PMC (Deutsch)

Eine 4-jährige, kaschierte Rottweiler-Hündin wurde dem Calgary Animal Referral and Emergency (CARE) Centre für akute Schwellungen der linken Brust-und rechten Beckengliedmaßen, Lahmheit, Appetitlosigkeit und Lethargie vorgestellt. Sie hatte eine Geschichte der jüngsten Gewichtsverlust von 5 kg. Einen Monat vor der Präsentation war der Hund auf einen trockenen Husten untersucht worden, der sich mit einer Antibiotikabehandlung verbessert hatte. Der Hund wurde in Alberta geboren und aufgewachsen und war nur kurz nach Süd-Saskatchewan und Süd-British Columbia in der gereist 6 mo vor der Präsentation., Es gab eine Geschichte der Zeckenexposition in Saskatchewan.

Bei körperlicher Untersuchung betrug die Rektaltemperatur 39,7°C, die Pulsfrequenz 128 Schläge pro Minute und die Atemfrequenz 40 Atemzüge pro Minute. Die Atemgeräusche waren heftig. Die Schleimhäute waren klebrig und der Hund wurde auf 5% dehydriert geschätzt. Die Sklera des rechten Auges wurde injiziert und das Auge wurde so schmerzhaft interpretiert, wie der Hund Blepharospasmus zeigte und ärgerte sich, um das Auge berührt zu werden. Periphere Lymphknoten wurden vergrößert., Die linke Brustgliedmaße war mit Lochfraßödem geschwollen und die rechte Beckengliedmaße war mäßig ödematös von der Erstickung distal. Subkutane Knötchen mit einem Durchmesser von 0,5 cm bis 1,0 cm wurden am linken lateralen Thorax, am rechten Thorax an der 13. Der Knoten am linken lateralen Thorax sickerte eine kleine Menge blutiger Flüssigkeit aus.

Differentialdiagnosen zu diesem Zeitpunkt waren breit und die klinischpathologischen Anomalien waren für keine spezifische Krankheit diagnostisch., Ein entzündliches Leukogramm kann mit neoplastischen, immunvermittelten oder Infektionskrankheiten übereinstimmen. Ein positiver ANA-Titer kann aus denselben Ursachen resultieren. Eine leichte nicht regenerative Anämie kann auf Eisenmangel, akute Blutungen oder Hämolyse zurückzuführen sein und kann mit entzündlichen Erkrankungen, Knochenmarksstörungen, Reifeanomalien oder Erythropoetinmangel einhergehen. Hypoalbuminämie kann mit verminderter Produktion von Albumin sekundär zu Lebererkrankungen oder Entzündungen und Verlust über die Nieren, Magen-Darm-Trakt oder Haut auftreten., In diesem Fall kann Hypoalbuminämie zum Gliedmaßenödem beigetragen haben. Da die Entwicklung von Ödemen jedoch nicht nur vom onkotischen Druck von Albumin abhängt, sondern auch von der vaskulären endothelialen Integrität und dem hydrostatischen Druck (1), kann dies das Ödem in diesem Fall nicht überzeugend erklären. Eine niedrige Konzentration von T4 im Serum kann Hypothyreose widerspiegeln, und in diesem Fall könnte die Messung von Serum-TSH dazu beigetragen haben, dies zu verhindern. Eine Nicht-Schilddrüsenerkrankung hätte jedoch leicht die niedrige Serumkonzentration von T4 erklären können, da bei Hunden mit systemischen Erkrankungen ein vermindertes T4 beobachtet werden kann.,

Neoplastische Erkrankungen wie Lymphosarkom oder disseminiertes histiozytisches Sarkom können bei Lymphadenopathie, nodulärer Hauterkrankung, entzündlichem Leukogramm und Hypoalbuminämie auftreten. Eine immunvermittelte Erkrankung kann zu einem positiven ANA-Titer, einem entzündlichen Leukogramm und einer Lymphadenopathie führen. Infektionskrankheit durch Pilz verursacht (zum Beispiel Blastomyces dermatitidis, Coccidioides spp.) oder bakterielle Krankheitserreger können auch bei entzündlicher Leukämie, Fieber und Lymphadenopathie auftreten., Daher umfassten Differentialdiagnosen Lymphosarkom, histiozytische Erkrankung (sowohl neoplastisch als auch reaktiv), systemischen Lupus erythematodes, Blastomykose, Kryptokokkose und Histoplasmose. Weitere diagnostische Tests wurden empfohlen, einschließlich thorakaler Röntgenaufnahmen, ophthalmischer Untersuchung und zytologischer Auswertung der vergrößerten Lymphknoten und subkutanen Knötchen.

Thorakale Röntgenaufnahmen zeigten ein noduläres interstitielles Muster mit fleckiger Alveolarinfiltration (Abbildung 1). Die Lungenknoten hatten verschiedene Größen (bis zu 12 mm Durchmesser) mit undeutlichen Rändern., Sternale und tracheobronchiale Lymphknotenvergrößerung war nicht offensichtlich. Differentialdiagnosen für die noduläre interstitielle Infiltration umfassen granulomatöse Erkrankungen (typischerweise durch Pilze oder Parasiten verursacht); eosinophile Bronchopneumopathie (EBP), früher bekannt als Lungeninfiltrate mit Eosinophilie (PIE); und neoplastische Erkrankung. Die Augenuntersuchung ergab eine vordere Uveitis des rechten Auges, einschließlich einer miotischen Pupille und einer wässrigen Fackel. Der Augeninnendruck des rechten Auges betrug nur 6 mmHg, verglichen mit 12 mmHg im linken Auge. Eine systemische Ursache der Augenläsionen wurde vermutet.,

Die zytologische Auswertung von Feinnadelaspiraten aus den prescapulären und poplitealen Lymphknoten und den Hautmassen war ähnlich. Alle Proben enthielten eine große Anzahl von Neutrophilen, hauptsächlich nicht degenerat, mit weniger schaumigen aktivierten und epithelioiden Makrophagen. Es gab gelegentlich mehrkernige Riesenzellen. Darüber hinaus gab es zahlreiche runde, tief basophile Strukturen mit ungefähr demselben Durchmesser wie ein Neutrophil., Die Strukturen hatten eine dicke, refraktile Zellwand und zeigten gelegentlich breitbasiertes Knospen, typisch für B. dermatitidis-Organismen (Abbildung 2).

Es wurde eine systemische Blastomykose diagnostiziert, und der Hund wurde mit Itraconazol (Sporanox; Janssen-Ortho Pharmaceuticals, Toronto, Ontario) in einer Anfangsdosis von 2, 5 mg/kg/Tag behandelt, mit Anweisungen zur Erhöhung der Dosis auf 5 mg/kg/Tag nach 5 d. Die Dosiseskalation wurde ausgewählt, um das Risiko eines akuten Atemnotsyndroms infolge einer Reaktion auf den Tod von Pilzorganismen in der Lunge zu verringern. Die wahrscheinliche Therapiedauer wurde auf 4 bis 6 Monate geschätzt., Zusätzlich wurden Prednisolon (1%, Sandoz Canada, Boucherville, Quebec) und Atropin (1% Isopto Atropin, Alcon, Mississauga, Ontario) zur Behandlung der Uveitis verschrieben. Da die geschwollenen Gliedmaßen schmerzhaft zu sein schienen, wurde Deracoxib (Deramaxx; Novartis Pharmaceuticals, Mississauga, Ontario) 25 mg, q24h verschrieben.

Blastomyces dermatitidis, der Erreger der Blastomykose, ist einer von mehreren dimorphen Pilzen, die sowohl bei Menschen als auch bei Tieren Krankheiten verursachen können., Andere pathogene dimorphe Pilze in Nordamerika sind Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Coccidiodes posadasii und Sporothrix schenckii (2,3). Dimorphe Pilze sind in der Umgebung weit verbreitet, wo sie in einer saprophytischen Myzelform existieren, die infektiöse Sporen produziert. Tiere infizieren sich, wenn sie einer Umweltquelle des Organismus ausgesetzt sind. Blastomyces findet sich im Boden, oft in der Nähe von Wasser, und das Einatmen von Sporen ist der vorherrschende Infektionsweg (2,3)., In der Lunge werden Sporen durch Alveolarmakrophagen phagozytiert und wandeln sich von der Myzelform in die Hefeform um (3). Die Infektion kann lokal durch die zellvermittelte Immunantwort kontrolliert werden. Wenn der Organismus nicht lokal kontrolliert wird, kann er in das Lungeninterstitium transportiert werden, von dem er sich über das Gefäßsystem und die Lymphknoten in andere Körperteile ausbreitet (3).

Blastomyces können auch durch einen Bruch in der Haut in den Körper gelangen, obwohl dieser Infektionsweg selten ist und kutane Blastomykose als Manifestation einer systemischen Erkrankung angesehen werden sollte (2,4)., Das Infektionsrisiko für Menschen von einem Haustier mit Blastomykose ist minimal, obwohl es seltene Berichte über die Übertragung von Blastomykose durch Hundebiss, Katzenkratz oder eine Nekropsie bei einem infizierten Hund gibt (5). Eine Übertragung durch Husten ist sehr unwahrscheinlich, da die Hefeform zu groß ist, um in einem Aerosol in den Endluftweg einzudringen (2).

Hunde mit Blastomykose können je nach betroffenem Körpersystem verschiedene klinische Symptome aufweisen. Eine Geschichte von Anorexie, Gewichtsverlust, Fieber und Lethargie ist häufig (6)., Zwischen 65% und 85% der infizierten Hunde haben Lungenläsionen, häufig mit begleitenden Atemwegszeichen wie leichter bis schwerer Dyspnoe, Tachypnoe, Husten oder Bewegungsunverträglichkeit (2,3). Stark betroffene Hunde können zyanotisch werden (3). Generalisierte Lymphadenopathie kann bei 40% bis 60% der Hunde auftreten und Lymphosarkom nachahmen (3,7). Kutane Läsionen werden bei 20% bis 50% der Hunde berichtet, aber die Prävalenz der Hautbeteiligung kann unterschätzt werden, da Läsionen klein sein und manchmal übersehen werden können (3)., Eine Augenbeteiligung kann bei 20% bis 50% der infizierten Hunde beobachtet werden und ist in 50% der Fälle bilateral (3). Nach unserem Wissen wird ein Lochfraßödem der Gliedmaßen bei Hunde-Blastomykose nicht beschrieben, obwohl Cellulitis bei 7% der Hunde in einer Studie festgestellt wurde (8). Das Lochfraßödem bei diesem Hund spiegelte wahrscheinlich eine beeinträchtigte Lymphdrainage aufgrund einer Infektion und Entzündung der Lymphknoten und Lymphgefäße wider. Die beobachtete Lahmheit bei diesem Hund war wahrscheinlich sekundär zu Schwellungen der Gliedmaßen, aber Osteomyelitis aufgrund von Blastomyces wurde bei 10% bis 15% der infizierten Hunde berichtet (3)., Die Nasengänge, das zentrale Nervensystem, Gelenke, Leber, Herz, Niere, Blase, Brustdrüse, Vulva, Prostata und Hoden sind seltener betroffen (2,3). Blastomykose des Darmtraktes ist selten (2).

Die routinemäßige Blutuntersuchung spiegelt im Allgemeinen eine systemische Entzündungskrankheit wider und kann eine mäßige Leukozytose mit leichter Linksverschiebung und Lymphopenie, Hypalbuminämie und Hyperglobulinämie aufdecken. Es wird berichtet, dass Hypoalbuminämie die häufigste klinischpathologische Anomalie bei Hunden mit Blastomykose ist (2), obwohl die Gründe dafür unklar sind., Eine leichte normozytäre, normochrome, nicht-degenerative Anämie aufgrund chronischer entzündlicher Erkrankungen kann ebenfalls beobachtet werden (2,3). Eine leichte Hyperkalzämie aufgrund einer granulomatösen Erkrankung wird in 10% bis 14% der Fälle berichtet, am häufigsten bei Hunden mit 3 oder mehr betroffenen Körpersystemen (2,3,6,7). Thorakale Röntgenaufnahmen zeigen typischerweise ein noduläres interstitielles Muster, es können jedoch diffuse interstitielle, bronchointerstitielle und asymmetrische Muster beobachtet werden (3,9). Das Röntgenbild ist nicht signifikant mit dem Ergebnis verbunden (9)., Tracheobronchiale Lymphadenopathie ist häufig (3,6), und solitäre Massen, Pleuraerguss, Chylothorax und Pneumomediastinum können ebenfalls auftreten, sind aber weniger häufig. Die Augenuntersuchung kann Uveitis, Chorioretinitis oder Panophthalmitis zeigen; Glaukom kann als Folge von Augenblastomykose bei bis zu 16% der Hunde auftreten (2,6).

Die endgültige Diagnose der Blastomykose erfolgt durch Identifizierung des Organismus über Zytologie, Histopathologie oder Kultur. Zytologische Proben werden leicht von vergrößerten Lymphknoten und Hautläsionen durch feine Nadelaspiration gesammelt., Abdrücke von exsudativen Läsionen oder drainierenden Bahnen können ebenfalls nützlich sein (2,3). Blastomyces-Organismen finden sich in 67% bis 79% der Lymphknotensauger und 85% bis 97% der Hautabstriche von infizierten Hunden (6,10). Bei Hunden mit Augenbeteiligung enthalten Proben von Glaskörperflüssigkeit häufig Blastomyces-Organismen (2,3). Oberflächliche Lungenknoten können mit ultraschallgeführten Feinnadelaspiraten abgetastet werden. Transtrachealwäsche oder Aspiration und bronchoalveoläre Lavage können auch zur Beurteilung der Lunge verwendet werden, obwohl die berichtete diagnostische Empfindlichkeit dieser Techniken variiert (11)., Eine kürzlich durchgeführte Studie berichtete über die Identifizierung von Organismen bei 81% der Hunde mit pulmonaler Blastomykose, bei denen transthorakale Feinnadel-Aspirate untersucht wurden, jedoch nur bei 69% der Hunde, bei denen transtracheale Spülflüssigkeit untersucht wurde (10). Eine bronchoalveoläre Lavage ist möglicherweise nicht immer ratsam, da bei einem Patienten mit Lungenerkrankung eine Vollnarkose erforderlich ist (11)., Da Blastomyces-Organismen bereits in den peripheren Lymphknoten und Hautläsionen bei diesem Hund nachgewiesen worden waren, wurde gefolgert, dass die pulmonalen Veränderungen auch auf Blastomykose zurückzuführen waren und eine weitere transthorakale oder bronchoalveoläre Probenahme als unnötig angesehen wurde. Die Urinanalyse kann Organismen bei Hunden mit Harntrakt-oder Prostatabeteiligung aufdecken, ebenso wie die Bewertung von Liquor bei Hunden mit Gehirnbeteiligung (2,8). Blastomyces können auch in Stuhlproben gefunden werden, wenn Organismen aus der Lunge gehustet und verschluckt wurden (2).,

Die einfache zytologische Diagnose hängt stark von der Anzahl der Organismen in der Probe ab. In diesem Fall variierte die Anzahl der Organismen auch innerhalb von Proben desselben Organsystems stark. Zum Beispiel enthielten einige Lymphknotensauger nur seltene Organismen (<1 pro zehn 50x Felder), während andere zahlreiche Organismen enthielten (durchschnittlich 4 pro 50x Feld). Es ist nicht klar, ob die Schwere der Infektion mit der Anzahl der gesehenen Organismen korreliert werden kann. Organismen sind im Allgemeinen reichlich an fulminanten Krankheiten beteiligt (2)., Der Befund einer pyogranulomatösen Entzündung sollte eine Suche nach Pilzorganismen in der Probe veranlassen. Wiederholte Probenahme und mehrere Probenahmetechniken (z. B. bronchoalveoläre Lavage und Feinnadelaspirate von Lungenläsionen) können für eine endgültige Diagnose von Blastomykose erforderlich sein (10).

Histopathologische Untersuchung und Pilzkultur können auch zur Bestätigung der Diagnose einer Blastomykose verwendet werden., Ein Vorteil der Histopathologie ist die Verfügbarkeit spezieller histochemischer Flecken (z. B. periodische Säure-Schiff-Reaktion, Silberflecken), um den Nachweis von Organismen bei niedrigen Zahlen zu unterstützen. In einer rezension der menschlichen Fälle von blastomycosis, Kultur wurde oft angefragt, wurde aber nur selten die erste diagnostische test, um zu demonstrieren, Blastomyces (4), und ist in der Regel nicht erforderlich, in klinischen Fällen (3). Die Kultur durch klinikinterne Labore wird wegen des Infektionsrisikos durch die Myzelform nicht empfohlen (2)., Serologische Tests sind für die endgültige Diagnose nicht nützlich, obwohl ein positiver Test als unterstützend für die Diagnose einer Blastomykose in einem Fall angesehen werden kann, in dem Organismen nicht nachgewiesen wurden (2-4). Die gemeldete Empfindlichkeit des Agar-Gel-Immunodiffusionstests liegt zwischen 41% und 90% (10). Es wird berichtet, dass ein Radioimmunoassay für das WI-1-Antigen eine Empfindlichkeit von 92% aufweist, jedoch nicht für die klinische Anwendung verfügbar ist (10)., Die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) kann verwendet werden, zu identifizieren, Blastomyces; allerdings in einer Studie, PCR wurde nur positiv in den Proben, in denen Organismen fanden sich auch histologisch (12).

Blastomykose stand zum Zeitpunkt der Erstpräsentation aufgrund der Rasse und weil Pilzkrankheiten in Alberta ungewöhnlich sind, nicht ganz oben auf der Liste der Differentiale für diesen Hund., Blastomykose wird am häufigsten bei Coonhounds, Zeigern, Retrievern, Weimaranern, Dobermann-Pinschern und anderen Jagd-und Sporthunden berichtet, was wahrscheinlich die Exposition gegenüber einer Umweltquelle (2,3,6,7) widerspiegelt, und bei Hunden mit einer Vorgeschichte von Reisen in bekannte Endemiegebiete. Endemische Gebiete werden als Flusstäler der Flüsse Mississippi, Missouri und Ohio, der südlichen Großen Seen und der mittelatlantischen Staaten (2,3) gemeldet. In den meisten kanadischen Provinzen wurde jedoch über Blastomykose berichtet, mit Ausnahme von Neufundland und Labrador sowie Prince Edward Island (13)., Es wird zunehmend anerkannt, dass Blastomykose in bestimmten Teilen von Quebec, Ontario, Manitoba und Saskatchewan sowie im St. Lawrence River Valley (2,3,14) endemisch ist. Es ist unklar, ob dies auf eine tatsächliche Erweiterung des geografischen Bereichs von Blastomyces oder einfach auf eine erhöhte Identifizierung von Fällen zurückzuführen ist. Da Blastomyces schwer direkt aus dem Boden zu kultivieren ist, ist sein wahrer geografischer Bereich schwer zu bestätigen, obwohl eine neue PCR-Technik entwickelt wurde, die Blastomyces im Boden identifizieren kann (15)., Andere pathogene Pilze scheinen ihre geografische Reichweite zu erweitern; zum Beispiel die Hefe Cryptococcus neoformans var. gatti, einst ausschließlich als tropischer und subtropischer Erreger gedacht, wurde als Ursache für mehrere Fälle von Pilzkrankheiten bei Menschen und Tieren im Süden von British Columbia identifiziert (16).

In diesem Fall ist unklar, ob der Hund auf Reisen in Saskatchewan infiziert war oder ob er in Alberta infiziert war. Blastomykose wurde bei 2 Personen aus Alberta ohne Vorgeschichte von Reisen in endemische Gebiete berichtet (17,18)., In einem Bericht über einen Alberta-Fall von Hundeblastomykose war der Hund in ein bekanntes Endemiegebiet gereist (19). Sporadische Fälle wurden auch außerhalb bekannter Endemiegebiete wie in New York und Colorado gemeldet (2).

Die Prognose für systemische Blastomykose ist bewacht, insbesondere wenn 3 oder mehr Körpersysteme beteiligt sind (3); Der Hund hatte in diesem Fall Lungen -, Augen -, Lymphknoten-und Hautbeteiligung., Eine kürzlich durchgeführte Studie berichtete, dass die meisten Hunde, die an Blastomykose sterben, dies innerhalb der ersten 9 d nach der Erstuntersuchung tun und dass das Überleben 4 bis 5 d nach Diagnose und Therapiebeginn mit einem positiven Ergebnis korreliert war (10). Erhöhte Bandneutrophilenzahlen wurden ebenfalls mit einer verringerten Überlebenswahrscheinlichkeit in Verbindung gebracht (10). Außerdem kann Itraconazol ein teures Medikament sein, besonders bei einem großen Hund. In diesem Fall entschied sich der Besitzer jedoch selbst bei einer bewachten Prognose und einer teuren Behandlung für eine Therapie.,

Der Zustand des Hundes verbesserte sich mit der Itraconazol-Therapie, jedoch entwickelte das rechte Auge etwa 1 Stunde nach der Diagnose ein Glaukom als Folge der durch Blastomyces-Infektion verursachten Entzündung. Der Augeninnendruck war auf 42 mmHg angestiegen; das Auge war nicht mehr sichtbar und es wurde eine Enukleation durchgeführt. Thorakale Röntgenaufnahmen vor der Operation zeigten eine deutliche Verbesserung des nodulären interstitiellen Musters, wobei ein gelegentlicher Knoten noch vorhanden war. Eine kavitäre Masse wurde im Caudodorsal Thorax an der vorherigen Stelle des intensivsten Alveolarinfiltrats gesehen (Abbildung 3)., Die mittlere Zeit für die Auflösung von Röntgenveränderungen bei Hunden mit pulmonaler Blastomykose beträgt jedoch 185,5 d (9), deutlich länger als der Monat seit der Diagnose in diesem Fall. Blutuntersuchungen zeigten eine Auflösung der Neutrophilie, Monozytose und Hypoalbuminämie sowie eine leichte Hyperglobulinämie. Das enukleäre Auge wurde einer histopathologischen Untersuchung unterzogen, die eine schwere pyogranulomatöse Panophthalmitis mit anteriorer Synechie, Linsenruptur, Optikusneuritis und schwerer glaukomatöser Atrophie der Netzhaut ergab. Die Filtrationswinkel wurden durch Entzündungszellen geschlossen., Es wurden keine Blastomyces-Organismen mit routinemäßiger Gewebefärbung beobachtet, aber die Untersuchung speziell gefärbter Abschnitte bestätigte das Vorhandensein von Organismen (Abbildung 4). Blastomyces können gefunden werden in 85% der entkernten Augen von infizierten Hunden trotz Itraconazol-Therapie, und kann einen anhaltenden Fokus der Infektion (2).

Um 3 mo Nach der Diagnose war der Hund stabil und aktiv und die Besitzer fühlten sich normal. Sie passte sich sehr gut dem Verlust des Auges an. Die radiologischen Veränderungen in der Lunge werden überwacht und sobald keine sichtbaren Läsionen mehr vorhanden sind, wird die Therapie mit Itraconazol einen weiteren Monat lang fortgesetzt, bevor sie abgesetzt wird. Als Vorsichtsmaßnahme wurden 3 Monate nach Beendigung der Itraconazol-Behandlung wiederholte Röntgenaufnahmen empfohlen., Wenn die kavitäre Lungenläsion anhält, werden weitere diagnostische Tests einschließlich Ultraschall – oder CT-geführter Feinnadelaspirate in Betracht gezogen.

Dieser Bericht veranschaulicht den Nutzen der Durchführung mehrerer Diagnosetests in einem Fall mit einer komplizierten Erstpräsentation. Während die Biopsie wahrscheinlich eine endgültige Diagnose gestellt hätte, hätte es vor Beginn der Therapie eine lange Verzögerung gegeben. Eine Pilzserologie hätte durchgeführt werden können, dies hätte jedoch auch zu einer Verzögerung des Behandlungsbeginns geführt und ist bestenfalls ein unterstützender diagnostischer Test., Die einfache Technik der zytologischen Untersuchung von Proben, die durch Feinnadelaspiration erhalten wurden, ergab Ergebnisse, die eine sofortige und endgültige Therapie ermöglichten.