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Wir möchten einige der von Kim et al.15) in ihrem Artikel im Korean Journal of Spine in Bezug auf spontane Bandscheibenrückbildung in einer kürzlich erschienenen Veröffentlichung mit dem Titel “ Spontane Regression von extrudierten Bandscheibenvorfällen: drei Fälle berichten.’2013 Jun;10(2):78-81.

Bandscheibenvorfälle bleiben einer der häufigsten Gründe für einen Besuch beim Wirbelsäulenchirurgen und tragen wesentlich zu Rückenschmerzen und radikulärem Syndrom der unteren Extremitäten bei., Der therapeutische Ansatz reicht vom konservativen medizinischen Interventionsmanagement bis zur Operation. Obwohl es, wie vorhergesagt, eine bedeutende Literatur zu den verschiedenen Managementoptionen und-ergebnissen gibt, besteht kein einheitlicher Konsens über die am besten geeigneten Interventionen und insbesondere den Zeitpunkt des chirurgischen Eingriffs. Zu Beginn der Symptome werden in Ermangelung neurologischer Defizite zunächst konservative medizinische Behandlungen versucht und haben eine bekannte therapeutische Wirksamkeit., Verschiedene Studien haben auch die Wirksamkeit der Operation bei der anfänglichen Behandlung von Bandscheibenvorfällen bestätigt. In Ermangelung einer Symptomlösung wird ein chirurgischer Eingriff normalerweise zwischen zwei und zwölf Monaten nach Beginn der Schmerzen durchgeführt. Nach unserer Erfahrung ist das Vorhandensein neurologischer Defizite mit Beginn der Radikalisierung wie Muskelschwäche, Cauda equina-Syndrom oder einem fortschreitenden Defizit bei medizinischer Behandlung ein frühzeitiger chirurgischer Eingriff unerlässlich und gibt dem Patienten die beste Gelegenheit zur neurologischen Genesung22).,

Wir hatten kürzlich einen 52-jährigen Gentleman mit einem Bandscheibenvorfall und radikulären Schmerzen ohne fokale neurologische Defizite. Die Magnetresonanztomographie (MRT) seiner Lendenwirbelsäule ergab einen Bandscheibenvorfall mit einem großen extrudierten Fragment (Abb. 1A, B & C). Zu seinen damit verbundenen Komorbiditäten gehörten Rauchen, Diabetes und Fettleibigkeit. Wir entschieden uns, diesen Patienten konservativ mit Schmerzmitteln zu behandeln, anfängliche Ruhe für nicht länger als 48-72 Stunden, gefolgt von einem allmählichen Physiotherapie-Rehabilitationsprogramm., Wir entschieden uns für ein anschließendes klinisches Follow-up nach 12 Wochen und dann 6 Monaten, abhängig von der Art seiner Symptome und der Fähigkeit, seine täglichen Aktivitäten fortzusetzen. Seine radikulären Schmerzen waren nach 9 Monaten allmählich abgeklungen, als wir die MRT seiner Lendenwirbelsäule wiederholten. Die MRT zeigte eine Auflösung im extrudierten Fragment ohne neurale Kompression und Schmerzfreiheit (Abb. 2A, B & C).

Kim et al., haben einen Bericht über 3 Fälle veröffentlicht, die in ihrer Praxis mit guter symptomatischer und radiologischer Auflösung15 konservativ behandelt wurden. Wir stimmen den Autoren in der Seltenheit dieses Befundes in der Praxis zu, obwohl wir oft keine Patienten darstellen, die eine Auflösung ihrer radikulären Symptome hatten., In unserer Praxis ist eine Mehrheit unserer Patienten mit einem extrudierten oder trans-ligamentösen Bruch, der innerhalb der Grenzen des Spinalkanals verbleibt, mit minimaler foraminaler, trans-foraminaler oder far-lateraler Ausdehnung ideale Kandidaten, um eine erste Studie mit konservativen medizinischen interventionellen Therapien zu erhalten. Wie in der MRT-Bildgebung in den 3 von Kim et al. wie in unserem Fall haben die Patienten, die eine Regression gezeigt haben, Fragmente im Spinalkanal. In einem neueren Bericht von Kim E et al.,14), in den 3 Fällen, über die sie berichteten, entwickelte ein Patient bereits nach 2 Monaten eine spontane Auflösung, während ein anderer während der Operation keine offensichtlichen Bandscheibenvorfälle hatte. Eine Überprüfung ihrer Fälle zeigt ähnliche MRT-Ergebnisse in ihren Fällen. Es gab andere Berichte in der Literatur, die spontane Regression von Bandscheiben mit verschiedenen Theorien für dieses selten gesehene Phänomen beschreiben1,2,10,13,19).,

Das Dilemma bei der Patientenauswahl tritt auf, wenn ein Patient mit Ischias in Abwesenheit eines neurologischen Defizits auftritt, das mit einem großen Bandscheibenvorfall verbunden ist. Wenn eine Operation der Behandlungspfad ist, was ist der ideale Zeitpunkt, um einzugreifen, um dem Patienten das beste Ergebnis zu erzielen? Hat sich eine frühe Operation als besser erwiesen oder ist es besser, die Operation zu verzögern?, Wenn wir Literatur über die natürliche Vorgeschichte des lumbalen Bandscheibenvorfalls mit und ohne Operation überprüfen, scheint die Erstoperation eine gute symptomatische Linderung zu bieten, jedoch bleiben die Ergebnisse nach 2 Jahren nach der chirurgischen Behandlung im Vergleich zu keiner Operation (medizinische interventionelle Modalitäten) interventionelle Modalitäten bleiben gleich.,4,5,7,8,11,16). Wenn wir die Zeit bis zum chirurgischen Eingriff überprüfen, ist die Literatur voll von einer Reihe von Studien, die sich mit dem Thema der chirurgischen Zeitmessung befassen.,9,12,17,18,21)., Obwohl es einen weiten Bereich zwischen 2 und 12 Monaten gibt, der für chirurgische Eingriffe am besten geeignet ist, neigen wir dazu, früher in fernen lateralen und foraminalen Bandscheibenvorfällen einzugreifen. Bei zentralen und parazentralen Bandscheibenvorfällen empfehlen wir, bis zu 9 Monate mit medizinischem interventionellem Management zu warten. Wenn jedoch die Schmerzen der Patienten unerträglich sind und ihre Aktivitäten des täglichen Lebens, der Lebensqualität und der Fähigkeit, zur Arbeit zurückzukehren, erheblich beeinträchtigen, wäre ein früherer Eingriff nach etwa 5-6 Monaten von Vorteil., Dies kann auch die Entwicklung eines chronischen Schmerzsyndroms verhindern, das zu einer Zyklusunempfindlichkeit gegen spätere chirurgische Eingriffe führen kann. Eine frühere Intervention nach 6-8 Wochen kann eine Option bei sich verschlimmernden Schmerzen mit Beginn eines neuen neurologischen Defizits sein. Bei unserem Patienten dauerte es 9 Monate, bis sich die Bandscheibe und der Schmerz aufgelöst hatten, jedoch hatte das Schmerzprofil des Patienten während der Nachsorge einen abnehmenden Trend mit mehr Kontrolle über seine Schmerzen. Wenn nach 6 Monaten derselbe Patient symptomatisch schlechter war, hätten wir eine Operation angeboten., Zusätzlich zum Zeitpunkt der Operation gibt es eine Reihe anderer Variablen wie Alter, Gewicht, Body-Mass-Index, Rauchen, körperliche Aktivität, die berücksichtigt werden müssen, und beeinflussen die Ergebnisse der Plattenoperation20).

Unsere Empfehlungen für chirurgische Eingriffe liegen irgendwo zwischen 6 Monaten bis zu einem Jahr unter Berücksichtigung aller Patientenvariablen und Bildbefunde. Obwohl einige Chirurgen eine frühere Intervention nach 6 Wochen bevorzugen würden, haben wir das Gefühl, dass 6 Monate ohne neurologische Defizite dem Patienten Zeit geben, verschiedene medizinische/interventionelle Therapien auszuprobieren., Über ein Jahr hinaus wiederholen wir im Allgemeinen die MRT der Lendenwirbelsäule, da degenerative Bandscheibenerkrankungen ein dynamischer Prozess sind und Änderungen in dieser Zeit unsere chirurgische Strategie verändern können. Akute oder emergente Operationen in unserer Praxis werden bei Patienten mit neurologischen Defiziten zusammen mit Schmerzen bei der Erstpräsentation oder im Verlauf des medizinischen interventionellen Managements empfohlen. Die laufende Debatte zeigt, dass mehr Arbeit bevorsteht und größere randomisierte Studien mit ähnlichen Patientenprofilen helfen können, diese einfache, aber verwirrende Frage zu beantworten.