Capítulo 7-função do nervo craniano inferior

os nervos cranianos inferiores estão envolvidos na função faríngea e laríngea, bem como nos movimentos do pescoço e da língua. Os danos geralmente se manifestam como problemas com a fala e a deglutição. Estes nervos surgem da medula e, no caso do nervo acessório (CN XI), da medula espinhal. Estes nervos são comumente afetados por condições prejudiciais à medula, mas danos bilaterais às conexões corticobulbar podem criar problemas motores que afetam o movimento da língua e faringe e fala.

IX, X., Estes dois nervos são considerados juntos porque eles saem do tronco cerebral lado a lado, e têm distribuições funcionais e anatômicas similares e frequentemente lado a lado e sobrepostas na periferia. Além disso, esses nervos se conectam com muitos dos mesmos núcleos tronco cerebrais (núcleo motor dorsal do vago, núcleo ambiguus, núcleo solitário, núcleo espinal do trigeminal) e são frequentemente danificados juntos.a faringe é inervada pelos nervos IX e X, com contribuições motoras e sensoriais de ambos., Em geral, o nervo vago é motor para os elevadores de palato e constritores da faringe (como ocorre na deglutição e gagging). O glossofaríngeo contém mais fibras sensoriais, incluindo da parte posterior da língua e faringe até o nível da laringe (onde o nervo vago começa a assumir). Todo o palato, incluindo o palato macio, tem uma distribuição sensorial a partir da divisão maxilar do nervo trigeminal. a contracção dos músculos emparelhados e fundidos de ambos os lados do palato mole provoca vectores de movimento superolateral(Fig. 7-1)., O vetor soma é um movimento ascendente, médio do palato para selar a nasofaringe ao engolir e fazer certos sons (como”guh”). Ao examinar a elevação do palato, olhe para o ponto de fixação da uvula para ver se ela permanece na linha média. Além disso, se houver desvio, inspecionar o palato para se certificar de que isso não é simplesmente devido a sustos do palato mole devido à cirurgia anterior da garganta. Se o nervo vago de um dos lados é danificado (por exemplo, por um tumor no forame jugular), o paladar eleva-se assimetricamente, sendo puxado para cima em direção ao lado forte (ou seja, para cima para o lado forte).,, longe do lado fraco do paladar, Fig. 7-2).

Se ambos os lados da boca são fracos, como pode ocorrer em determinadas doenças musculares ou se o vago é danificado bilateralmente (como o de invasão por um retrofaríngeos carcinoma na base do crânio), o palato não elevar normalmente durante a fonação e um hypernasal qualidade é transmitida para a voz (especialmente notado quando se faz um “G” de som). O ar geralmente emana do nariz quando o paciente tenta vomitar as bochechas e o líquido tende a regurgitar no nariz ao engolir., Raramente, um achado semelhante de fraqueza bilateral pode ser visto em pacientes com lesões supranucleares bilaterais (tais como por danos corticais bilaterais ou danos bilaterais aos tractos corticobulares). Neste caso, o paciente muitas vezes mostra sinais de” efeito pseudobulbar ” (ver Chapt. 5).o reflexo gag envolve uma elevação brusca e breve do palato mole e contração bilateral dos músculos faríngeos evocados tocando a parede posterior da faríngea. É testada nos lados esquerdo e Direito e a resposta reflexa deve ser consensual (i.e.,, a elevação do palato macio deve ser simétrica independentemente do lado tocado). Tal como todos os reflexos, o reflexo do vómito tem um órgão sensorial e um membro motor. O membro sensorial é mediado predominantemente pela CN IX, o membro motor pela CN X. tocando o palato mole pode levar a uma resposta reflexa semelhante. No entanto, neste caso, o membro sensorial do reflexo é o nervo trigeminal. Em indivíduos muito sensíveis, muito mais do tronco cerebral pode estar envolvido; uma simples mordaça pode aumentar para retching e vômito em alguns.,

a resposta gag varia muito de indivíduo para indivíduo, mas é relativamente constante em qualquer pessoa. Em alguns indivíduos, este reflexo está sob um controlo voluntário tão forte que a sondagem causa muito pouca ou nenhuma resposta. Isto pode tornar difícil a diferenciação da supressão normal da gag da depressão patológica simétrica da função motora e/ou sensorial. No entanto, os danos reais geralmente podem ser determinados pedindo ao paciente para contar até 10 imediatamente após a rápida ingestão de 4 oz. de água., Se houvesse déficit sensorial e/ou motor bilateral, seria antecipado que o fluido penetraria na laringe desprotegida, produzindo uma “voz molhada” muitas vezes com asfixia e tosse. O teste de ingestão de água também é uma tela útil na detecção de quais pacientes com déficit neurológico são susceptíveis de ter problemas alimentares (doença neurológica é mais provável de afetar a deglutição de líquidos finos, como a água, do que para afetar a deglutição de consistências de pudim, que são mais fáceis).,no envolvimento do nervo glossofaríngeo (sensorial), não haverá resposta ao tocar no lado afectado. Com danos nervosos vagais, o palato macio vai elevar e puxar para o lado intacto, independentemente do lado da faringe que é tocado. Se tanto a CN IX como a X estiverem danificadas num dos lados (não raras), a estimulação do lado normal provoca apenas uma resposta unilateral, com desvio do palato mole para esse lado; não se vê resposta consensual. Tocar no lado danificado não produz qualquer resposta., o nervo vago é tanto a inervação sensorial e motora da laringe. As fibras sensoriais e nervosas motoras atingem a laringe por diferentes cursos, sendo o nervo laríngeo superior sensorial e o nervo laríngeo recorrente motor. Os nervos laríngeos recorrentes seguem uma longa e sinuosa rota antes de atingir a laringe, com o nervo esquerdo passando por todo o arco aórtico. As lesões mediastinais (por exemplo, carcinoma do esófago, gânglios linfáticos cancerígenos ou aneurismas da aorta) podem ser primeiro evidenciadas por rouquidão devido à paralisia da medula vocal esquerda., O mesmo pode ser verdade em ambos os lados para doenças malignas no pescoço, como o câncer de tireóide, uma vez que tanto os nervos laríngeos recorrentes esquerda e direita passam posterior a essa glândula para alcançar a laringe.a perda de função de um ou ambos os nervos laríngeos recorrentes causa “rouquidão”. A rouquidão persistente e indolor deve alertar o examinador para a possibilidade de fraqueza ou paralisia unilateral ou bilateral das cordas vocais. Isto justifica o exame da aparência e função laríngeas., Isto pode ser feito por laringoscopia fiberóptica ou por laringoscopia indireta com um espelho dentário curvado simples e uma fonte de luz (uma lâmpada de cabeceira brilhando sobre o ombro do médico ou uma lanterna mantida por um assistente) (Fig. 7-3). O espelho deve ser aquecido para evitar o nevoeiro. A língua é mantida protrudida com gaze de algodão ou é deprimida com uma lâmina da língua, e o espelho é então colocado de face para baixo logo abaixo do palato macio, não tocando as paredes faríngeas para evitar amordaçar., É às vezes útil pulverizar a nasofaringe com uma pequena quantidade de um anestésico tópico fraco, como 1% de xilocaína. O espelho permite uma visão do aspecto superior da laringe coberta pela epiglote. Pede-se ao paciente que diga “aah.”The epiglottis then uncovers the vocal cords, which should be in a relatively open position. O paciente então tenta dizer “eee”, um som agudo, as cordas devem aparecer de perto a menos que estejam paralisadas em um ou ambos os lados (ver Fig. 7-3). A laringoscopia (direta ou indireta) não faz parte de um exame de rotina de cabeceira, no entanto., Deve ser feito apenas quando as mudanças de fonação são persistentes.

Central vs. periférica envolvimento

Para diferenciar entre a participação da porção periférica do nervo craniano e o tronco cerebral partes, é importante considerar se existe associados envolvimento de outros nervos cranianos ou evidências de dano cerebral funções ou a censitários que, é claro, através do tronco cerebral (corticospinal ou o lemniscal ou spinothalamic sensorial caminhos)., É incomum que as lesões no tronco cerebral envolvam um ou dois nervos cranianos em isolamento, SEM também afetar as estruturas contíguas do trato longo e do sistema cerebelar. A doença do neurônio Motor (uma condição degenerativa envolvendo neurônios motores superiores e inferiores) é uma exceção a esta regra, assim como a poliomielite (uma condição rara hoje em dia).as vias motoras Supranucleares para a musculatura palato, faríngea e laríngea são bilaterais., Portanto, lesões unilaterais, mesmo grandes AVC, raramente produzem qualquer problema persistente com a função nervosa craniana inferior (pode haver algum problema transitório deglutição). A perda aguda ou subaguda Bilateral de conexões hemisféricas aos núcleos medulares causa dificuldade em engolir, Fonar e, inicialmente, um reflexo de vómito depressivo. Com o tempo, o reflexo de vómito pode tornar-se incontrolável hiperactivo (tal como muitos outros reflexos esqueléticos e autónomos quando já não estão sob controlo supra-Nuclear)., ambos os nervos glossofaríngeos e vagos (CN IX e X) têm funções sensoriais gustativas e somáticas que não são regularmente examinadas. No entanto, a função gustativa no nervo glossofaríngeo (CN IX) pode ser examinada se houver suspeita de danos no nervo (a função do gosto do nervo vago não pode ser testada). Uma solução saturada de sal, uma substância normalmente experimentado, a melhor posterior e lateral do paladar (doce é provado melhor que o anterior e linha média paladar), é utilizada no teste com a mesma técnica descrita para o nervo facial (CN VII, ver: Cap. 5).,

Somaticsensation

os nervos glossofaríngeos e vagos (juntamente com o nervo facial) fornecem pequenos ramos sensoriais para o canal auditivo externo. Esta extensa sobreposição (que também inclui algumas contribuições do nervo trigeminal e do 2º nervo cervical) impede a detecção de perda de sensação causada por lesões de qualquer um destes nervos. No entanto, a dor no ouvido pode ser um sintoma precoce proeminente de irritação de qualquer um destes nervos cranianos., Se o nervo vago ou glossofaríngeo está envolvido, a dor muitas vezes se estende para a região faríngea, ajudando a diferenciar da dor de irritação do Sétimo nervo (que seria confinado ao ouvido e Região mastóide). Se a fraqueza facial está presente, isso seria uma pista para a irritação do nervo facial, enquanto a depressão do reflexo gag sugere envolvimento do nervo vago ou glossofaríngeo., O envolvimento Trigeminal é diferenciado pela dor na face e déficits na sensação na distribuição trigeminal; o envolvimento dos nervos cervicais superiores é indicado por hipoestesia ou dor no couro cabeludo e na parte superior da parte de trás do pescoço.o reflexo barorreceptor é mediado por fibras sensoriais no nervo glossofaríngeo e fibras motoras no nervo vago. O reflexo normal detecta aumento da pressão arterial no seio da carótida, provocando uma diminuição do coração e diminuição da pressão arterial., Como o receptor funciona como transdutor mecânico, qualquer tipo de distorção do seio carótido pode causar diminuição do pulso e hipotensão. Massagens firmes da bifurcação carótida, enquanto se monitoriza o pulso e a pressão arterial, é a técnica que permite testar o reflexo. No entanto, isso é perigoso devido ao potencial de desaceleração excessiva do coração e para interromper qualquer placa aterosclerótica que pode estar na região do seio carótida (potencialmente produzindo acidente vascular cerebral embólico).

XI., Espinhal, Nervo Acessório

Tecnicamente, o nervo acessório (CN XI) tem dois componentes: (1) um ramo central decorrentes da medular núcleos, e (2) um espinhal acessório de ramificação decorrentes nos primeiros cinco a seis cervical vertebral segmentos da porção lateral do corno ventral. O ramo central junta-se ao vago imediatamente após deixar o tronco cerebral e está envolvido na inervação da musculatura laríngea. Nós tipicamente consideramos este componente com o nervo vago e discutimos o exame da laringe e faringe (acima).,

O ramo acessório espinhal tem um curso incomum. Ela surge de neurônios motores nos 6 segmentos cervicais superiores. Estes neurônios enviam suas raízes nervosas para sair da medula espinhal lateralmente (não com a raiz do nervo motor ventral). As raízes nervosas que compõem o nervo acessório espinhal ascendem ao canal vertebral adjacente ao lado lateral da medula espinhal e entram no crânio passando para cima através do foramen magnum. Este nervo então se transforma lateralmente para passar através do forame jugular junto com os nervos cranianos IX e X., O nervo acessório espinhal fornece a inervação motora do músculo esternocleidomastóide (SCM) antes de passar através do triângulo posterior do pescoço para alcançar o músculo trapézio (que também inerva). Os nervos cervicais fornecem inervação sensorial destes músculos.ao examinar o músculo SCM, deve observar-se a maior parte e o contorno do músculo. Atrofia é comum em danos ao nervo e fasciculações podem ser vistas especialmente se os neurônios motores estão doentes. O músculo SCM gira a cabeça para longe do lado da contração., O teste implica que o sujeito vire a cabeça contra a mão do examinador, que é pressionado contra o queixo do paciente(Fig. 7-4). O grosso do músculo é então facilmente visto e palpado, e sua força pode ser determinada. Ter o paciente tentar trazer seu queixo para o peito pode testar o SCM esquerdo e direito como eles trabalham juntos nesta ação. Paralisia deste músculo produz fraqueza, embora não completa perda de capacidade de rodar a cabeça longe da lesão. Isto porque há outros músculos que são capazes de compensar parcialmente., Por esta mesma razão, a posição da cabeça em repouso não é geralmente afetada por paralisia SCM isolada. Raramente, o paciente mantém a cabeça ligeiramente virada para o lado da lesão. Os dois esternocleidomastóides que se contraem juntos vão flectir a cabeça em direcção ao peito. A fraqueza Bilateral pode impedir o paciente de levantar a cabeça de uma almofada e a cabeça pode estar inclinada posteriormente por falta de Tom flexor. Fraqueza Bilateral sugere doença muscular ou neuromuscular., o torcicolo espasmódico é uma condição que frequentemente afeta o tom do músculo SCM, embora possa afetar vários outros músculos cervicais também. Nesta condição, há uma atividade excessiva de etiologia desconhecida em um (raramente ambos) dos esternocleidomastóides. Isto resulta num desvio óbvio da posição da cabeça. A cabeça do sujeito é espasmodicamente afastada do músculo envolvido, o que geralmente mostra hipertrofia. Uma observação bastante marcante é que o paciente pode muitas vezes terminar o espasmo simplesmente tocando o lado oposto do queixo ou bochecha., A cabeça volta para sua posição distônica uma vez que o toque é removido.o nervo acessório espinhal inerva os músculos trapézio, que elevam os ombros e giram a omoplata para cima durante a abdução do braço. A denervação é evidenciada por atrofia e muitas vezes fasciculações. A escápula do ombro no lado do músculo fraco e há deslocamento para baixo da escápula posterior. Encolher os ombros contra a resistência é a forma padrão de testar o trapézio superior (Fig. 7-4).,tanto o músculo SCM como os músculos trapézio estão sob controle voluntário, exigindo alguma entrada do sistema corticoespinal. As projeções do córtex cerebral aos neurônios motores que inervam o MSC são bilaterais. Portanto, mesmo grandes lesões unilaterais não produzem fraqueza do SCM ou quaisquer déficits na rotação da cabeça. No entanto, no caso da inervação corticoespinal de neurônios motores trapézios há geralmente uma predominância contralateral., Isto contribui para uma fraqueza contralateral ligeira a moderada da elevação do ombro, na sequência de lesões unilaterais graves dos sistemas corticoespinais. No entanto, isto raramente é muito grave.

XII. nervo Hipoglossal

o nervo hipoglossal (CN XII) tem uma função inteiramente motora, inervando os músculos da língua. Ele se origina das colunas de neurônios motores localizados perto da linha média no aspecto dorsal da medula. O nervo sai do lado ventral da medula como uma linha de pequenos ranhões nervosos adjacentes à pirâmide., Depois de um curto curso através do espaço subaracnóide, as raízes se unem como um único nervo que passa através do forame hipoglosso na base do crânio. Em última análise, atinge a língua e inerva os músculos da língua intrínseca e extrínseca. é claro que a língua está sob controlo voluntário. Assim, as vias corticobulbar activam neurónios motores hipoglossais. Tal como acontece com a maioria dos nervos cranianos, estas projecções corticobulbar são bilaterais, embora haja uma ligeira predominância contralateral., Portanto, grandes lesões no sistema corticobulbar, tais como grandes derrames, podem produzir ligeira fraqueza da língua contralateral.o exame da língua primeiro envolve observação de atrofia e fasciculações. Com lesões supra-nucleares, a fraqueza, frequentemente ligeira, não é acompanhada por perda de massa muscular ou fasciculações. Lesões do nervo (por exemplo, neurolemoma hipoglossal, tumor nasofaríngeo ao longo da base do crânio, fratura do crânio basal) ou do núcleo no tronco cerebral (por exemplo,,, AVC medular, doença neuronal motora ou poliomielite bulbar) a língua exibe fraqueza, atrofia e, possivelmente, fasciculações do lado do envolvimento (Fig. 7-5). Atrofia e fasciculações em combinação sugerem doença ou dano aos neurônios motores do tronco cerebral, mas pode ser visto com danos nervosos periféricos também. As fasciculações são finas, aleatórias e multifocais. Eles são avaliados observando a língua enquanto ela está em repouso no chão da boca. Eles são melhor vistos ao longo do aspecto lateral da língua., A protusão causa frequentemente um tremor fino na língua normal, que pode obscurecer ou imitar fasciculações. Simplesmente ter o paciente saliente sua língua nos testes de resistência da língua. Os vectores normais de protrusão são ilustrados na figura 7-5. Quando um lado da língua é fraco, ele se projeta para o lado enfraquecido(Fig. 7-5). Um som repetitivo ou complexo lingual (por exemplo, “la la la la la” ou “artilharia Metodista”) muitas vezes mostra impedimentos quando qualquer parte do aparelho vocal é afetada (por exemplo, “la la la la la la” ou “artilharia Metodista”).,, Região de Broca, córtex motor, gânglios basais, cerebelo, tronco cerebral, núcleo ou nervo).

O processo mais comum causando o maior envolvimento do nervo hipoglosso é a doença do neurônio motor (esclerose lateral amiotrófica). Esta é uma doença degenerativa que tem uma predileção por envolvimento precoce e grave dos neurônios motores hipoglossais. O envolvimento é quase sempre bilateralmente simétrico., Dano Unilateral do nervo hipoglossal pode ser produzido por tumores ou trauma envolvendo a base do crânio, enquanto o derrame pode danificar projeções corticobulbar e é a causa usual de disfunção supranuclear unilateral.

perguntas

Define os seguintes termos:

disartria, disfonia, disfagia. Dysarthria é a incapacidade de falar claramente devido a problemas com o controle do aparelho motor da fala (geração e compreensão da língua deve ser normal e leitura/escrita não são afetados).,

7-1. Quais são as principais funções do nervo glossofaríngeo?Resposta 7-1. O nervo glossofaríngeo dá sensação ao barorreceptor da carótida e ao quimioreceptor, à faringe e ao ouvido médio.

7-2. Qual seria o efeito no movimento dos palatos moles de danos unilaterais no nervo vago?resposta 7-2. O nervo vago activa o elevador do softpalate., O palato elevar-se-á com o desvio da base da uvula para longe do lado da lesão (para o lado intacto).

7-3. Qual seria o efeito de danos unilaterais no nervo vago na função da laringe?Resposta 7-3. O vago (laríngeo recorrente) inerva a laringe. Os danos produziriam rouquidão indolor, com fraqueza ou paralisia do cordão umbilical desse lado.

7-4. Descreva o curso do nervo acessório espinal.resposta 7-4., O nervo acessório espinhal vem do espinalcord cervical, entra na cabeça através do forame magno e sai através do forame jugular.

7-5. O que é que o nervo acessório espinhal inerva?resposta 7-5. CN XI inerva os músculos SCM e trapezius.

7-6. O que é que o nervo hipoglossal inerva?resposta 7-6. O nervo hipoglosso inerva a língua.

7-7. Quais seriam os resultados de danos unilaterais no nervo hipoglosso?resposta 7-7., A língua desvia-se para o lado da fraqueza quando o andit protrudido será fraco quando tentar empurrar contra a bochecha no lado forte da língua. Com o tempo, haveria atrofia da língua no lado da lesão nervosa.

7-8. Qual seria o efeito de um grande derrame no córtex motor no movimento da língua?resposta 7-8. Os danos corticobulbares (como um golpe) levarão um pouco sobre o lado contralateral da língua.

7-9. Qual é a via reflexa do reflexo gag?resposta 7-9. Reflexo de vómito é glossofaríngeo, eferente é vago., É um reflexo consensual.

7-10. Qual é a via reflexa do reflexo da tosse?Resposta 7-10. O reflexo da tosse é vago, eferentis complexo, incluindo centros respiratórios e vagos.

7-11. Qual é a via reflexa do reflexo do baroreceptor?resposta 7-11. O reflexo reflexivo de baroreceptor é o isglossofaríngeo, eferente é o vago.