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Diskussion

Schulterbereich Schmerzen, obwohl eine gemeinsame orthopädische Präsentation, verursacht selten den Arzt zu misstrauisch geworden von einer apikalen lung Tumors. Eine Reihe von Merkmalen der Anamnese und Diagnose dieses Patienten ließen jedoch den Verdacht auf eine Erkrankung aufkommen, die keinen muskuloskeletalen Ursprung hatte. Dieser Patient klagte nicht über ein mechanisches Schmerzmuster., Schmerzen wurden bei Aktivitäten berichtet, die normalerweise bei Muskel-Skelett-Schulterschmerzen wie Ruhen und Gehen nicht als störend angesehen werden. Neben einer normalen Schulteruntersuchung beschrieb dieser Patient auch Symptome von ständigen starken Schmerzen, Schlafstörungen, Armschwäche, Engegefühl in der Brust und vermindertem Appetit. Es wurde daher wichtig, Muster von Schulterschmerzen zu berücksichtigen, die Manifestationen von Nicht-Muskel-Skelett-Erkrankungen wie gynäkologischen, rheumatologischen, gastrointestinalen (GI), kardiorespiratorischen und neurologischen Erkrankungen sein könnten.,6

In der Anamnese dieser Patientin gab es wenig, was auf eine gynäkologische oder rheumatologische Komponente ihrer Probleme hindeutet. Obwohl gynäkologische Zustände wie eine gerissene Eileiterschwangerschaft mit abdominalen Blutungen zu Schulterschmerzen führen können, sollte dies nur bei Frauen im gebärfähigen Alter als Differentialdiagnose betrachtet werden.6 Rheumatologische Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis, Psoriasis-Arthritis, ankylosierende Spondylitis und Polymyalgia rheumatica liegen häufig Schulterschmerzen zugrunde., Rheumatologische Schmerzen, wie bei der Präsentation dieses Patienten, sind aufgrund ihrer entzündlichen Natur nicht mechanisch. Im Gegensatz zu diesem Patienten wird die Schulter jedoch selten isoliert betroffen sein.6 Beispielsweise treten Gelenkprobleme bei rheumatoider Arthritis in der Regel in einem symmetrischen Muster mit mindestens drei betroffenen Körperbereichen auf und gehen mit anhaltender Morgensteifigkeit einher.7

GI-Zustände, die die Gallenblase, die Leber und die Peritonealregion betreffen, sind weitere häufige Beispiele für nicht-muskuloskeletale Ursachen von Schulterschmerzen.,6 Die Schulter wird von den Spinalnerven C3–C5 innerviert, die auch das Zwerchfell innervieren. Daher können Organe in unmittelbarer Nähe des Zwerchfells, die infiziert, entzündet oder verstopft sind, das Zwerchfell reizen und zu ipsilateralen Schulterschmerzen führen.8 Beispielsweise wird bei Leberkrebs und Abszess die Reizung über die phrenischen Zweige der Leber an das Zwerchfell weitergeleitet und kann bis zum Stamm des Nervus phrenicus, zum Plexus brachialis und zervixus andauern, was zu Schmerzen in der rechten Schulter führt.,68 Bilaterale Schulterschmerzen können auftreten, wenn die Reizung die Mittellinie des Zwerchfells überschreitet, z. B. eine Pathologie des Pankreaskörpers, während eine Entzündung des Pankreasschwanzes Schmerzen in der linken Schulter verursachen kann.8 Eine Gallenblasenerkrankung kann auch zu interkostalen und interskapulären Schmerzen führen, da sympathische Fasern aus dem Gallensystem durch Zöliakie und Splanchnic Plexus mit den Leberfasern im Bereich der Rückenwirbelsäule verbunden sind.,8

Obwohl diese Patientin Schmerzen im rechten Schulterbereich mit Strahlung unter dem Schulterblatt und um die Brustwand berichtete, berichtete sie nicht über GI-Symptome wie Bauchdehnung, Bauchschmerzen, Dysphagie, Dyspepsie, Übelkeit, Erbrechen, Hämatemese oder veränderte Darmgewohnheiten.9 Es gab keinen Bericht über das Essen, Aufstoßen und Nehmen von Antazida, die einen Einfluss auf ihre Schmerzen hatten.8 Sie berichtete auch nicht speziell über ein Problem mit dem Liegen in Rückenlage, das sich bei GI-Zuständen aufgrund der Verschiebung des Bauchinhalts in Richtung Zwerchfell oft verschlimmern kann.,8

Dieser Patient berichtete über Engegefühl in der Brust, Schmerzen um die Brustwand, hatte in der Vorgeschichte einen Aortenklappenersatz und war ein starker Langzeitraucher. Bei der Untersuchung war sie kurzatmig und klagte über Schmerzen beim tiefen Atmen. Solche Symptome können dazu führen, dass der Arzt kardiorespiratorische Ursachen für Schulterschmerzen in Betracht zieht, zu denen Myokardischämie, Perikarditis und Lungenembolie gehören.6 Herzschmerzen werden über den Herzplexus auf die sympathische Kette und auf die dorsalen Wurzeln und Ganglien der Spinalnerven T1–T4 übertragen., Schmerzen werden vom Zentralnervensystem als Schmerzen in T1–T4-Dermatomen wahrgenommen, 6, die mit dem Brustschmerzbereich dieses Patienten korrelieren. Sie berichtete nicht über Schmerzen, die häufig mit einer kardialen Ischämie einhergehen und zu Schmerzen im linken Arm, in der Hand, im Kiefer und im zentralen Brustbereich führen. Ihr Schmerz wurde durch Gehen verschlimmert; eine Aktivität, die die kardiorespiratorische Belastung erhöht, was darauf hinweist, dass das kardiorespiratorische System beteiligt war., Da der Schmerz durch „Drehen im Bett“ und nicht durch Liegen verstärkt wurde,was den venösen Rückfluss von den unteren Extremitäten erhöht, 8 könnte dies darauf hindeuten, dass das Problem eher respiratorischer Natur als kardialer Natur war. In diesem Fall gab es keinen Bericht über schwere respiratorische Symptome wie Husten und Hämoptyse, die den Kliniker auf die Möglichkeit einer Lungenpathologie aufmerksam gemacht haben könnten.Es ist jedoch bekannt, dass solche Symptome bis in die späten Stadien des Pancoast-Tumors ungewöhnlich sind.,10 Ihre Asthmaanamnese kann zu einer falschen Zuordnung ihrer Atemwegssymptome und zu einem Versagen geführt haben, sie in einem früheren Stadium zu melden.

Die Patientin berichtete über rechte Handsymptome von Griffschwäche, Verlust der Geschicklichkeit und das Gefühl, dass ihr Arm „nicht zu ihr gehört“. Solche Symptome deuten auf eine neurologische Beteiligung hin. Es gibt viele Beispiele für neurologische Ursachen von Schulterschmerzen. Diese sind normalerweise mit Schulterschwäche verbunden, die auf eine Pathologie des peripheren oder zentralen Nervensystems zurückzuführen ist., C5 / C6 zervikale Radikulopathie verursacht Schulterschmerzen, die mit zusätzlichen klinischen Anzeichen einer Parästhesie/Anästhesie in der C5/C6-Verteilung, einer Verringerung oder einem Verlust des Bizepsreflexes und einer Schwäche der Schulterabduktion und der Ellenbogenflexion einhergehen können.11 In diesem Fall war die berichtete Schwäche distal und die neurologische Untersuchung war intakt, was auf das Fehlen einer C5/C6-Läsion hindeutet. Periphere Nervenverletzungen können auch Schulterschmerzen zugrunde liegen., Zum Beispiel kann eine supraskapuläre Nervenkompression oder-verletzung als Schmerz an der Oberseite der Schulter vom Schlüsselbein bis zur Wirbelsäule des Schulterblatts mit Schwäche und Atrophie von Supraspinatus und infraspinatus611 auftreten, dies stimmte jedoch nicht mit der klinischen Präsentation überein.

Die Symptome des thorakalen Outlet-Syndroms oder der akuten Plexus brachialis-Neuropathie stimmen eher mit der Präsentation dieses Patienten überein., Diese Zustände treten als tiefe Zahnschmerzschmerzen im Nacken – und Schulterbereich auf, häufig mit Schmerzeinstrahlung in die ulnare Verteilung des Arms mit zusätzlichen vaskulären Veränderungen in der oberen Extremität beim thorakalen Austrittssyndrom.1112 Typischerweise erzeugt der Pancoast-Tumor keine Symptome, während er auf das Lungenparenchym beschränkt ist.8 Dies führt zu einer Erklärung, warum der Tumor ausgedehnt war, wobei die Symptome von relativ kurzer Dauer waren. Da sich der Tumor auf die umgebenden Strukturen erstreckt, betrifft er häufig die Nerven C8 und T1 im Plexus brachialis., Dies korreliert mit der Beschwerde dieses Patienten über Handschwäche und Geschicklichkeitsverlust. Der Tumor war jedoch nicht ausreichend fortgeschritten, um das Horner-Syndrom hervorzurufen, das aufgrund einer Ausdehnung des Tumors auf die paravertebralen sympathischen Nerven auftreten kann. Das Horner-Syndrom besteht aus Enophthalmus (Rückwärtsverlagerung des Auges), Ptosis (hängendes Augenlid), Miosis (Pupillenverengung) und ipsilateralem Schwitzen des Gesichts.89

Trotz des Fehlens des Horner-Syndroms stimmten viele Schmerzsymptome dieses Patienten mit der typischen Darstellung des Pancoast-Tumors überein., Das häufigste Anfangssymptom im Zusammenhang mit dem Pancoast-Tumor sind scharfe hintere Schulterschmerzen, die durch Invasion des Plexus brachialis und/oder der parietalen Pleura, der Faszie, der ersten und zweiten Rippe oder des Wirbelkörpers hervorgerufen werden.8 Es kann auch Schmerzen im Achsel-oder Subskapularbereich auf der betroffenen Seite geben, Schmerzen, die auf den Kopf oder Hals, über die Brust und/oder den medialen Aspekt des Arms in die ulnare Nervenverteilung ausstrahlen.8

Diese Patientin wurde von ihrem Hausarzt zur Behandlung von Schulterschmerzen in eine orthopädische Klinik überwiesen., Als ihre Schultersymptome im Zusammenhang mit anderen Symptomen betrachtet wurden, wurde deutlich, dass dies möglicherweise kein orthopädisches Problem ist. Insbesondere bei diesem Patienten war der Schmerz nicht mechanischer Natur und in einer Region atypisch für normale Schulterpathologie vorhanden, da er sich in die Achselhöhle, unter das Schulterblatt und um die Brustwand erstreckte. Sie zeigte Symptome, die auf eine kardiorespiratorische und neurologische Pathologie hindeuten, und hatte in der Vergangenheit starkes Rauchen., Darüber hinaus klagte sie über konstitutionelle Symptome wie Appetitlosigkeit und Schlafstörungen, von denen bekannt ist, dass sie auf eine schwerwiegende zugrunde liegende Pathologie hindeuten.13 Die Diagnose des Pancoast-Tumors ist äußerst schwierig und es ist unklar, ob eine frühere Diagnose bei diesem Patienten das Ergebnis dieses Patienten signifikant verbessert hätte. Bei starken Rauchern mit Schmerzen im Schulterbereich, die mit kardiorespiratorischen und neurologischen Symptomen einhergehen, kann jedoch ein höherer Verdachtsindex auf apikale Lungentumoren empfohlen werden.,