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Diskussion

Hurthlezellneoplasmen sind heterogene Tumore, die verschiedene klinische Aspekte aufweisen können. Diese Neoplasmen entstehen aus Follikelzellen und bestehen überwiegend oder ausschließlich aus Zellen mit onkozytischen Merkmalen, auch Onkozyten genannt. Onkozyten sind mikroskopisch durch ein reichliches körniges Zytoplasma gekennzeichnet. Ultrastrukturelle Studien haben gezeigt, dass diese Granularität auf reichlich intra-zytoplasmatische Mitochondrien zurückzuführen ist 17.,

Onkozytische Zellen wurden als Hurthle-Zellen, Askanazy-Zellen und oxyphile Zellen bezeichnet. Sie werden gewöhnlich als eine Variante von follikulären Epithelzellen angesehen, die durch die Tg-Immunreaktivität, die an zytologischen oder histologischen Proben gefunden wird, aufrechterhalten wird und durch das Vorhandensein der funktionellen Aktivität der Thyrotropinrezeptor-Adenylatcyclase 18 bestätigt wird. Das Komitee der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zieht es vor, sie als oxyphile Zellen zu definieren 15., Die am weitesten verbreitete Definition unter Endokrinologen ist jedoch „Hurthle-Zellen“, obwohl die Zellen, die Hurthle erstmals 1894 in der Schilddrüse eines Hundes beschrieb, eher C-Zellen waren 19.

Da Hurthlezellen sowohl in neoplastischen als auch in nicht neoplastischen Schilddrüsenläsionen gefunden werden können, ist es schwierig, eine gutartige Hurthlezell-Hyperplasie von einer echten Hurthlezell-Neoplasie zu unterscheiden. Es besteht allgemeine Übereinstimmung, dass der Cut-off-Parameter nützlich, um zwischen echten HCT und Hurthle-Zellen Hyperplasie zu unterscheiden, ist 75% der Zellpopulation von Hurthle-Zellen besteht., In der Regel kann eine HCT, wie für den follikulären Typ, als bösartig (HCC) klassifiziert werden, wenn eine Kapsel-oder Gefäßinvasion berichtet wird oder wenn eine Peri-Schilddrüsen-Infiltration oder Fernmetastasen gefunden werden 20 21. In der Histologie wird HCC als „minimal invasives HCC“ unterschieden, wenn nur eine Kapselinvasion berichtet wird, oder „invasives HCC“, wenn sowohl eine vaskuläre als auch eine Kapselinfiltration vorhanden sind.

Folglich bieten die mittels FNAB erhaltenen Befunde nicht die Möglichkeit, zwischen echten follikulären und Hurthle-Zellneoplasmen und zwischen den gutartigen und malignen Arten von HCT 22 zu unterscheiden., Wie bei den follikulären Schilddrüsenneoplasmen zeigen auch intraoperative tiefgefrorene Schnitte eine geringe Empfindlichkeit beim Nachweis von Hurthle-Zellkrebs 23 24.

Nur die histologische Analyse kann zwischen Adenom und Karzinom unterscheiden. Daher behaupteten einige Autoren, dass alle Schilddrüsenknoten-Läsionen mit einem zytologischen Befund von mehr als 50% der Hurthle-Zellen behandelt werden sollten 25. In einem kürzlich veröffentlichten Bericht wurde jedoch behauptet, dass trotz eines hohen Malignitätsrisikos klinische Merkmale wie Knotengröße, Patientenalter und Geschlecht Teil des Entscheidungsprozesses sein sollten 22.,

Hurthle-Zellneoplasma wurde erstmals 1907 von Langhans beschrieben, der 5 Fälle von Patienten mit Schilddrüsenneoplasmen berichtete, die aus Onkozyten 2 bestanden. Obwohl 2 von den 5 Patienten starben aufgrund von Fernmetastasen, Die Autoren beschrieben keine mikroskopischen Hinweise auf Malignität. Zwanzig Jahre später, Wegelin et al. es wurde festgestellt, dass die meisten HCT gutartig waren 25, während in 1941, Harry et al. beschrieben diese Tumore als mäßig maligne Karzinome 26 und Warren et al. klassifiziert sie als gutartige Tumoren potenziell bösartig 27., Im Jahr 1951 behauptete die American Cancer Society, dass die chirurgische Behandlung von Hurthle-Zellneoplasmen aufgrund ihres malignen Potentials aggressiv sein sollte 28. In jüngerer Zeit berichteten einige Autoren, dass Hurthle – Zell-Schilddrüsenläsionen in der Regel aggressive maligne Neoplasmen sind und sogar Adenome sie metastasieren könnten, Alle Hurthle-Zell-Läsionen sollten einer totalen Thyreoidektomie unterzogen werden. In 1988, McLeod et al., wiederum wurde vorgeschlagen, dass die Behandlung von Hurthlezellneoplasmen wegen des Fehlens einer klaren Korrelation zwischen den mikroskopischen Merkmalen und dem klinischen Verhalten des Tumors umstritten sei 30. Thompson et al. behauptete, dass Hurthlezellneoplasmen unabhängig von Größe und pathologischen Merkmalen als bösartig angesehen werden sollten, und befürwortete eine totale Thyreoidektomie für alle diese Läsionen 29. Grant et al. berichtet, dass nur einer von 272 von HCA betroffenen Patienten Anzeichen von Malignität zeigte und keine Patienten an Schilddrüsenkarzinom starben 31.,

In den letzten 20 Jahren wurden viele Studien durchgeführt, um zuverlässige histopathologische und klinische Faktoren bei der Vorhersage von Malignität bei Patienten mit Hurthle-Zellneoplasma 32 33 nachzuweisen. Da HCT ein follikuläres oder papilläres Wachstumsmuster aufweisen kann, wurden sie oft nur aufgrund ihrer architektonischen Merkmale klassifiziert, unabhängig von der Anwesenheit von Hurthle-Zellen. Gegenwärtig besteht allgemeine Übereinstimmung darin, Hurthle-Zellneoplasmen als eine Untergruppe aller differenzierten Schilddrüsenkrebserkrankungen zu betrachten, unabhängig vom papillären oder follikulären Wachstumsmuster., Der WHO-Ausschuss betrachtet diesen Tumor als die oxyphile Variante des follikulären Schilddrüsenkrebses, während HCC für das Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) in eine Untergruppe von Schilddrüsenneoplasmen einbezogen werden sollte, die sich von echten follikulären Krebsarten unterscheiden 14 34.

Kürzlich fanden die Autoren bei einer großen Anzahl von Patienten, die von HCC mit einem papillären Wachstumsmuster betroffen waren, schlechtere Eigenschaften als beim klassischen papillären Schilddrüsenkarzinom, ähnlich der großzelligen Variante, in Bezug auf vaskuläre Invasion, Fernmetastasen und Prognose 35 36., Ob die Prognose von Patienten, die von HCC betroffen sind, schlechter ist als die von Patienten mit Follikelhistotyp, ist noch umstritten. Einige Autoren halten dieses Neoplasma für aggressiv und unvorhersehbar, mit einer Sterblichkeitsrate von bis zu 25% in 30 Jahren, während andere es nicht aggressiver finden als ähnlich inszeniertes follikuläres Karzinom ohne Hurthle-Zellen 37 38.

Die Pathogenese dieser Läsionen scheint mit Veränderungen der mitochondrialen DNA (mtDNA) zusammenzuhängen 39., Die systematische Analyse der Primärstruktur von mtDNA bei 79 gutartigen und bösartigen Tumoren (43 Hurthle-und 36 Nicht-Hurthle-Zellneoplasmen) und dem jeweiligen normalen Parenchym zeigte unabhängig vom Histotyp der Läsion einen relativ hohen Prozentsatz (bis zu 16%) der mtDNA Common Deletion (CD) bei Hurthle-Zelltumoren. Der Anteil gelöschter mtDNA-Moleküle war bei Tumoren mit D-Loop-Mutationen signifikant höher als bei mtDNA-stabilen Tumoren., Sequenzvarianten des ATPase – 6-Gens, eines der komplexen V-Gene, von denen angenommen wird, dass es eine Rolle bei der Aufrechterhaltung und Integrität der mtDNA in Hefe spielt, waren bei Patienten mit Hurthle-Zelltumoren signifikant häufiger als bei Patienten mit Nicht-Hurthle-Zellneoplasmen. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass Keimlinienpolymorphismen des ATPase-6-Gens mit dem Auftreten von mtDNA-CD, dem Kennzeichen von Hurthle-Zelltumoren, assoziiert sind 40.

Im Jahr 2001, Erickson et al., 40 analysierte Horthlezellneoplasmen durch Interphasenfluoreszenz-in-situ-Hybridisierung zur Bewertung der diagnostischen und prognostischen Nützlichkeit numerischer Anomalien durch DNA-Fluoreszenzsonden für Cyclin D1 – und p53-Genloci und Chromosomen 5, 7, 11, 12, 17, und 22. Sie zeigten, dass Chromosomenungleichgewichte als Gewinne sowohl bei gutartigen als auch bei malignen Hurthle-Zellneoplasmen häufig sind, HCC jedoch tendenziell mehr Chromosomenverluste als Adenome aufweist und dass der Verlust von Chromosom 22 bei HCC von prognostischer Bedeutung sein kann 40.

Musholt PB et al.,, im Jahr 2003, schlug vor, dass „die Expression von rearrangierten RET-Hybrid-Onkogenen in einem ähnlichen Prozentsatz von HCC im Vergleich zur Literatur über nicht-oxyphiles papilläres Schilddrüsenkarzinom vorhanden ist“, definiert papilläres Schilddrüsenkarzinom-ähnliches HCC besser als histomorphologische Charakterisierung, schließt HCC als Untergruppe des follikulären Schilddrüsenkarzinoms aus und kann eine Rolle bei der frühen Tumorigenese von onkozytären Tumoren spielen 41.

Jüngste Berichte deuteten auf die Verwendung einiger proliferativer Zellmarker wie PCNA und Ki-67 bei der zytologischen Differentialdiagnostik von Hurtle-Zelltumoren hin., Augustynowicz et al. berichteten von einer signifikanten Unterschied in allen proliferativen Aktivität Marker, zwischen bösartigen und gutartigen Tumoren (HCC:HCA p < 0.01; HCC:HCM p < 0.001) 42.

Trotz der Tatsache, dass HCC selten vorkommt, wurden prognostische Bewertungssysteme dafür kritisiert, dass sie die möglichen Unterschiede zwischen HCC und follikulärem Krebs mit ihrem variablen Verhalten nicht berücksichtigt haben.

Shaha et al. haben gezeigt, dass es mehrere Unterschiede zwischen HCC und follikulären Schilddrüsenkarzinom 43., Patienten, die von HCC betroffen sind, weisen häufig eine Intra-Schilddrüsen-Multifokalität (33%), eine Extra-Schilddrüsen-Invasion (39%), Lymphknoten (25%) oder Fernmetastasen (18%) auf. Es wurde berichtet, dass einige dieser Merkmale bei HCC-Patienten im Vergleich zu denen, die von follikulärem Schilddrüsenkarzinom betroffen sind, erhöht sind. Patienten mit HCC sind signifikant älter, haben größere Knötchen, eine höhere Mortalität im Zusammenhang mit einem erneuten Auftreten und eine höhere Behandlungsversagensrate als Patienten mit follikulärem Schilddrüsenkarzinom., Zervikale Lymphknotenmetastasen sind bei HCC-Patienten häufig, bei follikulären Schilddrüsenkarzinompatienten jedoch selten. HCC nimmt normalerweise kein radioaktives Jod auf, während die meisten follikulären Schilddrüsenkarzinome dies tun. In einigen Berichten über HCC und follikuläres Schilddrüsenkarzinom wurde festgestellt, dass das Alter eines älteren Patienten, große Tumorgröße, Extra-Thryoid-Invasion, alle eine negative prognostische Bedeutung haben 44-46.

Ziel der vorliegenden Studie war es, die klinischen und pathologischen Merkmale von HCC zu identifizieren, die helfen können, das Fortschreiten oder den Tod der Krankheit vorherzusagen., Ein Vergleich wurde zwischen 19 betroffenen Patienten, die an Leberkrebs (HCC) und 9 Patienten mit HCA. Keiner von ihnen war zuvor externer Strahlenbelastung ausgesetzt gewesen.

In dieser Studie das Durchschnittsalter der HCC-Gruppe war jünger als Sie, dass in der berichtet series 46. In beiden Gruppen waren keine Geschlechtsunterschiede vorhanden, noch gab es einen signifikanten Unterschied im Alter der Patienten oder in der Größe der Primärtumoren.

In der Literatur beträgt die Inzidenz von Männern 20-30%, aber in den meisten Berichten gab es eine weibliche Dominanz unter HCC-Patienten 1., In dieser Studie betrug das Verhältnis zwischen Männern und Frauen bei HCC-Patienten ungefähr 1:3 vs. ungefähr 1:2 bei HCA-Patienten.

Die Multifokalitätsrate, die bei 2 Patienten mit HCC beobachtet wurde, und die Extra-Schilddrüsen-Invasionsrate, die bei 3 HCC-Patienten festgestellt wurde, waren niedriger als bei anderen Serien. Vaskuläre Invasion war nicht mit einer schlechteren Überlebensrate verbunden.

Alle bis auf einen unserer Patienten wurden einer totalen Thyreoidektomie unterzogen, sodass wir die Auswirkungen einer chirurgischen Behandlung auf das Überleben nicht bewerteten., In Ermangelung prospektiver Studien ist es aufgrund der Seltenheit von HCC zu früh, um Rückschlüsse auf die Auswirkungen der verschiedenen Behandlungen zu ziehen. Die Verwendung von radioaktivem Jod ist nach wie vor umstritten, da bei den meisten Metastasen aus diesen Tumoren die Aufnahme von radioaktivem Jod selten ist 47. Wenn jedoch die Aufnahme von radioaktivem Jod beobachtet wird, wie bei unseren invasiven Patienten, ist diese Behandlung ratsam, da selbst Patienten mit niedrigem Risiko, die an HCC oder follikulärem Schilddrüsenkarzinom und Invasion der großen Blutgefäße leiden, ein gewisses Risiko für ein Wiederauftreten und einen Tod haben., Dies gilt nicht für Patienten mit minimaler Kapselinvasion allein. In dieser Serie erhielten alle Patienten mit invasiven Krebsarten radioaktives Jod, unabhängig von der Aufnahme von 131I WBS. Sie wurden mit mindestens einem Kurs Radioiodin behandelt, für den die Hauptindikation die adjuvante Schilddrüsenrestenablation war. Die Dosis von radioiodine lag zwischen 91-150 mCi., Bei einem Patienten mit HCC, der 60 Monate nach der primären Radiojodbehandlung mit radioaktivem Jod zur adjuvanten Ablation von Resten von Schilddrüsengewebe (150 mCi) behandelt wurde, zeigte ein CT-Scan eine Lungenmetastase negativ bei 131I WBS, trotz hoher Serum-Tg-Spiegel.

Eine Reihe von Berichten aus der Cleveland Clinic, der Lahey Clinic und dem Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, in denen HCC und follikuläres Schilddrüsenkarzinom verglichen wurden, zeigten häufig, dass HCC aggressiver im Verhalten mit einem schlechteren Patientenüberleben ist. Carcangiu et al., waren auch dieser Meinung, obwohl sie keine Gruppe von follikulären Schilddrüsenkarzinompatienten zum Vergleich hatten 17 32 48 49.

In anderen Berichten wird jedoch davon ausgegangen, dass Patienten mit HCC ein besseres Überleben haben als Patienten mit follikulärem Schilddrüsenkrebs.

In der Memorial Sloan-Kettering Cancer Center-Serie hatten Patienten mit follikulärem Schilddrüsenkrebs eine höhere Rate an regionalen Lymphknotenmetastasen als Patienten mit HCC, aber diese Daten (30%) sind auch erheblich höher als die in diesem Neoplasma allgemein gefundenen., Daten aus der Mayo-Klinik zeigten eine höhere Rate regionaler Lymphknotenmetastasen bei HCC als bei follikulärem Schilddrüsenkrebs 36. In dieser Studie wurde die Lymphknotendissektion nur bei einem Patienten mit zusätzlicher Schilddrüseninvasion durchgeführt, was viel niedriger ist als in anderen Serien.

In der Memorial Sloan-Kettering Cancer Center-Serie und der früheren Serie der Mayo Clinic zeigte HCC eine höhere Rate an Fernmetastasen als follikulärer Schilddrüsenkrebs 36., Jüngste Veröffentlichungen der Mayo Clinic gaben an, dass das Überleben von Patienten mit HCC-und follikulären Schilddrüsenkrebspatienten ähnlich war, während frühere Serien derselben Einrichtung ein schlechteres Überleben von HCC-Patienten zeigten 50 51. Unsere Ergebnisse stimmen mit diesen Daten nicht überein, da wir in nur 4, 5% unserer Fälle Fernmetastasen beobachtet haben.

In Übereinstimmung mit den Ergebnissen anderer Autoren wurde innerhalb der ersten 5 Jahre nach der Operation ein Rezidiv beobachtet. In unserer Reihe von Patienten. weder Adenom noch minimal invasives HCC zeigten bösartiges Verhalten., Wir verglichen Patienten mit nur minimaler Kapselinvasion im Vergleich zu Patienten mit Blutgefäßinvasion oder schwerer Kapselinvasion. Rezidiv war nur bei den Patienten mit invasivem HCC vorhanden.

Obwohl in dieser Population das Follow-up relativ kurz war, zeigten Alter, Geschlecht, Primärtumorgröße, extraglanduläre Invasion oder Nackenknoten bei der Präsentation keinen signifikanten prognostischen Wert bei Patienten, die von HCC betroffen waren. Eine Blutgefäßinvasion und / oder eine größere Kapselinvasion stellten bei keinem der Patienten ein signifikantes Todesrisiko dar., Von allen Risikofaktoren, die wir untersuchten, war keiner mit der Gesamtmortalität oder der krankheitsspezifischen Mortalität verbunden.

im Abschluss, In dieser Studie, HCC wurde nicht gefunden zeigen ein aggressives Verhalten, im Gegensatz zu denjenigen berichtet, die von anderen Autoren als Risiko-Faktoren, einschließlich der Höhe der Tumor invasion wurden berücksichtigt, 51. Keiner der Patienten in dieser Serie, die von HCA betroffen waren, zeigte einen durch die Krankheit verursachten Rückfall oder Tod.