SOAP notes counseling (Deutsch)

Von all den Dingen, die Therapeuten tun müssen, SOAP Notes und Notizen ist wahrscheinlich eines der langweiligsten und verwirrendsten Dinge, die wir tun. Es ist auch eine absolute Notwendigkeit.

SOAP Notes sind die Art und Weise, wie Sie dokumentieren, dass ein Client an einer Sitzung mit Ihnen teilgenommen und diese abgeschlossen hat. Abhängig vom Abrechnungsprozess, den Sie haben, kann ein ausgefüllter Therapiezettel auch die Art und Weise sein, wie ein Anspruch generiert wird. Die Dokumentation zeigt auch Ihre Kompetenz und zeigt, wie die Bedürfnisse eines Kunden angegangen wurden.,

Bevor Sie über Therapienotizen wie Seifennotizen sprechen, wissen Sie Folgendes: Nicht alle Therapienotizen sind gleich. Es gibt Fortschritte Notizen und es gibt Psychotherapie Notizen. Die meisten Therapeuten halten irgendeine Form der Therapie, aber sie sind sehr unterschiedlich und unterschiedlich unter HIPAA behandelt.

Psychotherapie Notizen sind detaillierte, private Notizen, die ein Therapeut halten kann. Diese Notizen können Beobachtungen, Eindrücke und andere Details der Sitzung enthalten. Diese Notizen folgen keinem Standardformat und werden separat gespeichert., Diese Arten von Notizen haben einen besonderen Schutz unter HIPAA und sind NICHT im Datensatz des Kunden enthalten.

Fortschrittsnotizen sind Teil der Kundendatenbank, die Details zum Kunden wie Diagnose und Beurteilung, Symptome, Behandlung und Fortschritt bei der Erreichung der Behandlungsziele enthalten. Sie folgen einem Standardformat (z. B. SOAP,BIRP usw.) und sind als Teil des Kundendatensatzes enthalten.

SOAP NOTE 101

Die meisten psychiatrischen Kliniker verwenden ein Format, das als SOAP Notes bekannt ist., SOAP ist eine Abkürzung für:

S-Subjektiv

O – Objektiv

A – Bewertung

P – Plan

Eine SOAP-Notiz ist eine Fortschrittsnotiz, die bestimmte Informationen in einem bestimmten Format enthält, mit denen der Leser Informationen zu jedem Aspekt der Sitzung sammeln kann.

Um ehrlich zu sein, wurden die meisten Kliniker im Rahmen der Graduiertenausbildung nicht auf Seifennotizen“ geschult“. Die Chancen stehen Sie einige Therapie Notizen Fähigkeiten auf dem Weg abgeholt. Einige von Ihnen machen möglicherweise lange, narrative Notizen, die viel mehr Informationen enthalten, als für eine Fortschrittsnotiz geeignet sind., (Siehe progress vs. Psychotherapy Note Beschreibungen oben) Also, lassen Sie uns eine SOAP Note brechen und einen genaueren Blick auf sie enthält.

Subjektiv-Dieser Abschnitt enthält Informationen, die für das relevant sind, was der Client in der Sitzung preisgibt. Dies kann die Hauptbeschwerde des Kunden sein und Probleme und relevante Informationen enthalten. Diese Informationen können direkte Angebote des Kunden enthalten. Dieser Abschnitt enthält auch Dinge, die während der Sitzung besprochen werden. Zum Beispiel haben Sie möglicherweise die Beschwerde Ihres Kunden über nicht gutes Schlafen und Schlafhygiene besprochen., Verwenden Sie Wörter wie “ Diskutiert „oder“ gesprochen „oder“ überprüft“, wenn Sie Dinge beschreiben, über die in der Sitzung gesprochen wurde.

Ziel-Der Abschnitt Ziel enthält sachliche Informationen. Solche objektiven Details können Dinge wie eine Diagnose, Vitalzeichen oder Symptome, das Aussehen, die Orientierung, das Verhalten, die Stimmung oder den Einfluss des Klienten umfassen. Zum Beispiel ist der Kunde selbst orientiert (Person, Ort, Zeit, Situation), der Kunde erscheint zerzaust.

Beurteilung-Dieser Abschnitt ist der Ort, an dem Sie als Kliniker Ihre Eindrücke und Interpretation der objektiven und subjektiven Informationen dokumentieren., Diese Dokumentation kann klinische Eindrücke in Bezug auf Faktoren wie Stimmung, Orientierung, Schadensrisiko sowie Bewertung der Fortschritte bei der Erreichung der Ziele enthalten. Hier möchten Sie Ihre Eindrücke beschreiben. Zum Beispiel scheint der Kunde das neue Ziel zu verstehen.

Plan-Dieser Abschnitt dokumentiert, was der nächste Schritt für den Kunden ist. Was planen Sie als Kliniker mit dem Klienten in der nächsten Sitzung zu tun? Dies ist auch der Ort, um Dinge wie die erwartete Häufigkeit und Dauer der Therapie, kurz-und langfristige Ziele sowie neue Ziele zu dokumentieren., Beachten Sie unbedingt alle Hausaufgaben oder Aufgaben, die Sie Ihrem Kunden gegeben haben.

Es klingt wie ein einfaches Format zu folgen, aber es braucht etwas Übung.

Tipps zum Schreiben von Fortschrittsnotizen

Wie bei jeder klinischen Dokumentation möchten Sie sicher sein, dass Sie relevante Informationen enthalten. Sie möchten auch Fehler vermeiden, die bestenfalls ärgerlich sein können und Sie im schlimmsten Fall in rechtliche Gefahr bringen.

Atme zuerst. Keine therapie hinweis ist 100% perfekt. Je nachdem, wer es betrachtet, wird es immer etwas geben, das klarer, detaillierter, weniger detailliert geschrieben werden könnte…etwas., Der Schlüssel ist, klare, gründliche Notizen rechtzeitig und konsistent zu schreiben.

Hier sind einige Tipps zum Schreiben solider Fortschrittsnotizen:

Schreiben Sie Ihre Notiz, als müssten Sie ihren Inhalt verteidigen.

Verwenden Sie klare und prägnante Sprache. Vermeiden Sie Slang, schlechte Grammatik oder ungerade Abkürzungen.

achten Sie auf Rechtschreibung, person und angespannt.

Wenn Sie einen Kunden zitieren, müssen Sie die genauen Wörter in Anführungszeichen setzen.

Halten Sie Ihre Notizen kurz und auf den Punkt. Sei klar und vollständig., Vermeiden Sie die Erweiterung über das hinaus, was für jeden Abschnitt erforderlich ist.

Achten Sie auf korrekte Daten, Zeiten, Schreibweise von Namen.

Vermeiden Sie subjektive Aussagen, die nicht belegt werden können. Wenn Sie subjektive Aussagen machen, fügen Sie relevante Beweise hinzu. Zum Beispiel erscheint der Klient ängstlich, wie das Auswringen seiner Hände, übermäßiges Klopfen der Finger, Hyperventilation zeigt.

Ändern Sie niemals einen Datensatz mit einer beliebigen Art von Korrekturradierer/Tape/Fluid/Mark outs / Scratch Outs.

Fehler passieren. Selbst der vorsichtigste Notizschreiber wird Fehler machen., Wenn Sie einen Fehler finden, widerstehen Sie dem Drang, ihn einfach auszukratzen oder den Datensatz anderweitig zu ändern. Auslassungen, Löschungen und geänderte Datensätze erzeugen Verdacht auf ihre Gültigkeit. Der beste Weg, einen Fehler zu korrigieren, besteht darin, ein akzeptiertes Verfahren zur Fehlerkorrektur zu verwenden. Hier ist ein Beispiel für eine solche Prozedur:

Wenn Sie einen Fehler finden, verwenden Sie ein einzelnes Durchschlagen (abc), schreiben Sie „Fehler“ daneben und initialisieren Sie den Fehler. Schreiben Sie in die Korrektur und initialisieren Sie die Korrektur. Auf diese Weise kann der Leser den ursprünglichen Fehler sehen, die korrigierten Informationen anzeigen und sehen, wer die Korrektur vorgenommen hat., Ein Wort der Vorsicht: Sie möchten derjenige sein, der Ihre eigenen Aufzeichnungen korrigiert.

Mit ein wenig Übung können Sie ein erfahrener Fortschrittsnotizschreiber sein.

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