Rozdział 7-dolne nerwy czaszkowe

dolne nerwy czaszkowe są zaangażowane w funkcję gardła i krtani, a także w ruchy szyi i języka. Uszkodzenie zwykle objawia się problemami z mową i połykaniem. Nerwy te powstają z rdzenia, a w przypadku nerwu dodatkowego (CN XI) – rdzenia kręgowego. Nerwy te są często dotknięte przez Warunki uszkadzające rdzeń, ale obustronne uszkodzenie połączeń kortykobulbar może powodować problemy motoryczne, które wpływają na ruch języka i gardła i mowy.

IX, X., Nerwy głosowo-gardłowe i błędne

te dwa nerwy są uważane za razem, ponieważ wychodzą z pnia mózgu obok siebie i mają podobne, często obok siebie i nakładające się na siebie rozkłady funkcjonalne i anatomiczne w obwodzie. Ponadto nerwy te łączą się z wieloma z tych samych jąder pnia mózgu (grzbietowe jądro ruchowe błędnika, jądro ambiguus, jądro solitarius, rdzeniowe jądro trójdzielne)i często są uszkodzone razem.

gardło i podniebienie

gardło unerwione jest przez nerwy IX I X, z wkładem ruchowym i czuciowym obu., Ogólnie rzecz biorąc, nerw błędny jest motoryczny do podniebienia i zwężenia gardła (co występuje w połykaniu i wymiotach). Glossopharyngeal zawiera więcej włókien czuciowych, w tym od tylnej części języka i gardła do poziomu krtani(gdzie nerw błędny zaczyna przejmować). Całe podniebienie, łącznie z podniebieniem miękkim, ma rozkład czuciowy od podziału szczękowego nerwu trójdzielnego.

skurcz sparowanych i zespolonych mięśni obu stron podniebienia miękkiego powoduje superolateralne wektory ruchu (rys. 7-1)., Wektor sumy to ruch w górę, w linii środkowej podniebienia w celu uszczelnienia nosogardła podczas połykania i wydawania określonych dźwięków (takich jak „guh”). Badając podniesienie podniebienia, spójrz na punkt mocowania błony naczyniowej, aby zobaczyć, czy pozostaje w linii środkowej. Ponadto, jeśli istnieje odchylenie, sprawdzić podniebienia, aby upewnić się, że nie jest to po prostu ze względu na straszenie podniebienia miękkiego z powodu wcześniejszej operacji gardła. Jeśli nerw błędny jednej strony jest uszkodzony (np. przez guz w otworze szyjnym), podniebienie unosi się asymetrycznie, jest podciągane w kierunku strony silnej (tj.,, z dala od słabej strony podniebienia, Fot. 7-2).

Jeśli obie strony podniebienia są słabe, co może wystąpić w niektórych chorobach mięśni lub jeśli vagus jest uszkodzony obustronnie( np. z inwazji przez raka retrofaryngalnego u podstawy czaszki), podniebienie nie unosi się normalnie podczas fonacji i jakość hipernazowa jest przekazywana głosowi (szczególnie zauważona przy wydawaniu dźwięku „G”). Powietrze zazwyczaj emanuje z nosa, gdy pacjent próbuje nadymać policzki i płyn ma tendencję do regurgitate do nosa podczas połykania., Rzadko podobne stwierdzenie osłabienia obustronnego można zaobserwować u pacjentów z obustronnymi zmianami nadjądrowymi (takimi jak obustronne uszkodzenie kory lub obustronne uszkodzenie przewodu kortykobulbowego). W tym przypadku, pacjent często wykazują oznaki” pseudobulbar ” wpływa (patrz rozdział. 5).

odruch wymiotny

odruch wymiotny polega na szybkim i krótkim uniesieniu podniebienia miękkiego oraz obustronnym skurczu mięśni gardła wywołanym dotknięciem tylnej ściany gardła. Testowany jest z lewej i prawej strony, a odruch powinien być zgodny (tj.,, wysokość podniebienia miękkiego powinna być symetryczna niezależnie od dotykanej strony). Podobnie jak w przypadku wszystkich odruchów, odruch wymiotny ma kończynę czuciową i ruchową. Kończyna czuciowa jest kierowana głównie przez CN IX, kończyna ruchowa przez CN X. dotykanie podniebienia miękkiego może prowadzić do podobnej reakcji odruchowej. Jednak w tym przypadku kończyna czuciowa odruchu jest nerwem trójdzielnym. U osób bardzo wrażliwych znacznie więcej pnia mózgu może być zaangażowanych; prosty Knebel może powiększyć się do wymiotów i wymiotów w niektórych.,

reakcja knebla różni się znacznie w zależności od osoby, ale jest stosunkowo stała u każdej osoby. U niektórych osób odruch ten jest pod tak silną dobrowolną kontrolą, że sondowanie powoduje bardzo małą lub żadną reakcję. Może to utrudnić odróżnienie normalnego tłumienia gag od symetrycznej depresji patologicznej funkcji motorycznej i / lub czuciowej. Jednak rzeczywiste uszkodzenie można zwykle określić, prosząc pacjenta, aby policzył do 10 natychmiast po szybkim połknięciu 4 uncji. wody., W przypadku obustronnego Deficytu czuciowego i / lub motorycznego można by przewidzieć, że płyn przeniknie do niezabezpieczonej krtani, wytwarzając „mokry głos” często z dławieniem i kaszlem. Test połykania wody jest również przydatnym ekranem w wykrywaniu, którzy pacjenci z deficytem neurologicznym mogą mieć problemy z jedzeniem (choroba neurologiczna jest bardziej narażona na połykanie cienkich płynów, takich jak woda, niż na połykanie konsystencji budyniu, które są najłatwiejsze).,

w przypadku zaangażowania nerwu glossopharyngeal (czuciowego), nie będzie żadnej odpowiedzi podczas dotykania dotkniętej strony. Z uszkodzeniem nerwu błędnego podniebienie miękkie podniebienie podniesie się i pociągnie w kierunku nienaruszonej strony, niezależnie od strony gardła, który jest dotykany. Jeśli zarówno CN IX, jak i X są uszkodzone po jednej stronie (nieczęsto), stymulacja strony normalnej wywołuje tylko jednostronną reakcję, z odchyleniem podniebienia miękkiego na tę stronę; nie obserwuje się odpowiedzi konsensualnej. Dotknięcie uszkodzonej strony nie powoduje żadnej reakcji.,

krtań

nerw błędny jest zarówno unerwieniem czuciowym, jak i ruchowym krtani. Włókna nerwu czuciowego i ruchowego docierają do krtani różnymi przebiegami, przy czym nerw krtaniowy górny jest czuciowy, a nerw krtaniowy nawracający-ruchowy. Nawracające nerwy krtaniowe mają długą, Okrężną drogę przed dotarciem do krtani, z nerwem lewym przechodzącym przez cały łuk aorty. Zmiany w śródpiersiu (np. rak przełyku, nowotworowe węzły chłonne lub tętniaki aorty) mogą być najpierw potwierdzone przez chrypkę z powodu porażenia lewej struny głosowej., To samo może być prawdziwe po obu stronach dla nowotworów złośliwych w szyi, takich jak rak tarczycy, ponieważ zarówno lewe i prawe nawracające nerwy krtani przechodzą tylną do tego gruczołu, aby dotrzeć do krtani.

utrata funkcji jednego lub obu nawracających nerwów krtaniowych powoduje „chrypkę”. Utrzymująca się, bezbolesna chrypka powinna ostrzec egzaminatora o możliwości jednostronnego lub obustronnego osłabienia lub paraliżu strun głosowych. Wymaga to badania wyglądu i funkcji krtani., Można to zrobić za pomocą laryngoskopii światłowodowej lub pośredniej laryngoskopii z prostym zakrzywionym lustrem dentystycznym i źródłem światła (Lampka nocna świecąca nad ramieniem lekarza lub latarka trzymana przez asystenta) (rys. 7-3). Lustro musi być ocieplone, aby zapobiec parowaniu. Język jest utrzymywany wystającą gazą bawełnianą lub jest wciśnięty ostrzem języka, a lustro jest następnie umieszczane twarzą w dół tuż pod podniebieniem miękkim, nie dotykając ścian gardła, aby uniknąć zakneblowania., Czasami przydatne jest spryskiwanie nosogardła niewielką ilością słabego miejscowego środka znieczulającego, takiego jak 1% ksylokaina. Lustro pozwala na widok wyższego aspektu krtani pokrytej nagietkiem. Pacjent jest proszony o powiedzenie ” aah.”Nagłówek następnie odkrywa struny głosowe, które powinny znajdować się w stosunkowo otwartej pozycji. Następnie pacjent próbuje powiedzieć” eee”, wysoki dźwięk, przewody powinny ściśle przylegać, chyba że są sparaliżowane z jednej lub obu stron (patrz Rys. 7-3). Laryngoskopia (bezpośrednia lub pośrednia) nie jest jednak częścią rutynowego badania przy łóżku., Należy to zrobić tylko wtedy, gdy zmiany fonacji są trwałe.

Centralne a obwodowe

aby odróżnić zajęcie obwodowej części nerwu czaszkowego od części pnia mózgu, ważne jest, aby rozważyć, czy jest związane z zajęciem innych nerwów czaszkowych lub dowodów uszkodzenia funkcji móżdżku lub przewodów przebiegających przez pnia mózgu (kortykospinalne lub lemniskalne lub spinothalamiczne ścieżki czuciowe)., Nietypowe jest, aby zmiany pnia mózgu obejmowały jeden lub dwa nerwy czaszkowe w izolacji, bez wpływu również na sąsiadujące ze sobą struktury układu długiego i móżdżkowego. Choroba neuronów ruchowych (choroba zwyrodnieniowa obejmująca górne i dolne neurony ruchowe) jest wyjątkiem od tej reguły, podobnie jak poliomyelitis (rzadka choroba dzisiaj).

drogi ruchowe Nadjądrowe do mięśni podniebienia, gardła i krtani są obustronne., Dlatego jednostronne zmiany, nawet duże udary, rzadko powodują trwałe problemy z dolną czynnością nerwów czaszkowych (mogą występować przejściowe problemy z przełykaniem). Obustronna ostra lub podostra utrata połączeń półkuli z jądrami rdzeniowymi powoduje trudności w połykaniu, fonacji i, początkowo, depresję odruchu wymiotnego. Z czasem odruch wymiotny może stać się niekontrolowanie nadpobudliwy (podobnie jak wiele innych odruchów szkieletowych i autonomicznych, gdy nie są już pod kontrolą nadjądrową).,

smak

zarówno nerwy głosowo-gardłowe, jak i błędnikowe (CN IX I X) mają funkcje smakowe i somatyczne, które nie są rutynowo badane. Jednak funkcja smakowa w nerwie glossopharyngeal (CN IX) może być zbadana, jeśli istnieje podejrzenie uszkodzenia nerwu (funkcja smakowa nerwu błędnego nie może być badana). Nasycony roztwór soli, substancja zwykle najlepiej smakuje przez tylne i boczne kubki smakowe (słodki najlepiej smakuje przez przednie i środkowe kubki smakowe), jest używany w badaniu z tą samą techniką opisaną dla nerwu twarzowego (CN VII, zob. rozdz. 5).,

nerwy somatyczne

nerwy głosowo-gardłowe i błędnikowe (wraz z nerwem twarzowym) dostarczają maleńkie gałęzie czuciowe do zewnętrznego kanału słuchowego. To rozległe nakładanie się (które obejmuje również niektóre wkłady z nerwu trójdzielnego i drugiego nerwu szyjnego) wyklucza wykrycie utraty czucia spowodowanej uszkodzeniami któregokolwiek z tych nerwów. Jednak ból w uchu może być wybitnym wczesnym objawem podrażnienia któregokolwiek z tych nerwów czaszkowych., Jeśli nerw błędny lub glossopharyngeal jest zaangażowany, ból często rozciąga się w okolicy gardła, pomagając odróżnić od bólu podrażnienia siódmego nerwu (który byłby ograniczony do ucha i okolicy sutka). Jeśli osłabienie twarzy jest obecny, byłoby to wskazówką do podrażnienia nerwu twarzowego, podczas gdy depresja odruch wymiotny sugerowałby vagus lub glossopharyngeal zaangażowania nerwu., Zaangażowanie trójdzielne jest różnicowane przez ból twarzy i deficyty w czuciu w rozmieszczeniu trójdzielnym; zaangażowanie nerwów szyjnych górnych jest wskazywana przez hipoestezja lub ból w skórze głowy i górnej części szyi.

odruch Baroreceptorowy (baroreceptor)

odruch baroreceptorowy jest pośredniczony przez włókna czuciowe w nerwie glossopharyngeal i włókna ruchowe w nerwie błędnym. Normalny odruch wykrywa zwiększone ciśnienie krwi w zatoce szyjnej, wyzwalając spowolnienie serca i obniżenie ciśnienia krwi., Ponieważ receptor działa jak przetwornik mechaniczny, każdy rodzaj zniekształcenia zatoki szyjnej może powodować spowolnienie tętna i niedociśnienie. Mocne masowanie rozwidlenia tętnicy szyjnej podczas monitorowania tętna i ciśnienia krwi jest techniką badania odruchu. Jest to jednak niebezpieczne ze względu na możliwość nadmiernego spowolnienia serca i zakłócenia wszelkich blaszki miażdżycowej, które mogą być w okolicy zatoki szyjnej (potencjalnie produkujących udar zatorowy).

XI., Nerw dodatkowy rdzenia

technicznie rzecz biorąc, nerw dodatkowy (CN XI) ma dwa składniki: (1) gałąź Centralna powstająca z jąder rdzeniowych i (2) gałąź dodatkowa rdzenia powstająca w pierwszych pięciu do sześciu segmentach kręgosłupa szyjnego od bocznej części rogu brzusznego. Gałąź Centralna łączy się z włócznią natychmiast po opuszczeniu pnia mózgu i bierze udział w unerwieniu mięśni krtani. Zazwyczaj rozważamy ten składnik z nerwem błędnym i omówiliśmy badanie krtani i gardła (powyżej).,

gałąź kręgosłupa ma nietypowy przebieg. Powstaje z neuronów ruchowych w górnych 6 segmentach szyjnych. Neurony te wysyłają swoje korzenie nerwowe, aby wyjść z rdzenia kręgowego bocznie (nie z rdzeniem nerwu motorycznego). Korzenie nerwowe, które składają się na rdzeń dodatkowy nerwu wznoszą kanał kręgowy przylegający do bocznej strony rdzenia kręgowego i wchodzą do czaszki przechodząc w górę Przez otwór magnum. Nerw ten następnie obraca się bocznie, przechodząc przez otwór szyjny wraz z nerwami czaszkowymi IX I X., Rdzeniowy nerw dodatkowy zapewnia unerwienie ruchowe mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (SCM) przed przejściem przez tylny trójkąt szyi, aby dotrzeć do mięśnia trapezowego (który również unerwia). Nerwy szyjne zapewniają unerwienie czuciowe tych mięśni.

podczas badania mięśnia SCM należy obserwować masę i zarys mięśnia. Atrofia jest powszechne w uszkodzeniu nerwu i fasciculations mogą być postrzegane zwłaszcza jeśli neurony ruchowe są chore. Mięsień SCM obraca głowę od strony skurczu., Testowanie polega na obróceniu głowy o rękę egzaminatora, która jest dociskana do podbródka pacjenta (rys. 7-4). Większość mięśni jest następnie łatwo widoczne i palpated, a jego siłę można określić. Próba pacjenta, aby doprowadzić podbródek w kierunku klatki piersiowej, może przetestować lewy i prawy SCM, ponieważ współpracują ze sobą w tej akcji. Paraliż tego mięśnia spowoduje osłabienie, chociaż nie całkowitą utratę zdolności do obracania głowy z dala od zmiany. Dzieje się tak, ponieważ istnieją inne mięśnie, które są w stanie częściowo zrekompensować., Z tego samego powodu na pozycję głowy spoczynkowej zwykle nie wpływa izolowany paraliż SCM. Rzadko pacjent będzie trzymał głowę lekko zwróconą w stronę zmiany. Dwa skurcze mostkowo-obojczykowo-sutkowe zginają głowę w kierunku klatki piersiowej. Obustronne osłabienie może uniemożliwić pacjentowi uniesienie głowy z poduszki, a głowa może być pochylona tylnie z powodu braku napięcia zginacza. Obustronne osłabienie sugeruje chorobę mięśniową lub nerwowo-mięśniową.,

spazmatyczny krtani jest stanem, który często wpływa na ton mięśnia SCM, chociaż może wpływać na kilka innych mięśni szyjki macicy, jak również. W tym stanie występuje nadmierna aktywność o nieznanej etiologii w jednym (rzadko w obu) mostkowo-obojczykowo-sutkowym. Powoduje to oczywiste odchylenie pozycji głowy. Głowa testera jest spazmatycznie odwrócona od zaangażowanego mięśnia, co zwykle wykazuje przerost. Jedną z dość uderzających obserwacji jest to, że pacjent często może zakończyć skurcz, po prostu dotykając przeciwnej strony podbródka lub policzka., Głowa dryfuje z powrotem do pozycji dystonicznej po usunięciu dotyku.

nerw rdzeniowy unerwia mięśnie trapezowe, które unoszą ramiona i obracają łopatkę w górę podczas uprowadzania ramienia. Denerwacja objawia się atrofią i często faszykulacjami. Bark opada po stronie słabego mięśnia, a tylne przesunięcie łopatki w dół. Wzruszanie ramionami przed oporem jest standardowym sposobem testowania górnego trapezu (rys. 7-4).,

zarówno SCM, jak i mięśnie trapezowe są pod dobrowolną kontrolą, wymagającą pewnego wkładu z układu kortykospinalnego. Projekcje z kory mózgowej do neuronów ruchowych unerwiających SCM są obustronne. Dlatego nawet duże jednostronne zmiany nie powodują osłabienia SCM ani żadnych deficytów w obracaniu głowy. Jednak w przypadku unerwienia kortykospinalnego neuronów ruchowych trapezu zwykle występuje przewaga kontralateralna., Przyczynia się to do łagodnego do umiarkowanego osłabienia kontralateralnego uniesienia barku po dużych, jednostronnych urazach układu kortykospinalnego. Jest to jednak rzadko bardzo poważne.

XII. nerw hipoglikemiczny

nerw hipoglikemiczny (CN XII) pełni funkcję całkowicie motoryczną, unerwiając mięśnie języka. Pochodzi z kolumn neuronów ruchowych znajdujących się w pobliżu linii środkowej w grzbietowym aspekcie rdzenia. Nerw wychodzi z brzusznej strony rdzenia jako rząd małych korzeni nerwowych przylegających do piramidy., Po krótkim przebiegu przez przestrzeń podpajęczynówkową korzenie łączą się jako pojedynczy nerw, który przechodzi przez otwór hipoglikemiczny u podstawy czaszki. Ostatecznie dociera do języka i unerwia wewnętrzne i zewnętrzne mięśnie języka.

oczywiście język jest pod dobrowolną kontrolą. W związku z tym szlaki kortykobulbarowe aktywują hipoglikemiczne neurony ruchowe. Podobnie jak w przypadku większości nerwów czaszkowych, te kortykobulbarowe projekcje są obustronne, chociaż istnieje niewielka przewaga przeciwstronna., Dlatego duże zmiany w układzie kortykobulbar, takie jak duże pociągnięcia, mogą powodować niewielkie osłabienie języka kontralateralnego.

Badanie języka najpierw polega na obserwacji zaniku i fascynacji. W przypadku zmian nadjądrowych osłabieniu, często łagodnemu, nie towarzyszy utrata masy mięśniowej ani fascynacja. Zmiany nerwu (np. neurolemmoma hipoglikemiczna, guz nosogardzieli wzdłuż podstawy czaszki, złamanie podstawy czaszki) lub jądra w pniu mózgu (np.,, udar rdzeniowy, choroba neuronu ruchowego lub poliomyelitis bulbar) język wykazuje osłabienie, zanik i, ewentualnie, fascynacje po stronie zaangażowania (rys. 7-5). Atrofia i fascynacje w połączeniu sugerują chorobę lub uszkodzenie neuronów ruchowych pnia mózgu, ale można je również zobaczyć z uszkodzeniem nerwów obwodowych. Fascynacje to drobne, przypadkowe, wieloogniskowe drgania mięśni. Są one oceniane przez obserwację języka, gdy jest w spoczynku w podłodze jamy ustnej. Najlepiej widać je wzdłuż bocznego aspektu języka., Występ często powoduje drobne drżenie w normalnym języku, które mogą zasłaniać lub naśladować fascynacje. Wystarczy, że pacjent wystawi język w linii środkowej testuje siłę języka. Normalne wektory występu przedstawiono na rysunku 7-5. Gdy jedna strona języka jest słaba, wystaje w kierunku osłabionej strony (rys. 7-5). Powtarzalny lub złożony dźwięk językowy (np. ” la la la la „lub” Methodist artillery”) często wykazuje impedencję, gdy dotknięta jest jakakolwiek część aparatu głosowego (np.,, Region Broca, kora ruchowa, zwoje podstawne, móżdżek, pień mózgu, jądro lub nerw).

najczęstszym procesem powodującym duże zaangażowanie nerwu hipoglikemicznego jest choroba neuronu ruchowego (stwardnienie zanikowe boczne). Jest to choroba zwyrodnieniowa, która ma upodobanie do wczesnego i ciężkiego zaangażowania hipoglikemicznych neuronów ruchowych. Zaangażowanie jest prawie zawsze dwustronnie symetryczne., Jednostronne uszkodzenie nerwu hipoglikemicznego może być spowodowane guzami lub urazem obejmującym podstawę czaszki, podczas gdy udar mózgu może uszkodzić rzuty kortykobulbowe i jest zwykle przyczyną jednostronnej dysfunkcji nadjądrowej.

pytania

określ następujące terminy:

dyzartria, dysfonia, dysfagia.

7-1. Jakie są główne funkcje nerwu glossopharyngeal?

7-2. Jaki będzie wpływ na ruch podniebienia miękkiego jednostronnego uszkodzenia nerwu błędnego?

7-3. Jaki byłby wpływ jednostronnego uszkodzenia nerwu błędnego na funkcjonowanie krtani?

7-4. Opisz przebieg nerwu rdzeniowego.

7-5. Co unerwia nerw rdzeniowy?

7-6. Co unerwia nerw hipoglikemiczny?

7-7. Jakie byłyby wyniki jednostronnego uszkodzenia nerwu hipoglikemicznego?

7-8. Jaki byłby wpływ dużego udaru w korze ruchowej na ruch języka?

7-9. Jaki jest odruch odruchu wymiotnego?

7-10. Jaki jest odruch odruchu kaszlu?

7-11. Jaki jest odruch odruchu baroreceptora?