Kapitel 7 – lägre kranialnervfunktion

de nedre kranialnerven är involverade i faryngeal och laryngeal funktion samt i rörelser i nacke och tunga. Skador uppträder vanligtvis som problem med tal och sväljning. Dessa nerver härrör från medulla och, i fallet med tillbehörsnerven (CN XI), ryggmärgen. Dessa nerver påverkas vanligen av tillstånd som skadar medulla, men bilaterala skador på kortikobulbaranslutningar kan skapa motorproblem som påverkar tunga och struphuvud rörelse och tal.

IX och X., Glossopharyngealoch Vagus nerver

dessa två nerver anses tillsammans eftersom de lämnar hjärnstammen sida vid sida och har liknande och ofta sida vid sida och överlappande funktionella och anatomiska fördelningar i periferin. Dessa nerver förbinder också med många av samma hjärnstamkärnor (dorsalmotorkärnan i vagus, nucleus ambiguus, nucleus solitarius, spinalkärnan i trigeminus) och skadas ofta tillsammans.

svalg och gom

svalget är innerverat av nerverna IX och X, med motoriska och sensoriska bidrag från båda., I allmänhet är vagusnerven motor till gommen hissar och förträngare i svalget (som förekommer vid sväljning och gagging). Glossofaryngeal innehåller mer sensoriska fibrer, inklusive från den bakre delen av tungan och svalget ner till struphuvudets nivå (där vagusnerven börjar ta över). Hela gommen, inklusive den mjuka gommen, har en sensorisk fördelning från den maxillära uppdelningen av trigeminusnerven.

sammandragning av de parade och smälta musklerna på båda sidor av den mjuka gommen orsakar superlaterala rörelsevektorer (Fig. 7-1)., Sum vektorn är en uppåtgående, mittlinje rörelse av gommen för att täta nasofarynx när man sväljer och göra vissa ljud (såsom ”guh”). När man undersöker gommen höjd, titta på punkten för fastsättning av uvula för att se om det förblir i mittlinjen. Också, om det finns avvikelse, inspektera gommen för att se till att detta inte bara beror på att skrämma den mjuka gommen på grund av tidigare halskirurgi. Om vagusnerven på ena sidan är skadad (t. ex. av en tumör vid jugularforamen), höjer gommen asymmetriskt och dras upp mot den starka sidan (dvs,, bort från den svaga sidan av gommen, Fig. 7-2).

om båda sidorna av gommen är svaga, vilket kan uppstå vid vissa muskelsjukdomar eller om vagus skadas bilateralt (t.ex. från invasion av ett retrofaryngealt karcinom vid basen av skallen), höjer gommen inte normalt under fonation och en hypernasal kvalitet förmedlas till rösten (speciellt noterad när man gör ett ”G” – ljud). Luft kommer vanligtvis från näsan när patienten försöker puffa upp kinderna och vätska tenderar att regurgitate i näsan när man sväljer., Sällan kan en liknande upptäckt av bilateral svaghet ses hos patienter med bilaterala supranukleära lesioner (såsom genom bilateral kortikal skada eller bilateral skada på kortikobulbarkanalerna). I detta fall kommer patienten ofta att visa tecken på” pseudobulbar ” påverkan(se kapitel. 5).

kräkreflex

kräkreflexen innebär en snabb och kort höjning av den mjuka gommen och bilateral sammandragning av faryngeala muskler framkallade genom att röra den bakre svalgväggen. Det testas på vänster och höger sida och reflexresponsen ska vara konsensuell (dvs, bör höjden av den mjuka gommen vara symmetrisk oavsett vilken sida som berörs). Som med alla reflexer har gagreflexen en sensorisk och en motor lem. Den sensoriska lemmen medieras övervägande av CN IX, motordelen av CN X. att röra den mjuka gommen kan leda till ett liknande reflexrespons. Men i detta fall är reflexens sensoriska lem trigeminusnerven. I mycket känsliga individer kan mycket mer av hjärnstammen vara involverad; en enkel gag kan förstora till retching och kräkningar hos vissa.,

gag-svaret varierar kraftigt från individ till individ men är relativt konstant hos någon person. I vissa individer är denna reflex under så stark frivillig kontroll att sondering orsakar mycket lite eller inget svar. Detta kan försvåra differentieringen av normal undertryckning av gag från symmetrisk patologisk depression av motorisk och/eller sensorisk funktion. Faktisk skada kan emellertid vanligtvis bestämmas genom att be patienten att räkna till 10 omedelbart efter att snabbt svälja 4 oz. vatten., Om det fanns bilaterala sensoriska och / eller motoriska underskott, skulle man förutse att vätska skulle tränga in i den oskyddade struphuvudet, vilket ger en ”våt röst” ofta med kvävning och hosta. Vatten-sväljningstestet är också en användbar skärm för att upptäcka vilka patienter med neurologiskt underskott som sannolikt kommer att ha problem med att äta (neurologisk sjukdom är mer sannolikt att påverka sväljning av tunna vätskor, som vatten, än det är att påverka sväljningen av puddingkonsistenser, vilket är lättast).,

i glossopharyngeal nerv (sensorisk) involvering kommer det inte att finnas något svar vid beröring av den drabbade sidan. Med vagal nervskada kommer den mjuka gommen att höja och dra mot den intakta sidan oavsett sidan av struphuvudet som berörs. Om både CN IX och X är skadade på ena sidan (inte ovanligt), framkallar stimulering av den normala sidan endast ett ensidigt svar, med avvikelse från den mjuka gommen till den sidan; ingen konsensuell respons ses. Att röra den skadade sidan ger inget svar alls.,

struphuvud

vagusnerven är både larynxens sensoriska och motoriska innervation. Sensoriska och motoriska nervfibrer når struphuvudet genom olika kurser, med den överlägsna larynxnerven som sensorisk och den återkommande larynxnerven som motor. De återkommande laryngeala nerverna tar en lång circuitous väg innan de når struphuvudet, med den vänstra nerven som passerar hela vägen runt aortabågen. Mediastinala lesioner (t.ex. karcinom i matstrupen, cancer lymfkörtlar eller aortaaneurysm) kan först bevisas av heshet på grund av förlamning av vänster vokalband., Detsamma kan vara sant på båda sidor för maligniteter i nacken, såsom sköldkörtelcancer, eftersom både vänster och höger återkommande laryngeala nerver passerar bakre till den körteln för att nå struphuvudet.

förlust av funktion hos en eller båda återkommande laryngeala nerver orsakar ”heshet”. Persistent, smärtfri heshet bör varna examinatorn för möjligheten till ensidig eller bilateral vokalsträngsvaghet eller förlamning. Detta motiverar undersökning av laryngeal utseende och funktion., Detta kan antingen göras genom fiberoptisk laryngoskopi eller genom indirekt laryngoskopi med en enkel krökt tandspegel och en ljuskälla (en sänglampa som lyser över läkarens axel eller en ficklampa som hålls av en assistent) (Fig. 7-3). Spegeln måste värmas för att förhindra dimma. Tungan hålls utskjuten med bomullsgas eller är deprimerad med ett tungblad, och spegeln placeras sedan nedåt strax under den mjuka gommen och rör inte svalgväggarna för att undvika gagging., Det är ibland användbart att spruta nasofarynxen med en liten mängd svag lokalbedövning, såsom 1% xylokain. Spegeln tillåter en bild av den överlägsna aspekten av struphuvudet som omfattas av epiglottis. Patienten uppmanas att säga ” aah.”Epiglottis avslöjar sedan vokalband, som borde vara i relativt öppen position. Patienten försöker sedan säga ”eee”, ett högt lutande ljud, sladdarna bör nära appose om de inte är förlamade på en eller båda sidor (Se Fig. 7-3). Laryngoskopi (direkt eller indirekt) ingår emellertid inte i en rutinmässig sängundersökning., Det bör endast göras när fonationsförändringar är beständiga.

Central vs perifer inblandning

för att skilja mellan inblandning av den perifera delen av en kranialnerv och hjärnstammen delar, är det viktigt att överväga om det finns tillhörande inblandning av andra kranialnerver eller tecken på skador på cerebellära funktioner eller de områden som kursen genom hjärnstammen (kortikospinal eller lemniskala eller spinotalamiska sensoriska vägar)., Det är ovanligt för hjärnstamskador att involvera en eller två kranialnerver i isolering, utan att också påverka de sammanhängande långväga och cerebellära systemstrukturerna. Motorneuronsjukdom (ett degenerativt tillstånd som involverar övre och nedre motorneuroner) är ett undantag från denna regel, liksom poliomyelit (ett sällsynt tillstånd idag).

Supranukleära motorvägar till gommen, svalget och larynxmuskulaturen är bilaterala., Därför producerar ensidiga skador, även stora slag, sällan något bestående problem med lägre kranial nervfunktion (det kan finnas några övergående sväljningsproblem). Bilateral akut eller subakut förlust av hemisfäriska anslutningar till de medullära kärnorna orsakar svårigheter att svälja, Fonera och i början en deprimerad gagreflex. Med tiden kan gagreflexen bli okontrollerat hyperaktiv (liksom många andra skelett-och autonoma reflexer när de inte längre är under Supranukleär kontroll).,

smak

både glossopharyngeal och vagusnerven (CN IX och X) har smak-och somatiska sensoriska funktioner som inte rutinmässigt undersöks. Smakfunktionen i glossofaryngeal nerv (CN IX) kan emellertid undersökas om det finns misstanke om nervskada (vagusnerven smakfunktion kan inte testas). En mättad lösning av salt, ett ämne som normalt smakade bäst av de bakre och laterala smaklökarna (söt smakas bäst av de främre och midline smaklökarna), används vid testningen med samma teknik som beskrivs för ansiktsnerven (CN VII, se kapitel. 5).,

Somatisksensation

glossofaryngeala och vagusnerven (tillsammans med ansiktsnerven) levererar små sensoriska grenar till den yttre hörselgången. Denna omfattande överlappning (som också innehåller några bidrag från trigeminusnerven och den 2: a cervikala nerven) utesluter detektering av förlust av känsla orsakad av lesioner av någon av dessa nerver. Smärta i örat kan dock vara ett framträdande tidigt symptom på irritation av någon av dessa kranialnerver., Om vagus eller glossofaryngeal nerv är involverad, sträcker sig smärtan ofta in i faryngeområdet, vilket hjälper till att skilja sig från smärtan av sjunde nervirritation (som skulle begränsas till örat och mastoidområdet). Om facial svaghet är närvarande, skulle detta vara en ledtråd till ansiktsnerven irritation, medan depression av kräkreflexen skulle föreslå vagus eller glossopharyngeal nerv engagemang., Trigeminal involvering differentieras av smärta i ansiktet och underskott i sensation i trigeminalfördelningen; involvering av de övre cervikala nerverna indikeras av hypoestesi eller smärta i hårbotten och övre delen av nacken.

Carotidsinus (baroreceptor) reflex

baroreceptorreflexen medieras av sensoriska fibrer i glossofaryngeal nerv och motorfibrer i vagusnerven. Den normala reflexen detekterar ökat blodtryck i carotid sinus, vilket utlöser en sänkning av hjärtat och sänkning av blodtrycket., Eftersom receptorn fungerar som en mekanisk givare kan någon form av förvrängning av carotid sinus orsaka sänkning av puls och hypotension. Fast massering av carotid bifurcation medan du övervakar puls och blodtryck är sängtekniken för att testa reflexen. Detta är dock farligt på grund av potentialen för överdriven bromsning av hjärtat och för att störa någon aterosklerotisk plack som kan vara i carotid sinus-regionen (potentiellt producerande embolisk stroke).

XI., Spinaltillbehörsnerven

tekniskt sett har tillbehörsnerven (CN XI) två komponenter: (1) en central gren som härrör från de medullära kärnorna och (2) en spinaltillbehörsgren som uppstår i de första fem till sex cervikala ryggradssegmenten från den laterala delen av ventralhornet. Den centrala grenen förenar vagus omedelbart efter att ha lämnat hjärnstammen och är involverad i innervation av larynxmuskulaturen. Vi anser vanligtvis denna komponent med vagusnerven och har diskuterat undersökning av struphuvudet och svalget (ovan).,

spinaltillbehörsgrenen har en ovanlig kurs. Det härrör från motorneuroner i de övre 6 livmoderhalssegmenten. Dessa neuroner skickar sina nervrötter för att lämna ryggmärgen i sidled (inte med ventralmotorns nervrot). Nervrötterna som innefattar spinaltillbehörsnerven stiger upp i ryggradskanalen intill ryggmärgens laterala sida och de går in i skallen genom att passera uppåt genom foramen magnum. Denna nerv vänder sig sedan i sidled för att passera genom jugularforamen tillsammans med kranialnerven IX och X., Spinaltillbehörsnerven ger motor innervation av sternocleidomastoid (SCM) muskeln innan den passerar genom den bakre triangeln i nacken för att nå trapeziusmuskeln (som den också innerverar). Cervical nerver ger sensorisk innervation av dessa muskler.

vid undersökning av SCM-muskeln bör muskelens bulk och kontur observeras. Atrofi är vanligt vid skador på nerven och fascikulationer kan ses speciellt om motorneuronerna är sjuka. SCM-muskeln roterar huvudet bort från sidan av sammandragning., Testning innebär att ämnet vrider huvudet mot examinatorns hand, som pressas mot patientens haka (Fig. 7-4). Huvuddelen av muskeln ses sedan lätt och palperas, och dess styrka kan bestämmas. Att ha patienten försök att få hakan mot bröstet kan testa vänster och höger SCM när de arbetar tillsammans i denna åtgärd. Förlamning av denna muskel kommer att ge svaghet, men inte fullständig förlust av förmåga att rotera huvudet bort från lesionen. Detta beror på att det finns andra muskler som delvis kan kompensera., Av samma anledning påverkas vilande huvudpositionen vanligtvis inte av isolerad SCM-förlamning. Sällan kommer patienten att hålla huvudet vänt något mot sidan av lesionen. De två sternocleidomastoiderna som samlas ihop kommer att böja huvudet mot bröstet. Bilateral svaghet kan hindra patienten från att lyfta huvudet av en kudde och huvudet kan lutas bakåt för brist på flexorton. Bilateral svaghet föreslår muskel-eller neuromuskulär sjukdom.,

spasmodisk torticollis är ett tillstånd som ofta påverkar tonen i SCM-muskeln, även om det kan påverka flera andra livmoderhalsmuskler också. I detta tillstånd finns det en överdriven aktivitet av okänd etiologi i en (sällan båda) av sternocleidomastoiderna. Detta resulterar i en uppenbar avvikelse i huvudpositionen. Ämnets huvud är spasmodiskt vänd bort från den involverade muskeln, som vanligtvis visar hypertrofi. En ganska slående observation är att patienten ofta kan avsluta spasmen genom att helt enkelt röra den motsatta sidan av hakan eller kinden., Huvudet driver tillbaka till sin dystoniska position när beröringen är borttagen.

spinaltillbehörsnerven innerverar trapeziusmusklerna, som höjer axlarna och roterar scapula uppåt under armens bortförande. Denervation framgår av atrofi och ofta fascikulationer. Axeln slokar på sidan av den svaga muskeln och det finns nedåtgående förskjutning av scapula posteriort. Shrugging axlarna mot motstånd är det vanliga sättet att testa övre trapezius (Fig. 7-4).,

både SCM och trapeziusmusklerna är under frivillig kontroll, vilket kräver viss inmatning från kortikospinalsystemet. Projektionerna från hjärnbarken till motorneuronerna som innerverar SCM är bilaterala. Därför producerar inte ens stora ensidiga skador svaghet i SCM eller några underskott i huvudet. Men i fallet med kortikospinal innervation av trapezius motoriska neuroner finns det vanligtvis en kontralateral övervägande., Detta bidrar till mild till måttlig kontralateral svaghet i axelhöjning efter stora, ensidiga skador på kortikospinala system. Detta är dock sällan mycket allvarligt.

XII. Hypoglossal nerv

hypoglossal nerv (CN XII) har en helt motorisk funktion, innerverar musklerna i tungan. Det härstammar från kolumnerna av motorneuroner som ligger nära mittlinjen i medullas dorsala aspekt. Nerven lämnar den ventrala sidan av medulla som en rad små nervrotter intill pyramiden., Efter en kort kurs genom subaraknoidutrymmet kommer rotterna ihop som en enda nerv som passerar genom hypoglossala foramen i basen av skallen. I slutändan når det tungan och innerverar de inneboende och extrinsiska tungmusklerna.

naturligtvis är tungan under frivillig kontroll. Följaktligen aktiverar kortikobulbarvägar hypoglossala motorneuroner. Som med de flesta kranialnerver är dessa kortikobulbarprojektioner bilaterala, även om det finns en liten kontralateral övervägande., Därför kan stora skador på kortikobulbarsystemet, såsom stora slag, ge liten svaghet i den kontralaterala tungan.

undersökning av tungan innebär först observation för atrofi och fascikulationer. Med supranukleära lesioner åtföljs svaghet, ofta mild, inte av förlust av muskelmassa eller fascikulationer. Nervskador (t. ex. hypoglossala neurolemmom, nasofaryngeal tumör längs basen av skallen, basal skallfraktur) eller kärnan i hjärnstammen (t. ex.,, medullär stroke, motorneuronsjukdom eller bulbar poliomyelit) tungan visar svaghet, atrofi och eventuellt fascikulationer på sidan av engagemanget (Fig. 7-5). Atrofi och fascikulationer i kombination tyder på sjukdom eller skada på motoriska neuroner i hjärnstammen, men kan ses med perifer nervskada också. Fascikulationer är bra, slumpmässiga, multifokala ryckningar i muskeln. De utvärderas genom att observera tungan medan den ligger i vila i munnen. De ses bäst längs tungens laterala aspekt., Protrusion orsakar ofta en fin tremor i den normala tungan, som kan dölja eller efterlikna fascikulationer. Helt enkelt ha patienten sticker ut tungan i mittlinjen testar styrkan i tungan. De normala vektorerna för utskjutning illustreras i Figur 7-5. När ena sidan av tungan är svag sticker den ut mot den försvagade sidan (Fig. 7-5). Ett repetitivt eller komplext språkligt ljud (t. ex. ”la la la la” eller ”metodist artilleri”) visar ofta hinder när någon del av vokalapparaten påverkas (t. ex.,, Broca region, motor cortex, basala ganglier, lillhjärnan, hjärnstammen, kärna, eller nerv).

den vanligaste processen som orsakar större inblandning av hypoglossalnerven är motorneuronsjukdom (amyotrofisk lateralskleros). Detta är en degenerativ sjukdom som har en förkärlek för tidigt och allvarligt engagemang av hypoglossala motoriska neuroner. Engagemanget är nästan alltid bilateralt symmetriskt., Ensidig skada på hypoglossalnerven kan produceras av tumörer eller trauma som involverar basen av skallen, medan stroke kan skada kortikobulbarprojektioner och är den vanliga orsaken till ensidig Supranukleär dysfunktion.

frågor

definiera följande termer:

dysartri, dysfoni, dysfagi.

7-1. Vilka är huvudfunktionerna hos glossofaryngeal nerv?

7-2. Vad skulle vara effekten på mjuka gommen rörelse ensidig skada på vagusnerven?

7-3. Vad skulle effekten av ensidig skada på vagusnerven på larynxfunktionen?

7-4. Beskriv förloppet av spinaltillbehörsnerven.

7-5. Vad gör spinal tillbehör nerv innerverar?

7-6. Vad gör hypoglossal nerv innerverar?

7-7. Vad skulle vara resultaten i ensidig skada på hypoglossalnerven?

7-8. Vad skulle vara effekten av en stor stroke i motorbarken på tungrörelsen?

7-9. Vad är gagreflexens reflexväg?

7-10. Vad är hostreflexens reflexväg?

7-11. Vad är baroreceptorreflexens reflexväg?