Periphere Neuropathie Verursacht durch Vitamin-B12-Mangel

Fall

Klinische Präsentation

JC ist ein Junge im Alter von 14 Jahren mit Autismus-Spektrum-Störung, eosinophiler Gastroenteritis, multiplen Nahrungsmittelallergien, Asthma und Verstopfung. Er präsentierte eine zweiwöchige Geschichte progressiver Schwierigkeiten beim Stehen und Gehen. Ungefähr 2 Wochen zuvor bemerkte seine Familie, dass er beim Gehen zu stampfen schien und seine Füße zog. Über einige Tage hinweg kam es zu Schwierigkeiten beim Aufstehen zum Gehen und beim Gehen, die Hilfe benötigten. Bei der Präsentation konnte JC nicht ohne Hilfe stehen oder gehen.,

In der weiteren Anamnese berichteten seine Eltern, dass er einige Tage nach dem ersten Auftreten der Symptome eine Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) zur routinemäßigen Überwachung der eosinophilen Gastroenteritis hatte. Als Anästhesie hatte JC 10 Minuten lang Lachgas, 5 Minuten lang Sevofluran und 100 mg Propofol erhalten. Die EGD zeigte eine leicht aktive Ösophagitis. Seine jüngste Geschichte war ansonsten bemerkenswert für eine akute Verschlechterung seiner Ausgangsverstopfung, mit einer Abnahme der Stuhlfrequenz im letzten Monat auf wöchentlichen Stuhlgang., Darüber hinaus berichteten sie über keine Harninkontinenz, kürzlich auftretendes Fieber, kürzlich aufgetretene Symptome einer Infektion der oberen Atemwege, Traumata, Durchfall oder Erbrechen.

Bei der ersten Prüfung war JC mit ein paar Worten und einfachen Befehlen zu seinem mentalen Ausgangszustand. Er hatte eine Grundempfindlichkeit gegenüber Hörreizen und trug typischerweise Ohrenschützer, um die Exposition gegenüber lauten Geräuschen zu begrenzen. Seine hirnnerven-Test war normal. Die Festigkeitsprüfung war signifikant für den symmetrischen Widerstand in den bilateralen oberen Extremitäten und die Schwäche in den bilateralen unteren Extremitäten, die distal am stärksten ausgeprägt waren., Direkte Konfrontationstests waren aufgrund der begrenzten Zusammenarbeit begrenzt, aber JC konnte symmetrischen Widerstand mit bilateraler Hüftflexion geben. Bei Flexion und Streckung der Knie wurden keine Antigravitationsbewegungen festgestellt. Es gab keine Bewegung an den bilateralen Knöcheln und Zehen, auch bei schädlichen Reizen. Der Tonus war in den bilateralen oberen Extremitäten normal, nahm jedoch in den distalen unteren Extremitäten bilateral ab. Es gab eine Atrophie der distalen Beinmuskulatur. Das Kitzeln beider Füße löste keine Reaktion aus, obwohl schädliche Reize zu Entzugsbewegungen führten., Seine Koordination in den oberen Extremitäten war grob normal. Reflexe waren normal in den bilateralen oberen Extremitäten, aber in den bilateralen Patella und Knöcheln nicht vorhanden. Er konnte nicht stehen oder überfallen.

Diagnostische Studien

MRT des Gehirns und des gesamten Rückenmarks mit und ohne Kontrast waren normal. Lumbalpunktion durchgeführt und Liquor (Liquor cerebrospinalis) Analyse Ergebnisse zeigten ein normales Liquorprofil mit 1 roten Blutkörperchen (RBC), 1 weißen Blutkörperchen (WBC), Protein 41 und Glukose 62., Labortests auf Mangelernährung waren bemerkenswert bei niedrigem Serumvitamin B12 (Cyanocobalamin; <150 pg/ml, Normalbereich 214-865 pg / ml), erhöhtem Gesamthomocystein (>50 mcMol/L, Normalbereich 5,7-11,7 mcMol/L) und erhöhter Methylmalonsäure (511 nMol/L; Normalbereich 0-370 nMol/L). Ein vollständiges Blutbild zeigte Hämoglobin 15,2 g/dl (normaler Bereich für Jungen 14-18 g / dL) und mittleres korpuskuläres Volumen 89,8 fL (normaler Bereich 80-100 fL). Nervenleitungsstudien zeigten eine schwere sensorische und motorische axonale Neuropathie in den Beinen (Tabelle)., Nadel EMG zeigte signifikante chronische und anhaltende Denervierung der linken vorderen Tibialis, mit Fibrillationen und positiven scharfen Wellen. Umfangreichere EMG-Studien wurden durch die Toleranz von JC für Tests begrenzt.

Diagnose und Erstbehandlung

Basierend auf diesen Befunden wurde bei JC eine schwere Neuropathie aufgrund eines Vitamin-B12-Mangels diagnostiziert. Es wurde angenommen, dass sein Vitamin-B12-Mangel durch Lachgasexposition akut verschlimmert wird, da das routinemäßige Screening des Vitamin-B12-Spiegels kurz vor der Anästhesie bereits niedrig war (187 pg / ml)., Intramuskuläres (IM) Cyanocobalamin 1,000 mcg wurde täglich für 3 Tage und dann wöchentlich verabreicht. Dies führte zu einer Verbesserung des B12-Spiegels auf 1.793 pg / ml.

Die Teams für Gastroenterologie, klinische Ernährung und biochemische Genetik wurden konsultiert, um die Ätiologie des Vitamin-B12-Mangels von JC zu verstehen. Es gab keine Anzeichen von malabsorption. Exomsequenzierung und mitochondriale Genomtests zeigten keine Varianten, die mit genetischen Störungen des Cobalaminstoffwechsels oder erblichen Neuropathien übereinstimmten. Daher wurde angenommen, dass der Vitamin-B12-Mangel von JC sekundär zu einer unzureichenden Nahrungsaufnahme ist., Dies wurde durch eine von den Eltern berichtete Vorgeschichte einer Diät mit geringer Fleisch-und Milchaufnahme bestätigt; Die Ernährung von JC war signifikant durch Nahrungsmittelallergien und begrenzte Nahrungsmittelpräferenzen eingeschränkt.

Langzeitbehandlung und Follow-up

Gangtraining wurde JC in einer stationären Rehabilitation zur Verfügung gestellt, und Gabapentin 1,800 mg / Tag in 3 geteilten Dosen wurde aus Sorge um neuropathische Schmerzen wegen Erregung während der Therapiesitzungen gegeben. Obwohl die orale Einnahme von JC optimiert wurde, benötigte er aufgrund seiner stark restriktiven Ernährung schließlich eine Magensonde., Er wurde zu monatlichen intramuskulären Vitamin B12 1,000 mcg Injektionen und enteralen Ergänzungen von Thiamin, Folsäure, Zink, Multivitamin und Vitamin D 5,000 U täglich überführt. Sein Vitamin-B12-Spiegel war bei 861 pg/ml mit normaler Methylmalonsäure (346 nMol/l) bei diesem Regime stabil. Bei einem Follow-up-Termin etwa 3 Monate nach Beginn der Symptome hatte sich die bilaterale Stärke der unteren Extremität von JC verbessert. Er konnte Widerstand mit Flexion und Extension an den Knien geben, und es wurde eine leichte bilaterale Knöchel-Dorsiflexion festgestellt., Elektrophysiologische Studien wurden wiederholt und zeigten eine Verbesserung (Tabelle). Er macht weiterhin Gewinne mit Physiotherapie, und beim jüngsten Therapiebesuch 5 Monate nach Beginn der Symptome konnte JC kurze Strecken mit minimaler Unterstützung zurücklegen.

Diskussion

Hintergrund

Kinder mit Autismus-Spektrum-Störungen haben ein erhöhtes Risiko für Ernährungsmängel.,1,2 Dies liegt häufig an der Nahrungsmittelselektivität und – verweigerung, dem Bedarf an Lebensmitteln in bestimmten Präsentationen und/oder Texturen, der Präferenz für bestimmte Lebensmittelgruppen und der atypischen sensorischen Verarbeitung.3-6 Es können mehrere Vitaminmängel auftreten, einschließlich Vitamin B12, Vitamin B6, Folsäure und Vitamin D-Mangel.,1

Diagnose

Vitamin-B12-Mangel kann neben Megaloblastenanämie auch neurologische Manifestationen wie subakute kombinierte Degeneration des Rückenmarks, periphere Neuropathie, Optikusneuropathie, Ataxie, kognitive Störungen und Stimmungsschwankungen aufweisen.7-9 Der Mangel wird typischerweise durch niedrige Serumvitamin-B12-Spiegel in Verbindung mit hohen Homocystein-und hohen Methylmalonsäurespiegeln diagnostiziert.7 In diesem Fall hatte ein jugendlicher Junge mit Autismus eine stark eingeschränkte Ernährung, die zu einem Vitamin-B12-Mangel führte, der eine schwere sensorische und motorische axonale Neuropathie verursachte., Ein bereits bestehender Vitamin-B12-Mangel wurde durch die Exposition gegenüber Lachgas, das das Fortschreiten seiner Schwäche beschleunigte, weiter verschlimmert.

Nahrungsmittelrestriktion tritt häufig bei Kindern mit Autismus auf10 und kann, wenn sie schwerwiegend ist, zu mehreren Vitaminmängeln führen, die mit neurologischen Erkrankungen einhergehen. Diese gestörte Nahrungsaufnahme wird weitgehend auf eine abnormale sensorische Verarbeitung zurückgeführt.5 Die Ernährung von JC bestand größtenteils aus Butternusskürbis, Apfelsauce, Quinoa-und Maisnudeln, Spaghetti-Sauce und Wachsbohnen. Seine Lebensmittelbeschränkung wurde durch mehrere Nahrungsmittelallergien verstärkt., Seine Ernährung war niedrig in tierischen Produkten, einschließlich Fleisch und Milchprodukte, die Quellen von Vitamin B12 sind. Dies steht im Einklang mit einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse, die zeigt, dass Kinder mit Autismus im Vergleich zu typischerweise sich entwickelnden Kindern weniger Eiweiß, Kalzium, Phosphor, Vitamin D, Thiamin, Riboflavin und Vitamin B12 zu sich nehmen.2 Kinder mit Autismus haben einen niedrigeren Vitamin-B12-Spiegel im Serum und einen höheren Homocysteinspiegel als typischerweise sich entwickelnde Kinder.1 Es kann sogar eine Korrelation zwischen dem Schweregrad des Autismus und dem Grad des Vitamin-B12-Mangels bestehen.,1 Obwohl frühere Studien keine konsistente Wirkung gefunden haben, 11 Eine kürzlich randomisierte kontrollierte Studie zeigte, dass eine Verbesserung der Nahrungsaufnahme bei Kindern mit Autismus den Vitamin-und Mineralstoffmangel verringern und die Symptome von Autismus tatsächlich verbessern kann.12 Der hier vorgestellte Fall unterstreicht die Bedeutung der Überwachung von Ernährungstests bei Kindern mit ungeordneter Ernährung.

Lachgas, das bei Menschen mit Vitamin-B12-Mangel eine schwere Neuropathie auslöst, wurde erstmals in den 1980er Jahren festgestellt.,13 Vitamin B12 fungiert als Cofaktor für Methylmalonyl-CoA-Mutase, die die Produktion von Succinyl-CoA fördert, und Methioninsynthase, die die Produktion von Methionin aus Homocystein fördert.14 Lachgas hemmt die Methioninsynthetase, was zu einer Störung des Fettsäurestoffwechsels führen kann, der für die Myelinisierung und Synthese zellulärer Plasmamembranen erforderlich ist.14 Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, die Verwendung von Lachgas als Anästhetikum bei Personen zu vermeiden, bei denen das Risiko eines Vitamin-B12-Mangels besteht.,

Behandlung

Bei Kindern, insbesondere bei nonverbalen oder autistischen Kindern, können neurologische Symptome erheblich fortschreiten, bevor ein Defizit von den Betreuern bemerkt wird. Ein Vitamin-B12-Mangel verursachte eine Sehnervenatrophie, die bei 3 Kindern mit Autismus, die restriktive Diäten hatten, zu Sehverlust führte.8 Die Supplementierung mit Vitamin B12 führte bei allen 3 Kindern zu einer verbesserten Sehkraft. In einer randomisierten placebokontrollierten Studie (n=50) zeigten Kinder, die eine Vitamin-B12-Supplementierung erhielten, Verbesserungen der Autismus-Symptome, wie von einem Kliniker bewertet., Diese Verbesserungen wurden auf ein verbessertes Stoffwechselprofil und verminderten oxidativen Stress zurückgeführt.15 Daher ist, wie im aktuellen Fall gezeigt, die Früherkennung neurologischer Defizite kritisch, da sie zumindest teilweise Vitamin-B12-Supplementierung sein können, die neurologische Defizite zumindest teilweise umkehren kann.

Zusammenfassung

Kinder und Jugendliche mit Autismus können eine stark eingeschränkte Ernährung haben, die zu Mangelernährung führen kann. In dem vorgestellten Fall hatte JC einen Vitamin-B12-Mangel, der durch Lachgasanästhesie verschlimmert wurde, was zu einer schweren peripheren Neuropathie führte., Er hatte einen 2-wöchigen Rückgang beim Gehen. Dieser Fall zeigt, dass Kinder mit Autismus-Spektrum-Störung und Lebensmittelbeschränkungen Ernährungsüberwachung haben sollten. Wir weisen auch darauf hin, dass Lachgasanästhesie nicht bei Personen angewendet werden sollte, bei denen das Risiko eines Vitamin-B12-Mangels besteht. Eine frühzeitige Diagnose, die bei Kindern, die nonverbal sind oder Autismus haben, eine Herausforderung darstellen kann, ist entscheidend, da eine Vitamin-B12-Supplementierung neurologische Defizite umkehren kann.,