Sattelembolie und rechtes Vorhoffluss: Verwendung einer kathetergesteuerten Thrombolyse zur Behandlung massiver Lungenembolien

Dieser Artikel erhielt eine doppelblinde Rezension von Mitgliedern der Redaktion von Cath Lab Digest.

Offenlegung: Die Autoren berichten von keinerlei Interessenkonflikten bezüglich der Inhalte.

Die Autoren können über Roba Alhasan, MD, at kontaktiert werden [email protected].,

Einleitung

Laut den Centers for Disease Control and Prevention sind in den USA jährlich etwa 300.000 bis 600.000 Menschen von thromboembolischen Ereignissen betroffen, die von tiefen Venenthromben der Extremitäten bis hin zu Lungenembolien reichen. Lungenembolien (PE) können in klinisch asymptomatische PE unterteilt werden, die häufig zufällig gefunden werden, submassive und massive PE., Submassive PE führen zu einer rechtsventrikulären (RV) Dysfunktion und Anzeichen einer Myokardnekrose wie erhöhten Herzbiomarkern, treten jedoch ohne hämodynamische Instabilität auf, während massive PE durch Hypotonie oder kardiogenen Schock gekennzeichnet sind. Sattel Lungenemboli beinhalten Thromboembolien an der Gabelung des Lungenarterienstammes und sind eine der schwersten Arten von PE. Die Patientenergebnisse bei Sattelembolien hängen weitgehend von der Früherkennung und dem Management ab., Es gibt jedoch derzeit kein ideales Therapiemodell für die Behandlung von Patienten mit massiven oder Sattelembolien, wobei die Therapie von der routinemäßigen Antikoagulation bis zur Thrombektomie reicht. Dieser Fall beschreibt die Verwendung einer ultraschallunterstützten kathetergesteuerten Thrombolyse zur Behandlung eines massiven Sattelembolus und eines rechten Vorhofthrombus bei einem postoperativen Patienten.,

Fallbericht

Ein 43-jähriger Mann mit einer früheren Krankengeschichte, die für Bluthochdruck, nicht provozierten tiefen Venenthrombus der unteren Extremität und den nachfolgenden Lungenembolusstatus nach sechs Monaten Antikoagulation in 2010 signifikant war, wurde der Notaufnahme zur Beurteilung von Schmerzen im rechten unteren Quadranten vorgelegt, die durch die Ejakulation verschlimmert wurden und mit Schüttelfrost verbunden waren. Vitalzeichen waren innerhalb normaler Grenzen. Die körperliche Untersuchung ergab eine Zärtlichkeit des rechten unteren Quadranten und freiwillige Bewachung, war aber ansonsten unauffällig., Laboruntersuchungen ergaben eine Leukozytose mit einer weißen Blutkörperchenzahl von 15.000. Eine kontrastverstärkte Computertomographie (CT) des Abdomens und des Beckens zeigte eine perforierte Appendizitis mit periappendicealem Abszess. Der Patient wurde mit Ciprofloxacin und Metronidazol begonnen und zur offenen Appendektomie und Abszessdrainage in den Operationssaal gebracht.

Am postoperativen Tag 1 wurde der Patient diaphoretisch, hypoxisch mit einer Sauerstoffsättigung von 80% der Raumluft, tachykardisch mit einer Herzfrequenz von etwa 120 Schlägen pro Minute und hypotensiv mit einem systolischen Blutdruck von 70 mmHg., Das Elektrokardiogramm (EKG) ergab einen alten rechten Bündelzweigblock, der bei früheren EKGs beobachtet wurde, jedoch keine akuten ST-Segmentänderungen, und der Troponinspiegel war bei 1,6 erhöht. Ein transthorakales Echo am Bett (TTE) zeigte ein RV / linksventrikuläres (LV) Verhältnis >1.0, einen großen, beweglichen Vorhofthrombus, schwere rechtsventrikuläre Dilatation und Dysfunktion und war positiv für McConnells Zeichen (ein Muster rechtsventrikulärer Dysfunktion mit Akinesie der mittleren freien Wand des rechten Ventrikels, aber normale Bewegung an der Spitze)., Ein Lungenangiogramm und eine Katheterisierung des rechten Herzens bestätigten das Vorhandensein eines großen Sattelembolus, der den oberen, mittleren und unteren Lappen, die rechte Lungenarterie, die die linke Lungenarterie teilweise verstopft, und einen großen, beweglichen, multilobulären rechten Vorhofthrombus von 4x3cm verstopft.

Da sich der Patient im postoperativen Tag 1 befand und ein hohes Blutungsrisiko bestand, wurde er mit einem Tissue Plasminogen Activator (tPA) über eine ultraschallunterstützte kathetergesteuerte Infusion, insbesondere dem EkoSonic endovaskulären System (EKOSONIC), in der rechten Lungenarterie behandelt.,

Verfahren

Eine 7-Mm-Hülle wurde ohne Zwischenfall in die rechte Oberschenkelvene eingeführt, wonach das Angiogramm der Vena cava inferior (IVC) durchgeführt wurde. Ein langer J-Draht wurde dann auf das Niveau des rechten IVC vorgerückt. Der 7-Mm-APC-Katheter wurde über den J-Draht vorgeschoben, der rechtsventrikuläre arterielle Druck gemessen und ein rechtsventrikuläres Angiogramm mit dem Leistungsinjektor durchgeführt. Nachdem die angiographischen Bilder überprüft und das Vorhandensein eines Gerinnsels im rechten Vorhof festgestellt worden waren, wurden 5 mg tPA über den APC-Katheter verabreicht., Der APC-Katheter wurde zum Lungenstamm vorgeschoben und mit dem Leistungsinjektor ein Lungenangiogramm durchgeführt. Nach Überprüfung des Lungenangiogramms wurde der APC-Katheter zur rechten Lungenarterie vorgeschoben und ein weiteres angiographisches Bild im digitalen Subtraktionsmodus unter Verwendung der Leistungsinjektoren erhalten. Weitere 5 mg tPA wurden über den APC-Katheter verabreicht und ein Ganzdraht wurde durch den APC-Katheter vorgeschoben. Der APC-Katheter wurde entfernt, wobei der gesamte Draht in der rechten Lungenarterie verbleibt., Der 40 cm lange EkoSonic-Katheter wurde über den gesamten Draht vorgeschoben und in der rechten Lungenarterie belassen. Heparin – und tPA-Infusionen wurden während des Falls weiterhin über den APC-Katheter bzw. die Venenhülle verabreicht. Der ekossonische Katheter wurde an Ort und Stelle vernäht.

Auf die Anfangsdosis von 5 mg tPA, die über einen APC-Katheter in der rechten Lungenarterie verabreicht wurde, folgten vier Stunden lang 2 mg tPA und dann zwölf Stunden lang 1 mg tPA für eine Gesamtdosis von 25 mg tPA., Der Patient wurde auf die Intensivstation gebracht, um stündliche Vitalzeichen und Untersuchungen an der Leistengegend durchzuführen (um Blutungen zu überwachen). Der Kopf des Bettes wurde bei weniger als 30 Grad gehalten, wobei der Patient in Rückenlage lag, und regelmäßige Kontrollen wurden durchgeführt, um sicherzustellen, dass die EkoSonic-Maschine lief. Das System läuft mindestens 12 Stunden.,

Ein wiederholtes Lungenangiogramm vierundzwanzig Stunden nach Platzierung des ekosonischen Systems zeigte eine Auflösung des rechten Vorhofthrombus, eine Auflösung des rechten Sattelembolus mit einem kleinen, nicht blockierenden Thrombus, der noch in der rechten oberen Lungenarterie sichtbar ist, und eine vollständige Auflösung des linken Lungenarterienthrombus. Wiederholen TTE zeigte normale RV Größe und systolische Funktion.

Lungenembolien (PE) sind eine bekannte Komplikation, die bei postoperativen Patienten sowie anderen Patientenpopulationen auftreten kann., PE hat hohe Sterblichkeitsraten und verursacht schätzungsweise 200,000 Todesfälle pro Jahr in den USA und ist die dritthäufigste Todesursache bei Krankenhauspatienten.1 Die frühe Mortalität bei Patienten mit massivem PE beträgt mindestens 15%, und der Grad der hämodynamischen Kompromittierung ist der stärkste Prädiktor für den Tod im Krankenhaus.2 Infolgedessen ist eine aggressive thrombolytische Therapie für die Behandlung von massivem PE gerechtfertigt.,

Da es keinen therapeutischen Algorithmus für die Behandlung von Patienten mit verschiedenen Arten von PE gibt, können submassive und massive PE mit oralen Antikoagulanzien, systemischer Thrombolyse, Thrombektomie oder kathetergesteuerter Thrombolyse behandelt werden.3 Wenn man die obigen Optionen vergleicht, kann man sich für die Verwendung einer kathetergesteuerten Thrombolyse in submassivem und massivem PE einsetzen, unterstützt durch die Studien ULTIMA und SEATTLE II., Die ULTIMA-Studie4, 5 war eine randomisierte, kontrollierte Studie, in der das Management von Patienten mit submassivem PE, was zu einer RV-Dilatation führte (wie durch das RV/LV-Verhältnis ≥1.0 auf Echokardiogramm belegt), mit unfraktioniertem Heparin (UFH) allein, dem aktuellen Standard der Versorgung, versus ultraschallunterstützter kathetergesteuerter Thrombolyse verglich. Die Patienten wurden randomisiert entweder mit UFH allein oder mit einem ultraschallunterstützten kathetergesteuerten Thromobolyseansatz unter Verwendung eines EKOS EkoSonic-Geräts behandelt., Die Teilnehmer am Interventionsarm erhielten über 15 Stunden 10 mg kathetergesteuerte Tenecteplase in einer oder beiden betroffenen Lungen. Der primäre Endpunkt war die Änderung des RV / LV-Verhältnisses vom Ausgangswert auf 24 Stunden. Die Studie kam zu dem Schluss, dass ein ultraschallunterstützter kathetergesteuerter Throcholyse-Ansatz mit einer beschleunigten Verbesserung der hämodynamischen und echkardiographischen Risikoindizes bei Patienten mit submassivem PE mit angemessenem Sicherheitsprofil verbunden ist.,

Die SEATTLE II-Studie6, 7 war eine prospektive, einarmige, multizentrische Studie, in der die Sicherheit und Wirksamkeit der ultraschallunterstützten kathetergesteuerten niedrigdosierten Thrombolyse unter Verwendung des Ekos EkoSonic endovaskulären Systems bewertet wurde. Die Studie umfasste 150 Patienten mit akut massivem (n=31) oder submassivem (n=119) PE mit Anzeichen eines erweiterten rechten Ventrikels (RV/LV-Verhältnis ≥0, 9) auf der Brust-Computertomographie. In der Studie wurde eine Dosis von 24 mg tPA angewendet, die entweder 24 Stunden lang als 1 mg/Stunde mit einem einseitigen Katheter oder 12 Stunden lang als 1 mg/Stunde/Katheter mit bilateralen Kathetern verabreicht wurde., Das mittlere RV / LV-Verhältnis in der Studie sank von 1,55 vor dem Eingriff auf 1,13 nach 48 Stunden nach dem Eingriff, eine Differenz von 0,42 (P<0,0001).

E hat eine Sterblichkeitsrate von etwa 52% nach 90 Tagen.8 In der SEATTLE II-Studie zeigten 31 Patienten massive PE, die sich durch Synkope und Hypotonie manifestierten. Innerhalb der 30-tägigen Nachbeobachtungszeit starben jedoch keine Patienten mit massivem PE. Von 150 Patienten in der Gesamtstudie wurde PE nur ein Tod direkt zugeschrieben.

Es gab keine intrakraniellen Blutungen und keine tödlichen Blutungsereignisse., Die Zusammenfassung kam zu dem Schluss, dass Ultraschall-erleichterte kathetergesteuerte niedrigdosierte Fibrinolyse bei akuter PE das Risiko einer intrakraniellen Blutung minimiert, die RV-Funktion verbessert und die pulmonale Hypertonie verringert.

Zusammenfassung

Bei unserem postoperativen, hämodynamisch instabilen Patienten mit massivem Sattel PE war eine emergente Therapie erforderlich. Die ultraschallunterstützte kathetergesteuerte Throcholyse wurde angesichts der erhöhten Morbidität und Mortalität des Patienten im Falle von Blutungen als die sicherste therapeutische Modalität angesehen., Die oben genannten Studien unterstützen die Verwendung einer katheterbasierten Thrombolyse und zeigten eine Überlegenheit beim Management von massivem und submassivem PE im Vergleich zur konventionellen Therapie beim schnellen Entladen des rechten Herzens und verhinderten weitere Verschlechterung und Komplikationen im Zusammenhang mit Rechtsherzinsuffizienz, mit dem zusätzlichen Vorteil, dass kein erhöhtes Blutungsrisiko besteht.

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