een nuttig scherm om te detecteren welke patiënten met neurologisch tekort waarschijnlijk problemen met eten hebben (neurologische ziekte heeft meer kans op het slikken van dunne vloeistoffen, zoals water, dan het slikken van pudding consistenties beïnvloeden, die het makkelijkst zijn).,

bij betrokkenheid van de glossofaryngeale zenuw (sensorische) zal er geen respons zijn bij aanraking van de aangetaste zijde. Met vagale zenuwbeschadiging, zal het zachte gehemelte verheffen en trekken naar de intacte kant, ongeacht de kant van de keelholte die wordt aangeraakt. Als zowel CN IX als X aan één zijde beschadigd zijn (niet ongewoon), veroorzaakt stimulatie van de normale zijde slechts een unilaterale respons, waarbij het zachte gehemelte naar die zijde afwijkt; er wordt geen consensuele respons waargenomen. Het aanraken van de beschadigde kant geeft helemaal geen reactie.,

strottenhoofd

de nervus vagus is zowel de sensorische als motorische innervatie van het strottenhoofd. Sensorische en motorische zenuwvezels bereiken het strottenhoofd door verschillende gangen, waarbij de superieure laryngeale zenuw sensorisch is en de terugkerende laryngeale zenuw motorisch. De terugkerende larynxzenuwen nemen een lange, omslachtige route voordat ze het strottenhoofd bereiken, waarbij de linkerzenuw helemaal rond de aortaboog loopt. Mediastinale laesies (bijv., carcinoom van de slokdarm, kanker lymfeklieren of aorta aneurysma ‘ s) kan eerst worden bewezen door heesheid als gevolg van verlamming van de linker stembanden., Hetzelfde kan waar zijn aan beide kanten voor maligniteiten in de nek, zoals schildklierkanker, omdat zowel de linker en rechter terugkerende laryngeale zenuwen passeren posterieur aan die klier om het strottenhoofd te bereiken.

functieverlies van één of beide recidiverende larynxzenuwen veroorzaakt “heesheid”. Aanhoudende, pijnloze heesheid moet de examinator waarschuwen voor de mogelijkheid van unilaterale of bilaterale zwakte van de stembanden of verlamming. Dit rechtvaardigt onderzoek van larynx uiterlijk en functie., Dit kan worden gedaan door fiberoptic laryngoscopy of door indirecte laryngoscopy met een eenvoudige gebogen tandheelkundige spiegel en een lichtbron (een bedlamp schijnt over de schouder van de arts of een zaklamp gehouden door een assistent) (Fig. 7-3). De spiegel moet worden opgewarmd om beslaan te voorkomen. De tong wordt gehouden uitstekende met katoenen gaas of wordt ingedrukt met een tongblad, en de spiegel wordt dan geplaatst gezicht naar beneden net onder het zachte gehemelte, niet aanraken van de faryngeale muren om kokhalzen te voorkomen., Het is soms nuttig om nasopharynx met een kleine hoeveelheid van een zwak actueel verdovingsmiddel, zoals 1% Xylocaine te besproeien. De spiegel geeft een beeld van het superieure aspect van het strottenhoofd bedekt door de epiglottis. De patiënt wordt gevraagd om te zeggen “aah.”De epiglottis onthult dan de stembanden, die zich in een relatief open positie zouden moeten bevinden. De patiënt probeert dan te zeggen “eee,” een hoge toon, de koorden moeten dicht appose tenzij ze verlamd aan een of beide zijden (zie Fig. 7-3). Laryngoscopie (direct of indirect) maakt echter geen deel uit van een routinematig bedonderzoek., Het zou alleen moeten worden gedaan wanneer fonatiewijzigingen persistent zijn.

centrale vs.perifere betrokkenheid

om onderscheid te maken tussen betrokkenheid van het perifere gedeelte van een hersenzenuw en de gedeelten van de hersenstam, is het belangrijk om te overwegen of er sprake is van geassocieerde betrokkenheid van andere hersenzenuwen of aanwijzingen voor beschadiging van cerebellaire functies of de traktaten die door de hersenstam lopen (corticospinaal of de lemniscale of spinothalamische sensorische paden)., Het is ongebruikelijk voor hersenstamletsels om één of twee hersenzenuwen in isolatie te betrekken, zonder ook de aaneengesloten lange-tractus en cerebellaire systeemstructuren te beïnvloeden. Motor neuron ziekte (een degeneratieve aandoening waarbij bovenste en onderste motorische neuronen) is een uitzondering op deze regel, net als poliomyelitis (een zeldzame aandoening vandaag).

supranucleaire motorische routes naar de gehemelte, faryngeale en laryngeale musculatuur zijn bilateraal., Daarom veroorzaken unilaterale laesies, zelfs grote beroertes, zelden een blijvend probleem met een lagere hersenzenuwfunctie (er kunnen enkele voorbijgaande slikproblemen zijn). Bilaterale acute of subacute verlies van hemisferische verbindingen met de medullaire kernen veroorzaakt problemen met slikken, foneren en, aanvankelijk, een depressieve kokhalsreflex. Na verloop van tijd kan de kokhalsreflex oncontroleerbaar hyperactief worden (net als veel andere skeletachtige en autonome reflexen wanneer ze niet langer onder supranucleaire controle staan).,

smaak

zowel de glossofaryngeale als de vaguszenuwen (CN IX en X) hebben smaak-en somatische sensorische functies die niet routinematig worden onderzocht. Echter, de smaakfunctie in de glossofaryngeale zenuw (CN IX) kan worden onderzocht als er een vermoeden van schade aan de zenuw (vagus zenuw smaakfunctie kan niet worden getest). Een verzadigde zoutoplossing, een stof die normaal het beste wordt geproefd door de smaakpapillen aan de achterkant en aan de zijkant (zoet wordt het beste geproefd door de smaakpapillen aan de voorkant en aan de middellijn), wordt gebruikt in de tests met dezelfde techniek als beschreven voor de gezichtszenuw (CN VII, zie hoofdstuk. 5).,

Somaticsensatie

de glossofaryngeale en vaguszenuwen (samen met de gezichtszenuw) leveren kleine sensorische vertakkingen naar de uitwendige gehoorgang. Deze uitgebreide overlap (die ook enkele bijdragen van de nervus trigeminus en de 2e nervus cervicalis omvat) voorkomt het detecteren van verlies van gevoel veroorzaakt door laesies van een van deze zenuwen. Echter, pijn in het oor kan een prominente vroege symptoom van irritatie van een van deze craniale zenuwen., Als de vagus of glossopharyngeale zenuw is betrokken, strekt de pijn zich vaak uit in de faryngeale Regio, helpen om te onderscheiden van de pijn van de zevende-zenuw irritatie (die zou worden beperkt tot het oor en de mastoïdeus regio). Als gezichtszwakte aanwezig is, zou dit een aanwijzing zijn voor irritatie van de gezichtszenuw, terwijl depressie van de kokhalsreflex vagus of glossopharyngeale zenuwbetrokkenheid zou suggereren., Trigeminale betrokkenheid wordt onderscheiden door pijn in het gezicht en tekorten in sensatie in de trigeminale distributie; betrokkenheid van de bovenste cervicale zenuwen wordt aangegeven door hypo-esthesie of pijn in de hoofdhuid en de bovenste rug van de nek.

Carotidsinus (baroreceptor) reflex

De baroreceptorreflex wordt gemedieerd door sensorische vezels in de glossopharyngeale zenuw en motorische vezels in de nervus vagus. De normale reflex detecteert verhoogde bloeddruk in de halsslagader sinus, triggering een vertraging van het hart en verlaging van de bloeddruk., Omdat de receptor werkt als een mechanische transducer, kan elke vorm van vervorming van de halsslagader sinus vertraging van de pols en hypotensie veroorzaken. Het stevige masseren van de halsslagader bifurcatie terwijl het controleren van pols en bloeddruk is de bedside techniek voor het testen van de reflex. Dit is echter gevaarlijk vanwege het potentieel voor overmatige vertraging van het hart en voor het verstoren van een atherosclerotische plaque die zich in de carotis sinus Regio (mogelijk produceren embolische beroerte).

XI., Spinal Accessory Nerve

technisch gezien bestaat de nervus accessoire (CN XI) uit twee componenten: (1) een centrale tak die ontstaat uit de medullaire kernen, en (2) een spinal accessory branch die ontstaat in de eerste vijf tot zes cervicale spinale segmenten van het laterale gedeelte van de ventrale Hoorn. De centrale tak sluit zich aan bij de vagus onmiddellijk na het verlaten van de hersenstam en is betrokken bij innervatie van de laryngeale musculatuur. We beschouwen deze component meestal met de nervus vagus en hebben onderzoek van het strottenhoofd en keelholte besproken (hierboven).,

De spinal accessory branch heeft een ongewoon verloop. Het komt voort uit motorneuronen in de bovenste 6 cervicale segmenten. Deze neuronen sturen hun zenuwwortels om het ruggenmerg zijdelings te verlaten (niet met de ventrale motorische zenuwwortel). De zenuwwortels die deel uitmaken van de ruggenmerg accessoire zenuw stijgen het wervelkanaal grenzend aan de laterale zijde van het ruggenmerg en ze komen de schedel door omhoog te gaan door het foramen magnum. Deze zenuw draait dan lateraal door de halsader foramen samen met de craniale zenuwen IX en X., De ruggenmergzenuw zorgt voor de motorische innervatie van de sternocleidomastoideus (SCM) voordat deze door de achterste driehoek van de nek gaat om de trapeziusspier te bereiken (die ook innerveert). Cervicale zenuwen zorgen voor sensorische innervatie van deze spieren.

bij onderzoek van de SCM-spier dienen de massa en de contour van de spier in acht te worden genomen. Atrofie is gemeenschappelijk in schade aan de zenuw en fasciculations kan worden gezien vooral als de motor neuronen zijn ziek. De SCM spier draait het hoofd weg van de kant van de contractie., Het testen houdt in dat de proefpersoon zijn hoofd tegen de hand van de onderzoeker draait, die tegen de kin van de patiënt wordt gedrukt (Fig. 7-4). Het grootste deel van de spier wordt dan gemakkelijk gezien en gepalpeerd, en de sterkte kan worden bepaald. Het hebben van de patiënt poging om hun kin naar hun borst te brengen kan de linker en rechter SCM testen als ze samenwerken in deze actie. Verlamming van deze spier zal zwakte veroorzaken, hoewel niet volledig verlies van vermogen om het hoofd weg te draaien van de laesie. Dit komt omdat er andere spieren zijn die gedeeltelijk kunnen compenseren., Om dezelfde reden, de rust hoofd positie wordt meestal niet beïnvloed door geïsoleerde SCM verlamming. Zelden houdt de patiënt zijn hoofd iets naar de zijkant van de laesie gedraaid. De twee sternocleidomastoids die samen samentrekken zullen het hoofd naar de borst buigen. Bilaterale zwakte kan voorkomen dat de patiënt van het optillen van hun hoofd van een kussen en het hoofd kan posterior geneigd zijn bij gebrek aan flexor toon. Bilaterale zwakte suggereert spier-of neuromusculaire ziekte.,

spasmodische torticollis is een aandoening die vaak de tonus van de SCM-spier beïnvloedt, hoewel het ook verschillende andere cervicale spieren kan beïnvloeden. In deze toestand, is er een overmatige activiteit van onbekende etiologie in één (zelden beide) van de sternocleidomastoids. Dit resulteert in een duidelijke afwijking van de hoofdpositie. Het hoofd van de patiënt is spasmodicaal weggedraaid van de betrokken spier, die meestal hypertrofie vertoont. Een nogal opvallende observatie is dat de patiënt vaak de spasme kan beëindigen door simpelweg de andere kant van de kin of wang aan te raken., Het hoofd drijft terug in zijn dystonische positie zodra de aanraking is verwijderd.

De spinal accessory nerve innerveert de trapeziumspieren, die de schouders verheffen en het schouderblad naar boven draaien tijdens de ontvoering van de arm. Denervatie wordt aangetoond door atrofie en vaak fasciculaties. De schouder dropt aan de zijkant van de zwakke spier en er is neerwaartse verplaatsing van het schouderblad posteriorly. Schouderophalen tegen weerstand is de standaard manier om de bovenste trapezius te testen (Fig. 7-4).,

zowel de SCM-als de trapeziusspieren staan onder vrijwillige controle, wat enige input van het corticospinale systeem vereist. De projecties van de hersenschors naar de motorische neuronen die de SCM innerveren zijn bilateraal. Daarom produceren zelfs grote unilaterale laesies geen zwakte van de SCM of tekorten in het hoofd draaien. Echter, in het geval van corticospinale innervatie van trapezius motorische neuronen is er meestal een contralaterale overheersing., Dit draagt bij tot milde tot matige contralaterale zwakte van schouderhoogte na grote, unilaterale verwondingen van corticospinale systemen. Dit is echter zelden erg ernstig.

XII. nervus hypoglykemie

de nervus hypoglykemie (CN XII) heeft een volledig motorische functie en innerveert de tongspieren. Het komt voort uit de kolommen van motorneuronen gelegen in de buurt van de middellijn in het dorsale aspect van het medulla. De zenuw verlaat de ventrale kant van het medulla als een Rij kleine zenuw worteltjes grenzend aan de piramide., Na een korte cursus door de subarachnoïde ruimte, komen de wortelstokken samen als een enkele zenuw die door het hypoglossale foramen in de basis van de schedel gaat. Uiteindelijk bereikt het de tong en innerveert de intrinsieke en extrinsieke tongspieren.

natuurlijk staat de tong onder vrijwillige controle. Dienovereenkomstig activeren corticobulbarpaden hypoglykemie motorische neuronen. Zoals bij de meeste schedelzenuwen zijn deze corticobulbaire projecties bilateraal, hoewel er een lichte contralaterale overheersing is., Daarom kunnen grote letsels aan het corticobulbarsysteem, zoals grote slagen, lichte zwakte van de contralaterale tong veroorzaken.

onderzoek van de tong omvat eerst observatie van atrofie en fasciculaties. Bij supranucleaire laesies gaat zwakte, vaak mild, niet gepaard met verlies van spiermassa of fasciculaties. Laesies van de zenuw (bijv., hypoglykemie neurolemmoma, nasofaryngeale tumor langs de basis van de schedel, basale schedelfractuur) of van de kern in de hersenstam (bijv.,, medullaire beroerte, motorische neuronziekte of bulbaire poliomyelitis) de tong vertoont zwakte, atrofie en, mogelijk, fasciculaties aan de kant van de betrokkenheid (Fig. 7-5). Atrofie en fasciculations in combinatie suggereren ziekte of schade aan de motor neuronen van de hersenstam, maar kan worden gezien met perifere zenuwschade ook. Fasciculaties zijn fijne, willekeurige, multifocale spiertrekkingen. Ze worden geëvalueerd door het observeren van de tong terwijl het in rust in de vloer van de mond. Ze zijn het best te zien langs het laterale aspect van de tong., Uitsteeksel veroorzaakt vaak een fijne tremor in de normale tong, die fasciculaties kan verduisteren of nabootsen. Gewoon de patiënt hun tong in het midden laten uitstijgen test de sterkte van de tong. De normale vectoren van uitsteeksel worden geïllustreerd in Figuur 7-5. Wanneer een zijde van de tong zwak is, steekt deze uit naar de verzwakte zijde (Fig. 7-5). Een repetitief of complex taalgeluid (bijv. “la la la la” Of “methodistische artillerie”) vertoont vaak belemmering wanneer een deel van het vocale apparaat wordt aangetast (bijv.,, Broca regio, motorische cortex, basale ganglia, cerebellum, hersenstam, nucleus, of zenuw).

het meest voorkomende proces dat een grote betrokkenheid van de hypoglykemische zenuw veroorzaakt, is de motorische neuronziekte (amyotrofe laterale sclerose). Dit is een degeneratieve ziekte die een voorliefde heeft voor vroege en ernstige betrokkenheid van de hypoglossale motorneuronen. De betrokkenheid is bijna altijd bilateraal symmetrisch., Unilaterale schade van de hypoglykemische zenuw kan worden veroorzaakt door tumoren of trauma waarbij de basis van de schedel, terwijl een beroerte corticobulbar projecties kan beschadigen en is de gebruikelijke oorzaak van unilaterale supranucleaire disfunctie.

vragen

definiëren de volgende termen:

dysartrie, dysfonie, dysfagie. dysartrie is het onvermogen om duidelijk te spreken als gevolg van problemen met de controle van het motorische apparaat van spraak (het genereren en begrijpen van de taal moet normaal zijn en lezen/schrijven niet worden beïnvloed).,

7-1. Wat zijn de belangrijkste functies van de glossopharyngeale zenuw?

7-2. Wat zou het effect zijn op zachte gehemeltebeweging van eenzijdige schade aan de nervus vagus?

7-3. Wat zou het effect zijn van eenzijdige schade aan de nervus vagus op de strottenhoofd functie?

7-4. Beschrijf het verloop van de ruggenmerg-nervus.

7-5. Wat doet het ruggenmerg accessoire zenuw innervate?

7-6. Wat doet de hypoglykemische zenuw innerveert?

7-7. Wat zijn de bevindingen van eenzijdige schade aan de hypoglykemische zenuw?

7-8. Wat zou het effect zijn van een grote beroerte in de motorische cortex op de tongbeweging?

7-9. Wat is de reflexroute van de gag reflex?

7-10. Wat is de reflexroute van de hoestreflex?

7-11. Wat is de reflexroute van de baroreceptorreflex?