US Pharm. 2020;45(5):15-19.
ABSTRACT: Treatment-resistant depression (TRD) ist ein wachsender Bereich der Diskussion unter den Forschern und medizinischen Fachkräften. Unterschiedliche Resistenzwerte bei Patienten mit TRD stellen Schwierigkeiten bei der Bestimmung einer wirksamen Behandlung für einzelne Patienten dar. Derzeit sind nur wenige Behandlungsoptionen mit einer Indikation für TRD zugelassen; Daher umfassen die aktuellen Behandlungsempfehlungen umstrukturierte orale Therapieschemata, Psychotherapie und andere Optionen., Die Alternative zum kontinuierlichen Umschalten und / oder Kombinieren von Antidepressiva erfordert eine umfassende Aufklärung und Beratung des Patienten über die richtige Verabreichung und mögliche Nebenwirkungen. Die Verwendung von Richtlinien und die individuelle Reaktion des Patienten sind Schlüsselfaktoren, um einen optimalen Behandlungsansatz zu finden und die TRD effektiv zu verwalten.
Depressionen können zu jeder Zeit des Lebens aufgrund verschiedener ursächlicher Faktoren auftreten, unabhängig von individuellen Merkmalen wie Alter, Hintergrund und Geschlecht., Obwohl es keine endgültigen Ursachen gibt, ist es zwei-bis dreimal wahrscheinlicher, dass Patienten mit einem Verwandten ersten Grades, bei denen eine schwere depressive Störung (MDD) diagnostiziert wird, ebenfalls diagnostiziert werden.1 MDD ist eine häufige psychische Erkrankung, die die Lebensqualität einer Person verändert, wobei schwere Symptome die Gedanken, Gefühle und das Interesse an üblichen Aktivitäten wie Essen oder Arbeiten beeinträchtigen. Eine klinische Diagnose einer Depression erfordert, dass die Symptome täglich mindestens 2 Wochen anhalten., Es gibt verschiedene Kategorien von Depressionen, einschließlich persistierender, postpartaler, psychotischer, saisonaler und resistenter Depressionen.2 Es wird geschätzt, dass fast 25% der Menschen auf eine Depressionstherapie unzureichend ansprechen, was bedeutet, dass sie behandlungsresistent sind.3
Diagnose
Um bei der Unterscheidung und Diagnose verschiedener Arten von Depressionen zu helfen, entwickelten Psychiater die Hamilton-Bewertungsskala für Depressionen (HAM-D). HAM-D ist eine 21-Punkte-Symptombewertung, die verwendet wird, um die Schwere und den Subtyp der Depression des Patienten zu bestimmen., Ein weit wachsender Subtyp ist die behandlungsresistente Depression (TRD).4 Obwohl keine einstimmige Definition erreicht wurde, charakterisieren aktuelle Richtlinien und Forschungen TRD als unzureichendes Ansprechen auf zwei oder mehr Antidepressiva aus verschiedenen Klassen innerhalb von 4 bis 6 Wochen nach Erreichen der Zieldosis.5
Die Ursachen von TRD variieren, und es sind wahrscheinlich individuelle biologische Eigenschaften beteiligt. Diese Eigenschaften, begleitet von der Heterogenität der Depression selbst, führen zu TRD.,6 Forscher untersuchen, welche Faktoren zu einer unzureichenden Reaktion auf bestimmte Antidepressiva führen, aber bis heute werden individuelle Patientenmerkmale, Symptome, Verlauf und kombinierte Komorbiditäten als Schlüsselfaktoren für die TRD-Entwicklung angesehen.5 Risikofaktoren, die zu TRD führen und möglicherweise die Wirksamkeit der TRD-Behandlung verändern könnten, umfassen die Schwere der Depression des Patienten und das Vorhandensein von komorbiden Erkrankungen wie Diabetes, Krebs, chronischen Schmerzen und Erkrankungen der Herzkranzgefäße.,7 Sowohl TRD als auch behandlungsreaktive Depression beinhalten das gleiche breite Spektrum von Symptomen, aber die Unterscheidungsmerkmale bei Patienten, bei denen eine Form gegenüber der anderen auftritt, müssen noch geklärt werden.
Behandlungsübersicht
Die Behandlung von Depressionen ist keine One-size-fits-all.6 Neuere Forschungen haben viele Vorschläge für die Behandlung der Symptome von TRD angeboten, aber die meisten Ergebnisse sind hauptsächlich empirisch, und Anbieter sollten einen rationalen Ansatz zur Einleitung von Behandlungsmethoden wählen.,8 SACO, ein Mnemonikum, das entwickelt wurde, um die Auswahl der Behandlungsoptionen zu unterstützen, stimmt mit den Empfehlungen der aktuellen Richtlinien überein, Therapien, Augmentation, Kombination von Antidepressivum-Klassen und Optimierung als geeignete Ansätze für das Management von TRD zu wechseln.9 Weitere Optionen umfassen die Verwendung von Gentests, um festzustellen, ob genomische Variationen die Fähigkeit eines Patienten beeinflussen, ein bestimmtes Medikament zu tolerieren, und die Verwendung von Medikamenten mit Off-Label-Antidepressiva., Die Komplexität der Behandlung von TRD spiegelt die Vielfalt der Erkrankung wider, und der Anbieter sollte darauf achten, vor der Behandlung eine genaue Diagnose zu stellen.8 Studien haben nicht gezeigt, dass ein Behandlungsansatz einem anderen überlegen ist, und die Behandlung sollte auf dem Krankheitszustand des einzelnen Patienten basieren. Aus diesem Grund wird die TRD-Behandlung wahrscheinlich ein umfangreicher Versuch-und-Irrtum-Prozess sein., Zusätzlich zur Überwachung der Wirksamkeit ist es unerlässlich, dass der Anbieter die Einhaltung überwacht, bevor er einen Behandlungsansatz für unzureichend hält.Dies liegt daran, dass Nichtadhärenz auch ein potenzieller Zusammenhang mit Resistenz sein könnte.9
Nonadherence während der Behandlung von TRD konnte aufgrund einer Vielzahl von Faktoren, die die meisten prominenten Kosten und Nebenwirkungen. Die medizinischen Kosten sind bei Patienten mit TRD fast 70% höher als bei Patienten ohne, was auf Arbeitstage zurückzuführen ist, die aufgrund von depressiven Episoden, Arzt-oder Krankenhausbesuchen und Medikamentenkosten verpasst wurden.,10,11
Wenn die Therapie eingeleitet wird, ist es sinnvoll, einen Patienten mit der niedrigsten verfügbaren Dosis zu beginnen, um das Ansprechen des Patienten zu bestimmen, und dann (alle 2-4 Wochen) auf den üblichen Dosisbereich (TABELLE 1) zu titrieren.1,7,12-15 Wenn das Ansprechen eines Patienten auf die konventionelle Anfangsdosis minimal ist, ist es angebracht, die Dosis zu erhöhen und vor dem Umschalten oder der Erweiterung erneut zu bewerten (TABELLE 2).16,17 Wenn der Patient dagegen nicht auf die Ersttherapie anspricht, kann der Wechsel zu einem alternativen Wirkstoff oder einer alternativen Klasse, wie in den Richtlinien vorgeschlagen, von Vorteil sein.,1
Richtlinienorientierte Behandlungsansätze
Die Bestimmung der optimalen Behandlung von Patienten mit TRD beinhaltet die laufende Diskussion vieler Behandlungsmethoden. Studien mit verschiedenen Medikamenten können erforderlich sein, um das gewünschte Behandlungsergebnis für den einzelnen Patienten zu erzielen., Viele Richtlinien haben eine Vielzahl von Methoden zur Optimierung des Behandlungsschemas eines Patienten beschrieben, darunter die Richtlinien der American Psychiatric Association (APA) von 2010, die kanadischen Richtlinien von 2016, die Richtlinien des Department of Veterans Affairs und des Department of Defense (VA/DoD) und die Florida Best Practice Guidelines von 2017-2018. Angesichts der breiten Palette der verfügbaren Behandlungsansätze profitieren die Patienten am meisten von einem individualisierten Ansatz, da das Widerstandsniveau für jeden Patienten unterschiedlich ist.,
APA Guidelines (2010): Die APA Guidelines von 2010 enthalten die verschiedenen Behandlungsstrategien, die im SACO-Ansatz beschrieben werden, und liefern auch signifikante Hinweise auf die Vorteile des Wechsels zu alternativen Medikationsklassen (TABELLE 3).1 Die Richtlinien empfehlen den Einsatz von Psychotherapie (kognitive Verhaltenstherapie , zwischenmenschliche Psychotherapie ) oder Monotherapie mit einem gemeinsamen Antidepressivum für die Erstlinientherapie. Das Ansprechen auf die Behandlung sollte zunächst nach 4 bis 8 Wochen und während der gesamten Behandlung überwacht werden., Wenn bei einem Patienten bei der aktuellen Therapie schwere oder lebensbedrohliche Symptome auftreten, sollten Elektrokrampftherapie (ECT), Dosisreduktion, Behandlungsvergrößerung, Behandlung einzelner Nebenwirkungen oder ein alternatives Medikament (trizyklisches Antidepressivum , Monoaminoxidase-Inhibitor , Lithium, Schilddrüsentherapie, Antipsychotikum der 2.Generation) in Betracht gezogen werden.
Kanadischen Leitlinien (2016): Die Kanadischen Leitlinien (ABBILDUNG 1) Vorschläge für alternative Medikamente, basierend auf Ihrer Platzierung für die Linie der Behandlung.,5
2016 VA/DoD-Richtlinien: Die Va/DoD-Richtlinien empfehlen eine Psychotherapie (CBT, IPT, Problemlösungstherapie) und eine geeignete Monotherapie als Erstbehandlung bei Patienten mit MDD. Wenn der Patient auf die Erstbehandlung unzureichend anspricht, wird Olanzapin plus Fluoxetin vorgeschlagen. Olanzapin Monotherapie ist nicht für TRD Behandlung angezeigt; es sollte nur in Kombination verwendet werden. Dies war die einzige bewertete Richtlinie, die die Olanzapin-plus-Fluoxetin-Kombination als praktikable Option für Patienten mit TRD spezifizierte., Wenn nach zwei Pharmakotherapieversuchen ein unzureichendes Ansprechen anhält, ist es angebracht, den Patienten auf ein MAOI oder TCA umzustellen. Nach Beginn oder Dosisänderungen sollten die Patienten mindestens monatlich bis zur Remission überwacht werden.15
Florida Best Practice Psychotherapeutische Medikationsrichtlinien für Erwachsene (2017-2018): Diese Richtlinie verwendet Ebenen, um verschiedene Behandlungsstufen zu unterscheiden (ABBILDUNG 2). Wenn ein Patient auf einer Ebene unzureichend reagiert, gehen Sie zur nächsten. Die Diagnose sollte nach einer unzureichenden Reaktion auf die Stufen 1 und 2 bewertet werden.,18
Alternative Ansätze
Weitere in den Leitlinien aufgeführte Behandlungsmöglichkeiten sind ECT und Vagusnervenstimulation (VNS). Alle Richtlinien empfehlen, dass ECT für die Anwendung reserviert wird, nachdem ein Patient auf mehrere Studien mit Antidepressiva unzureichend reagiert (oder unverträglich ist). Die APA empfiehlt ECT als First-Line-Option für Patienten, die es bevorzugen oder solche mit psychotischen Symptomen oder einer positiven Reaktion auf Psychotherapie in der Vergangenheit. VNS wird als Last-Line-Option vorgeschlagen, und es wird in den VA/DoD Richtlinien abgeraten., Die transkranielle Magnetstimulation, die einzige von der FDA zugelassene somatische Therapie, wird in allen Richtlinien (mit Ausnahme der kanadischen Richtlinien) als praktikable Behandlungsoption für TRD vorgeschlagen, wenn Pharmakotherapieversuche fehlschlagen.1,5,15
FDA-zugelassene Arzneimittel
Esketamin (Spravato), ein Ketamin-Isomer, ist die neueste von der FDA zugelassene Behandlungsoption für TRD und wird in Verbindung mit einem oralen Antidepressivum angezeigt. Die intranasale Formulierung ermöglicht es, die Probleme mit der oralen Bioverfügbarkeit von Ketamin zu umgehen und das Gehirn schneller zu erreichen, was zu einem schnelleren Einsetzen antidepressiver Wirkungen führt.,19 Symbyax (Olanzapin-Fluoxetin) ist die einzige andere FDA-zugelassene (2009) Pharmakotherapie Option für TRD.20
Die Rolle des Apothekers
Apotheker spielen eine entscheidende Rolle bei der Behandlung von TRD. Sie können bei der Medikamentenauswahl und der geeigneten Dosierung behilflich sein, und sie können auch helfen, mögliche Arzneimittelwechselwirkungen zu identifizieren, die alternative Medikamente rechtfertigen können.Nonadherence aufgrund mangelnder Motivation oder übermäßiger Nebenwirkungen ist ein großes Problem bei der TRD-Behandlung.,9 Apotheker können die Einhaltung von Medikamenten sicherstellen, indem sie Patienten über den Wirkeintritt, mögliche Nebenwirkungen und die Bedeutung der Einhaltung beraten. Es ist wichtig, dass der Apotheker alle erforderlichen Informationen an den Verschreibenden weitergibt, damit der Patient optimale Behandlungsvorteile erhalten kann.
Schlussfolgerung
Ein wirksames Behandlungsschema für einen Patienten mit TRD zu finden, ist weitgehend Versuch und Irrtum. Es gibt keine Überlegenheit zwischen den verschiedenen Behandlungsansätzen, einschließlich Dosisreduktion, Optimierung, Umschaltung und Augmentation, was individuellere Therapien ermöglicht., Die Patienten sollten genau überwacht werden, und Transparenz in Bezug auf Bedenken sollte gefördert werden. Die Behandlung ist erfolgreich, wenn Anbieter, Patient und Apotheker kohärent zusammenarbeiten, um das Ziel des Symptommanagements zu erreichen.
1. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, et al. Praxisleitlinie für die Behandlung von Patienten mit schweren depressiven Störungen. 3. Aufl. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2010.
2. Nationales Institut für psychische Gesundheit. Depression. www.nimh.nih.gov/health/topics/depression/index.shtml. Zugriff auf Januar 10, 2020.
3. Fava M, Davidson KG., Definition und Epidemiologie der behandlungsresistenten Depression. Psychiatr Clin N Am. 1996;19:179-200.
4. Rohan KJ, Grob JN, Evans M, et al. Ein Protokoll für die Hamilton-Bewertungsskala für Depressionen: Item-Scoring-Regeln, Rater-Training und Ergebnisgenauigkeit mit Daten zu ihrer Anwendung in einer klinischen Studie. Ja, Disord. 2016;200:111-118.
5. Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 klinische Leitlinien für das management von Erwachsenen mit schweren depressiven Störungen: Abschnitt 3. Pharmakologische Behandlungen. Kann J Psychiatrie., 2016;61:540-560.
6. Akil H, Gordon J, Hen R, et al. Behandlung resistenter Depressionen: ein systembiologischer Ansatz in mehreren Maßstäben. Neurosci Biobehav Rev. 2018;84:272-288.
7. Trevino K, McClintock SM, McDonald Fischer N, et al. Definition von behandlungsresistenten Depressionen: eine umfassende Überprüfung der Literatur. Ann Clin Psychiatrie. 2014;26:222-232.
8. Pandarakalam JP. Herausforderungen der behandlungsresistenten Depression. Psychiatr Danub. 2018;30:273-284.
9. Ionescu DF, Rosenbaum JF, Alpert JE. Pharmakologische Ansätze zur Herausforderung der behandlungsresistenten Depression. Dialoge Klischeehaft., 2015;17:111-126.
10. Mrazek DA, Hornberger JC, Altar CA, Degtiar I. Eine überprüfung der klinischen, wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Belastung durch die Behandlung-resistente depression: 1996-2013. Psychiatr Serv. 2014;65:977-987.
11. Pilon D, Joshi K, Sheehan JJ, et al. Belastung durch die Behandlung-resistente depression in Medicare: a retrospective claims database analysis. PLoS One. 2019;14:e0223255.
12. Dezsi L, Vecsei L. Monoaminoxidase-B-Hemmer bei Parkinson-Krankheit. ZNS-Neuro Disord Drug Targets. 2017;16:425-439.
13. Fekadu Ein, Wooderson S, Donaldson C, et al., Ein mehrdimensionales Instrument zur Quantifizierung der Behandlungsresistenz bei Depressionen: die Maudsley-Staging-Methode. J Clin Psychiatrie. 2009;70:177-184.
14. Reid R, Abramson BL, Blake J, et al. Verwalten der Wechseljahre. J Obstet Gynaecol Kann. 2014;36:830-833.
15. Management von Major Depressive Disorder Arbeitsgruppe. VA / DoD Klinische Praxis Richtlinie für das Management von schweren depressiven Störungen. Version 3.0; 2016. www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/mdd/VADoDMDDCPGFINAL82916.pdf. Zugriff auf Januar 20, 2020.
16. Chokhawala K, Stevens L. Antipsychotische Medikamente. In: StatPearls., Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2020.
17. Spravato (Esketamin) Packungsbeilage. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc; Februar 2020.
18. McIntyre RS, Suppes T, Tandon R, Ostacher M. Florida Best-Practice-Psychotherapeutische Medikamente Richtlinien für die Erwachsenen mit schweren depressiven Störung. J Clin Psychiatrie. 2017;78:703-713.
19. Daly EJ, Singh JB, Fedgchin M, et al. Wirksamkeit und Sicherheit von intranasalem Esketamin als Ergänzung zur oralen Antidepressivumtherapie bei behandlungsresistenter Depression: eine randomisierte klinische Studie. JAMA Psychiatry. 2018;75:139-148.
20., Bobo WV, Shelton RC. Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit von Symbyax für das Akutphasenmanagement von behandlungsresistenten Depressionen. Experte Rev Neurether. 2010;10:651-670.
Der Inhalt dieses Artikels dient nur zu Informationszwecken. Der Inhalt soll keine professionelle Beratung ersetzen. Das Vertrauen in die in diesem Artikel bereitgestellten Informationen erfolgt ausschließlich auf eigenes Risiko.
Schreibe einen Kommentar