Capitolul 7 – funcția nervului cranian inferior

nervii cranieni inferiori sunt implicați în funcția faringiană și laringiană, precum și în mișcările gâtului și limbii. Deteriorarea se manifestă de obicei ca probleme cu vorbirea și înghițirea. Acești nervi apar din medulla și, în cazul nervului accesoriu (CN XI), măduva spinării. Acești nervi sunt frecvent afectați de afecțiuni care dăunează medulei, dar deteriorarea bilaterală a conexiunilor corticobulbare poate crea probleme motorii care afectează mișcarea și vorbirea limbii și faringelui.

IX, X., Glossopharyngealand Vagus Nerves

acești doi nervi sunt considerați împreună deoarece ies din trunchiul cerebral unul lângă altul și au distribuții funcționale și anatomice similare și frecvent una lângă alta și suprapuse în periferie. De asemenea, acești nervi se conecteze cu multe din aceleași trunchiul cerebral nuclei (nucleul motor dorsal al vagului, nucleus ambiguus, nucleus solitarius, spinal nucleul trigemen) și sunt adesea afectate împreună.faringelul este inervat de nervii IX și X, cu contribuții motorii și senzoriale din ambele., În general, nervul vag este motor la lifturile palatului și constrictorii faringelui (așa cum se întâmplă la înghițire și gagging). Glossopharyngeal conține mai multe fibre senzoriale, inclusiv din partea posterioară a limbii și a faringelui până la nivelul laringelui (unde nervul vag începe să preia). Întregul palat, inclusiv palatul moale, are o distribuție senzorială din diviziunea maxilară a nervului trigeminal. contracția mușchilor asociați și topiți de pe ambele părți ale palatului moale determină vectori de mișcare superolaterală (Fig. 7-1)., Vectorul sumă este o mișcare ascendentă, mediană a palatului pentru a sigila nazofaringe atunci când înghiți și face anumite sunete (cum ar fi „guh”). Când examinați înălțimea Palatului, priviți punctul de atașare al uvulei pentru a vedea dacă rămâne în linia mediană. De asemenea, dacă există abatere, inspectați Palatul pentru a vă asigura că acest lucru nu se datorează pur și simplu sperierii palatului moale datorită intervenției chirurgicale anterioare a gâtului. Dacă nervul vag al unei părți este deteriorat (de exemplu, de o tumoare la foramenul jugular), Palatul se ridică asimetric, fiind tras în sus spre partea puternică (adică.,, departe de partea slabă a Palatului, Fig. 7-2).

Dacă ambele părți ale palatului sunt slabe, așa cum pot apărea în anumite boli musculare sau dacă vagal este deteriorat bilateral (cum ar fi de la invazia de o retrofaringieni carcinom la baza craniului), cerul gurii nu ridica în mod normal în timpul fonație și o hypernasal calitate este împărtășită la voce (mai ales a remarcat atunci când se face un „G” de sunet). Aerul emană de obicei din nas atunci când pacientul încearcă să umfle obrajii și lichidul tinde să se regurgiteze în nas atunci când înghite., Rareori, o constatare similară a slăbiciunii bilaterale poate fi observată la pacienții cu leziuni supranucleare bilaterale (cum ar fi prin leziuni corticale bilaterale sau leziuni bilaterale ale tracturilor corticobulbare). În acest caz, pacientul va prezenta adesea semne de afectare „pseudobulbară” (vezi capitolul. 5).reflexul gag implică o creștere rapidă și scurtă a palatului moale și contracția bilaterală a mușchilor faringieni evocată prin atingerea peretelui faringian posterior. Este testat pe partea stângă și pe partea dreaptă, iar răspunsul reflex trebuie să fie consensual (adică.,, înălțimea palatului moale ar trebui să fie simetrică, indiferent de partea atinsă). Ca și în cazul tuturor reflexelor, reflexul gag are un membru senzorial și motor. Membrul senzorial este mediat predominant de CN IX, membrul motor de CN X. atingerea palatului moale poate duce la un răspuns reflex similar. Cu toate acestea, în acest caz, membrul senzorial al reflexului este nervul trigeminal. La persoanele foarte sensibile, poate fi implicată mult mai mult din trunchiul cerebral; un simplu gag se poate mări până la vărsături și vărsături în unele., răspunsul gag variază foarte mult de la individ la individ, dar este relativ constant în orice persoană. La unii indivizi, acest reflex este sub un control voluntar atât de puternic încât sondarea provoacă foarte puțin sau deloc răspuns. Acest lucru ar putea face dificilă diferențierea suprimării normale a gag de depresia patologică simetrică a funcției motorii și/sau senzoriale. Cu toate acestea, daunele reale pot fi, de obicei, determinate solicitând pacientului să numere până la 10 imediat după înghițirea rapidă a 4 oz. de apă., Dacă ar exista un deficit bilateral senzorial și/sau motor, s-ar anticipa că lichidul ar pătrunde în laringele neprotejate, producând o „voce umedă” adesea cu sufocare și tuse. Testul de înghițire a apei este, de asemenea, un ecran util în detectarea pacienților cu deficit neurologic care pot avea probleme cu mâncarea (boala neurologică este mai probabil să afecteze înghițirea lichidelor subțiri, cum ar fi apa, decât să afecteze înghițirea consistențelor de budincă, care sunt cele mai ușoare).,în implicarea nervului glossopharyngeal (senzorial), nu va exista nici un răspuns atunci când atingeți partea afectată. Cu leziuni ale nervilor vagali, palatul moale se va ridica și se va trage spre partea intactă, indiferent de partea faringelui care este atinsă. Dacă atât CN IX, cât și X sunt deteriorate pe o parte (nu mai puțin frecvente), stimularea părții normale provoacă doar un răspuns unilateral, cu devierea palatului moale spre acea parte; nu se observă un răspuns consensual. Atingerea părții deteriorate nu produce niciun răspuns.,

laringe

nervul vag este atât inervația senzorială, cât și motorie a laringelui. Fibrele nervoase senzoriale și motorii ajung la laringe prin diferite cursuri, nervul laringian superior fiind senzorial, iar nervul laringian recurent fiind motor. Nervii laringieni recurenți iau o cale lungă, ocolită înainte de a ajunge la laringe, nervul stâng trecând tot drumul în jurul arcului aortic. Leziunile mediastinale (de exemplu, carcinomul esofagului, ganglionii limfatici canceroși sau anevrismele aortice) pot fi evidențiate mai întâi prin răgușeală datorată paraliziei cordonului vocal stâng., Același lucru poate fi valabil pe ambele părți pentru malignități la nivelul gâtului, cum ar fi cancerul tiroidian, deoarece atât nervii laringieni recurenți din stânga cât și din dreapta trec posterior la acea glandă pentru a ajunge la laringe.pierderea funcției unuia sau a ambilor nervi laringieni recurenți provoacă „răgușeală”. Răgușeala persistentă și nedureroasă ar trebui să alerteze examinatorul cu privire la posibilitatea slăbiciunii sau paraliziei unilaterale sau bilaterale a corzilor vocale. Acest lucru justifică examinarea aspectului și funcției laringiene., Acest lucru se poate face fie prin laringoscopie fiberoptică, fie prin laringoscopie indirectă cu o oglindă dentară simplă curbată și o sursă de lumină (o lampă de noptieră strălucind peste umărul medicului sau o lanternă ținută de un asistent) (Fig. 7-3). Oglinda trebuie încălzită pentru a preveni ceața. Limba este organizat ieșea cu bumbac, tifon sau este deprimat cu o limba lama, iar oglinda este apoi plasat cu fața în jos mai jos de palatul moale, nu atinge faringiene pereți, pentru a evita calus., Uneori este util să pulverizați nazofaringe cu o cantitate mică de anestezic local slab, cum ar fi 1% xilocaină. Oglinda permite o vedere a aspectului superior al laringelui acoperit de epiglotă. Pacientul este rugat să spună „aah.”Epiglota descoperă apoi corzile vocale, care ar trebui să fie într-o poziție relativ deschisă. Pacientul încearcă apoi să spună „eee”, un sunet ascuțit, corzile ar trebui să se potrivească îndeaproape, cu excepția cazului în care sunt paralizate pe una sau pe ambele părți (vezi Fig. 7-3). Laringoscopia (directă sau indirectă) nu face parte însă dintr-un examen de rutină la noptieră., Ar trebui să se facă numai atunci când modificările de fonație sunt persistente.

Central versus periferic implicarea

Pentru a diferenția între implicarea porțiunea periferică a unui nerv cranian și trunchiul cerebral porțiuni, este important să se ia în considerare dacă nu este asociat implicarea altor nervi cranieni sau dovezi de deteriorare a funcțiilor cerebrale sau înscrisuri care, desigur, prin trunchiul cerebral (corticospinal sau lemniscal sau spinotalamic căi senzoriale)., Este neobișnuit ca leziunile stem cerebrale să implice unul sau doi nervi cranieni în izolare, fără a afecta, de asemenea, structurile contigue ale tractului lung și ale sistemului cerebelos. Boala neuronului Motor (o afecțiune degenerativă care implică neuroni motori superiori și inferiori) este o excepție de la această regulă, la fel ca poliomielita (o afecțiune rară astăzi).căile motorii Supranucleare către musculatura Palatului, faringelui și laringelui sunt bilaterale., Prin urmare, leziunile unilaterale, chiar și accidentele vasculare cerebrale mari, produc rareori orice problemă persistentă cu funcția nervului cranian inferior (pot exista unele probleme tranzitorii de înghițire). Pierderea bilaterală acută sau subacută a conexiunilor emisferice la nucleele medulare cauzează dificultăți la înghițire, Fonare și, inițial, un reflex gag deprimat. În timp, reflexul gag poate deveni hiperactiv incontrolabil (la fel ca multe alte reflexe scheletice și autonome atunci când nu mai sunt sub control supranuclear)., atât nervii glossopharyngeal cât și vagus (CN IX și X) au funcții senzoriale gustative și somatice care nu sunt examinate în mod obișnuit. Cu toate acestea, funcția gustului din nervul glosofaringian (CN IX) poate fi examinată dacă există suspiciuni de deteriorare a nervului (funcția gustului nervului vag nu poate fi testată). O soluție saturată de sare, o substanță gustată în mod normal cel mai bine de papilele gustative posterioare și laterale (dulceața este gustată cel mai bine de papilele gustative anterioare și mediane), este utilizată în testare cu aceeași tehnică descrisă pentru nervul facial (CN VII, vezi capitolul. 5).,nervii glossopharyngeal și vagus (împreună cu nervul facial) furnizează ramuri senzoriale minuscule canalului auditiv extern. Această suprapunere extinsă (care include, de asemenea, unele contribuții ale nervului trigeminal și ale celui de-al doilea nerv cervical) împiedică detectarea pierderii senzației cauzate de leziunile oricăruia dintre acești nervi. Cu toate acestea, durerea în ureche poate fi un simptom precoce proeminent al iritației oricăruia dintre acești nervi cranieni., Dacă este implicat nervul vag sau glossopharyngeal, durerea se extinde adesea în regiunea faringiană, ajutând la diferențierea de durerea iritației nervului al șaptelea (care ar fi limitată la ureche și regiunea mastoidă). Dacă există slăbiciune facială, acesta ar fi un indiciu pentru iritarea nervului facial, în timp ce depresia reflexului gag ar sugera implicarea nervului vag sau glossopharyngeal., Implicarea trigeminală este diferențiată prin durere la nivelul feței și deficite de senzație în distribuția trigeminală; implicarea nervilor cervicali superiori este indicată de hipoestezie sau durere la nivelul scalpului și a spatelui superior al gâtului.reflexul Carotidsinus (baroreceptor)

reflexul baroreceptor este mediat de fibrele senzoriale din nervul glosofaringian și fibrele motorii din nervul vag. Reflexul normal detectează creșterea tensiunii arteriale în sinusul carotidian, declanșând o încetinire a inimii și scăderea tensiunii arteriale., Deoarece receptorul funcționează ca un traductor mecanic, orice fel de distorsiune a sinusului carotidian poate provoca încetinirea pulsului și hipotensiunea. Masarea fermă a bifurcației carotide în timp ce monitorizarea pulsului și a tensiunii arteriale este tehnica de noptieră pentru testarea reflexului. Cu toate acestea, acest lucru este periculos datorită potențialului de încetinire excesivă a inimii și de perturbare a oricărei plăci aterosclerotice care ar putea fi în regiunea sinusului carotidian (potențial producătoare de accident vascular cerebral embolic).

XI., Nervul accesoriu Spinal

tehnic, nervul accesoriu (CN XI) are două componente: (1) o ramură centrală care rezultă din nucleele medulare și (2) o ramură accesoriu spinal care apare în primele cinci până la șase segmente ale coloanei vertebrale cervicale din porțiunea laterală a cornului ventral. Ramura centrală se alătură vagului imediat după părăsirea tulpinii creierului și este implicată în inervația musculaturii laringiene. Considerăm de obicei această componentă cu nervul vag și am discutat examinarea laringelui și faringelui (de mai sus).,

ramura accesoriu spinal are un curs neobișnuit. Aceasta provine din neuronii motori din segmentele cervicale superioare 6. Acești neuroni își trimit rădăcinile nervoase pentru a ieși din măduva spinării lateral (nu cu rădăcina nervului motor ventral). Rădăcinile nervoase care cuprind nervul spinal accesoriu urcă canalul vertebral adiacent părții laterale a măduvei spinării și intră în craniu trecând în sus prin foramen magnum. Acest nerv se transformă apoi lateral pentru a trece prin foramenul jugular împreună cu nervii cranieni IX și X., Nervul spinal accesoriu asigură inervația motorie a mușchiului sternocleidomastoid (SCM) înainte de a trece prin triunghiul posterior al gâtului pentru a ajunge la mușchiul trapez (pe care îl inervează și el). Nervii cervicali asigură inervația senzorială a acestor mușchi.la examinarea mușchiului SCM, trebuie respectate volumul și conturul mușchiului. Atrofia este frecventă în deteriorarea nervului și fasciculațiile pot fi observate mai ales dacă neuronii motori sunt bolnavi. Mușchiul SCM rotește capul departe de partea contracției., Testarea presupune ca subiectul să întoarcă capul împotriva mâinii examinatorului, care este apăsată pe bărbia pacientului (Fig. 7-4). Cea mai mare parte a mușchiului este apoi ușor de văzut și palpată, iar puterea sa poate fi determinată. Încercarea pacientului de a-și aduce bărbia spre piept poate testa CSM stânga și dreapta în timp ce lucrează împreună în această acțiune. Paralizia acestui mușchi va produce slăbiciune, deși nu pierderea completă a capacității de a roti capul departe de leziune. Acest lucru se datorează faptului că există și alți mușchi care sunt capabili să compenseze parțial., Din același motiv, poziția capului de repaus nu este de obicei afectată de paralizia SCM izolată. Rareori, pacientul își va ține capul întors ușor spre partea leziunii. Cele două sternocleidomastoide care se contractă împreună vor flexa capul spre piept. Slăbiciunea bilaterală poate împiedica pacientul să-și ridice capul de pe o pernă, iar capul poate fi înclinat posterior pentru lipsa tonului flexor. Slăbiciunea bilaterală sugerează boala musculară sau neuromusculară., torticolisul Spasmodic este o afecțiune care afectează adesea tonul mușchiului SCM, deși poate afecta și alți mușchi cervicali. În această condiție, există o activitate excesivă de etiologie necunoscută într-una (rareori ambele) a sternocleidomastoidelor. Aceasta are ca rezultat o abatere evidentă a poziției capului. Capul subiectului este întors spasmodic de mușchiul implicat, care de obicei prezintă hipertrofie. O observație destul de izbitoare este că pacientul poate termina adesea spasmul prin simpla atingere a părții opuse a bărbiei sau a obrazului., Capul se întoarce în poziția sa distonică odată ce atingerea este îndepărtată.nervul accesoriu spinal inervează mușchii trapezului, care ridică umerii și rotesc scapula în sus în timpul răpirii brațului. Denervarea este evidențiată prin atrofie și adesea fasciculații. Umărul se învârte pe partea laterală a mușchiului slab și există o deplasare descendentă a scapulei în spate. Ridicarea umerilor împotriva rezistenței este modul standard de testare a trapezului superior (Fig. 7-4).,atât mușchii SCM, cât și cei trapezi sunt sub control voluntar, necesitând o anumită intrare din sistemul corticospinal. Proiecțiile de la cortexul cerebral la neuronii motori care inervează CSM sunt bilaterale. Prin urmare, chiar și leziunile unilaterale mari nu produc slăbiciune a SCM sau deficite în întoarcerea capului. Cu toate acestea, în cazul inervației corticospinale a neuronilor motori trapezi, există de obicei o predominanță contralaterală., Aceasta contribuie la slăbiciunea contralaterală ușoară până la moderată a înălțimii umărului în urma leziunilor mari, unilaterale ale sistemelor corticospinale. Acest lucru este rareori foarte severă, cu toate acestea.nervul hipoglos (CN XII) are o funcție în întregime motorie, inervând mușchii limbii. Acesta provine din coloanele neuronilor motori localizați în apropierea liniei mediane în aspectul dorsal al medulei. Nervul iese din partea ventrală a medulei ca un rând de rădăcini nervoase mici adiacente piramidei., După un curs scurt prin spațiul subarahnoid, rădăcinile se reunesc ca un singur nerv care trece prin foramenul hipoglosal din baza craniului. În cele din urmă ajunge la limbă și inervează mușchii limbii intrinseci și extrinseci. desigur, limba este sub control voluntar. În consecință, căile corticobulbare activează neuronii motori hipogloși. Ca și în cazul majorității nervilor cranieni, aceste proiecții corticobulbare sunt bilaterale, deși există o ușoară predominanță contralaterală., Prin urmare, leziunile mari ale sistemului corticobulbar, cum ar fi loviturile mari, pot produce o ușoară slăbiciune a limbii contralaterale.examinarea limbii implică mai întâi observarea pentru atrofie și fasciculații. Cu leziuni supranucleare, slăbiciunea, frecvent ușoară, nu este însoțită de pierderea masei musculare sau a fasciculațiilor. Leziuni ale nervului (de exemplu, neurolemmom hipoglosal, tumoră nazofaringiană de-a lungul bazei craniului, fractură de craniu bazal) sau ale nucleului din trunchiul cerebral (de exemplu, boala neuronului motor sau poliomielita bulbară) limba prezintă slăbiciune, atrofie și, eventual, fasciculații pe partea implicării (Fig. 7-5). Atrofia și fasciculările în combinație sugerează boala sau deteriorarea neuronilor motori ai tulpinii creierului, dar pot fi observate și cu leziuni ale nervilor periferici. Fasciculările sunt mișcări fine, aleatorii, multifocale ale mușchilor. Acestea sunt evaluate prin observarea limbii în timp ce se află în repaus în podeaua gurii. Ele sunt cel mai bine văzute de-a lungul aspectului lateral al limbii., Protruzia cauzează frecvent un tremur fin în limba normală, care poate ascunde sau imita fasciculările. Pur și simplu, pacientul își iese limba în linia mediană testează puterea limbii. Vectorii normali ai proeminenței sunt ilustrați în figura 7-5. Când o parte a limbii este slabă, ea iese spre partea slăbită (Fig. 7-5). Un sunet lingual repetitiv sau complex (de exemplu, „la la la LA” sau „artilerie Metodistă”) prezintă adesea impedimente atunci când orice parte a aparatului vocal este afectată (de exemplu,,, Regiunea Broca, cortexul motor, ganglionii bazali, cerebelul, tulpina creierului, nucleul sau nervul).cel mai frecvent proces care cauzează implicarea majoră a nervului hipoglos este boala neuronului motor (scleroza laterală amiotrofică). Aceasta este o boală degenerativă care are o predilecție pentru implicarea precoce și severă a neuronilor motori hipoglosali. Implicarea este aproape întotdeauna bilateral simetrică., Unilaterale leziuni ale nervului hipoglos poate fi produsă de tumori sau traumatisme care implică baza craniului, întrucât accident vascular cerebral poate deteriora corticobulbar proiecții și este de obicei cauza unilaterale supranuclear disfuncție.

întrebări

definiți următorii termeni:

disartrie, disfonie, disfagie. dizartria este incapacitatea de a vorbi clar din cauza problemelorcu controlul aparatului motor de vorbire (generarea și înțelegerea limbii ar trebui să fie normale și citirea/scrierea nu sunt afectate).,

7-1. Care sunt principalele funcții ale nervului glossopharyngeal?

7-2. Care ar fi efectul asupra mișcării palatului moale a deteriorării unilaterale a nervului vag?

7-3. Care ar fi efectul deteriorării unilaterale a nervului vag asupra funcției laringelui?

7-4. Descrieți cursul nervului accesoriu spinal.

7-5. Ce inervează nervul accesoriu spinal?

7-6. Ce inervează nervul hipoglosal?

7-7. Care ar fi constatările în deteriorarea unilaterală a nervului hipoglosal?

7-8. Care ar fi efectul unui accident vascular cerebral mare în cortexul motor asupra mișcării limbii?

7-9. Care este calea reflexă a reflexului gag?

7-10. Care este calea reflexă a reflexului tusei?

7-11. Care este calea reflexă a reflexului baroreceptor?