Die Messung des kardialen Troponins (cTn) hat die Bewertung und das Management von Patienten mit Verdacht auf akutes Koronarsyndrom (ACS) revolutioniert. Jüngste Konsensaussagen befürworten die Verwendung von cTnI oder cTnT als Biomarker der Wahl für eine solche Anwendung.,1 Um die Empfindlichkeit für die Diagnose von ACS sowie für eine überlegene Prognose zu maximieren, befürworten dieselben Konsensaussagen die Verwendung des niedrigsten Grenzpunkts bis zum „99.Perzentil“ einer normalen Population, solange der verwendete Assay ungenau liefert < 10% an diesem Grenzpunkt.,1 Während die am weitesten verbreiteten konventionellen cTn-Methoden diese Kombination aus Empfindlichkeit und Präzision nicht liefern können, wurden jetzt neuartige cTn – Assays mit sehr hoher Empfindlichkeit (hsTn) entwickelt; Diese Assays haben eine stark verbesserte Nachweisgrenze (10-bis 100-mal niedriger als die derzeit verfügbaren kommerziellen Assays) mit verbesserter Präzision.2 hsTn-Assays werden bald weiter verbreitet sein.
Trotz des Wertes von cTn für ACS-Diagnose, Risikoschichtung und-management ist es ziemlich offensichtlich geworden, dass eine Nicht-ACS-Erhöhung des Markers nicht ungewöhnlich ist., In einer kürzlich durchgeführten Studie, in der 69.299 Patienten untersucht wurden, die über die Notaufnahme(ED) aufgenommen wurden, ließen 48% ihre cTn messen. Von diesen hatten 2.344 Patienten (insgesamt 3,3% oder 7,0% derjenigen, bei denen ein cTn gemessen wurde) eine erhöhte cTn-Konzentration. Von denen mit einem positiven cTn hatten 42,7% der Patienten kein ACS.,3
Angesichts dieser Tatsache und der sich abzeichnenden Verwendung von hsTn-Assays sollten Kliniker verstehen, dass cTn nicht nur ein Biomarker für ischämischen Myokardinfarkt (MI) ist, und solche Kliniker müssen sich mit der Differentialdiagnose eines erhöhten CTN-Wertes außerhalb von ACS auskennen, um unnötige und potenziell schädliche Fehldiagnosen und Behandlungen für vermutete ACS zu vermeiden und gleichzeitig eine Verzögerung der korrekten Behandlung der zugrunde liegenden Ursache des erhöhten Wertes zu vermeiden. In der Tat sind unabhängig vom Mechanismus Nicht-ACS-Erhöhungen am häufigsten prognostisch sinnvoll (Abbildung 1).,div id=“7282fdec32″> Neurofibromatosis
Duchenne muscular dystrophy
Klippel-feil syndrome
Environmental exposure
- Carbon monoxide, hydrogen sulfide
The cTn complex is found both in the sarcomere (accounting for ~95% of cTn in the heart) as well as to a lesser extent in the cytosol of cardiomyocytes., Bei der Einstellung einer irreversiblen Myokardzellverletzung wird der Inhalt des Herzkomplexes in den Kreislauf freigesetzt. Bei älteren konventionellen Assays ist cTnI oder T typischerweise bereits 3-4 Stunden nach einer Myokardverletzung messbar. Bei Verwendung von hsTn-Assays kann jedoch bereits eine Stunde nach einer Myokardverletzung ein steigendes (oder fallendes) Muster beobachtet werden.4 Wichtig ist, dass das Phänomen der Zellfreisetzung unabhängig vom Mechanismus ist—daher ist eine Kardiomyozytennekrose jeglicher Art—ischämisch, infektiös, toxisch oder auf andere Weise—nicht selten nachweisbar.,
Im Allgemeinen ist die Prävalenz der cTn-Elevation in der Allgemeinbevölkerung gering, wenn derzeit verfügbare Assays verwendet werden. Eine Community-basierte Stichprobe von 3557 Teilnehmern zeigte, dass die Häufigkeit erhöhter cTnT-Werte 0,7%,5 betrug und typischerweise mit Risikofaktoren für Herzerkrankungen oder Herzinsuffizienz (HF) assoziiert war. Wichtig ist, dass selbst minimal erhöhte cTn-Spiegel bei asymptomatischen, anscheinend gesunden älteren Erwachsenen mit nachteiligen Ergebnissen in Verbindung gebracht wurden; erhöhte cTn erhöhten das Risiko für All-Ursache und kardiovaskuläre Mortalität um das Zweifache.,6
Brustschmerzen, Nicht-ACS-Herzdiagnosen und erhöhter cTn
Herz Tn wird am häufigsten für die Beurteilung von Brustbeschwerden gemessen und in diesem Zusammenhang sollte ein steigendes und / oder fallendes cTn-Muster interpretiert werden reflektierend von ACS. Viele Nicht-ACS-Diagnosen sollten jedoch berücksichtigt werden, da eine mögliche Ursache für eine Erhöhung der HF
Sowohl akut dekompensierte als auch chronische HF mit erhöhten cTn-Werten verbunden sind, die häufig erheblich sein können., Eine Erhöhung der cTn im Zusammenhang mit HF tritt häufig ohne koronare Ischämie auf und tritt häufig auch ohne koronare Herzkrankheit auf. Es wurden verschiedene Mechanismen für die HF-bedingte HF-Erhöhung vorgeschlagen, einschließlich subendokardialer Ischämie durch Wandspannung, Apoptose, spontane Nekrose sowie Entzündung. In Verbindung mit dem ventrikulären Umbau sollte ein erhöhter HF-Spiegel nicht als „falsch positiv“ verworfen werden, da die Prognose, die mit einem erhöhten HF in dieser Umgebung einhergeht, schlecht ist.,7
Eine wichtige Nicht-ACS-Diagnose, die bei einem Patienten mit Brustschmerzen und erhöhtem Druck zu berücksichtigen ist, ist die akute Aortendissektion (AAD). Die Herzfrequenz ist bei bis zu 18% der Patienten mit AAD erhöht, was eher auf die hohe Krankheitsschärfe als auf die Aortendissektion selbst hinweist, obwohl der Verschluss der Koronararterien in dieser Umgebung gut beschrieben ist.9 Eine Fehldiagnose von AAD kann möglicherweise zu einer falschen Verabreichung der Antikoagulationstherapie führen oder zu einer riskanten Verzögerung der korrekten Diagnose führen.,10
Eine weitere häufige Nicht-ACS-Ursache für Brustschmerzen und Druckerhöhung ist die Lungenembolie (PE).11 Die Häufigkeit erhöhter Hypertonie beträgt bei solchen Patienten 10-50%, 12-13 und kann mit einer Kombination aus akuter rechtsventrikulärer Belastung und Verletzung, Hypoxie und Tachykardie zusammenhängen. Erhöhte cTn ist stark mit der Mortalität bei akutem PE verbunden; In einer Metaanalyse von 20 akuten PE-Studien hatten Patienten mit erhöhtem cTn einen mehr als 5-fachen Anstieg der Mortalität (19, 7% gegenüber 3, 7%).,14
Andere relevante Herzdiagnosen, die sowohl bei Brustschmerzen als auch bei erhöhten Werten auftreten können,umfassen Myokardverletzungszustände nach Revaskularisation,Myokarditis (bei denen Herzerhöhungen häufig und prognostisch sinnvoll sind), 15-16 akute Perikarditis, 17 und stumpfes Krafttrauma des Herzens.18
Akute Erkrankung
Im Zusammenhang mit lebensbedrohlichen Erkrankungen ist die Prävalenz von erhöhtem cTn beträchtlich (Tabelle 1). Bei 1130 Patienten, die ohne Brustschmerzen in eine Notaufnahme (ED) kamen, betrug die Häufigkeit erhöhter cTn 3,6% und war mit einer erhöhten Mortalität verbunden.,19 Diese Prävalenz steigt in der Bevölkerung mit Brustschmerzen weiter auf 4,5%, 20, während bei kritisch kranken Patienten ohne ACS die Häufigkeit zwischen 27% und 55% liegt.,21
Eine Erhöhung der cTn in solchen Situationen kann tatsächlich einen ischämischen Ursprung haben: Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass eine erhöhte hsTnT bei Patienten ohne ACS stark mit dem Vorhandensein und der Schwere von Koronararterienerkrankungen und Herzmuskelerkrankungen in Verbindung gebracht wurde, was bedeutet, dass eine Nicht-ACS cTn-Erhöhung von koronarer Ischämie in Abwesenheit von Plaque-Ruptur oder Koronarthrombose herrühren kann; Diese Situation der Angebot-Nachfrage-Nichtübereinstimmung ist als Typ-II-MI bekannt.,22
Häufige Ursachen für eine Nicht-ACS-Erhöhung bei akut kranken Patienten sind schwere Hypertonie oder Hypotonie, 23 schwere obere gastrointestinale Blutungen, 24 sowie systemisches Entzündungsreaktionssyndrom (mit oder ohne akutes Atemnotsyndrom); In jedem Fall ist eine erhöhte Hypertonie häufig mit Myokarddysfunktion und schlechterer Prognose verbunden.25 Schwere Verletzungen des Zentralnervensystems aufgrund eines akuten Schlaganfalls oder Kopftraumas können zu erhöhten Blutwerten führen.,26 Schließlich ist eine kardiotoxische Chemotherapie gut bekannt, um die Immunität zu erhöhen, und wenn dies geschieht, kann sie helfen, einen Patienten mit einem Risiko für Kardiomyopathie zu identifizieren.27-28
Chronische Erkrankungen
Eine Reihe chronischer Erkrankungen ist mit einer erhöhten Häufigkeit erhöhter Werte verbunden, einschließlich infiltrativer Herzerkrankungen (z. B. Amyloidose), systemischer Hypertonie, linksventrikulärer Hypertrophie, HF, pulmonaler Hypertonie und chronischer Nierenerkrankung (CKD).28
Troponin-Erhöhung bei CKD ist eine Diskussion wert, da die Interpretation der Erhöhung der cTn bei Nicht-ACS-Patienten schwierig sein kann., Erhöhte cTn bei asymptomatischer CKD ist üblich, wobei die Frequenz, die vom Assay abhängt (cTnT > cTnI) und der Grenzwert verwendet wird. Aufgrund dieser Tatsache ist die Spezifität von cTn für ACS in dieser Patientenpopulation im Vergleich zu Patienten ohne Nierenerkrankung geringer. Dies ist natürlich problematisch, da die Inzidenz und Prävalenz von koronarer Herzkrankheit und ACS in dieser Population hoch ist.,
Während eine cTn-Erhöhung bei CKD notwendigerweise zu einem höheren Risiko für eine falsch positive ACS-Diagnose führt, sind cTn – Werte in dieser Einstellung ernst zu nehmen; eine echte positive CTN im Zusammenhang mit ACS bei Patienten mit CKD ist mit einem erhöhten Sterberisiko verbunden29 im Vergleich zu Nicht-CKD-Patienten, während eine asymptomatische CTN-Erhöhung bei schwerer CKD mit einer erhöhten Inzidenz von ACS30 und einer 2-bis 5-fachen Erhöhung der Mortalität verbunden ist.,31 Serielle Messung, Beobachtung eines Anstiegs und / oder Falles eines erhöhten cTn-Wertes bei einem Patienten mit CKD wird empfohlen, um ACS von Nicht-ACS-Ursachen von cTn-Erhöhungen zu unterscheiden.
Andere Ursachen
Kardiale Tn-Erhöhungen wurden bei Patienten mit Schlangen-oder Skorpionbissen berichtet, von denen angenommen wurde, dass sie teilweise auf eine Myokardverletzung durch biologische Toxine, Vasospasmus und Gerinnungsstörungen zurückzuführen sind.Es wurde berichtet, dass 28 erhöhte Testosteronspiegel bei asymptomatischen Athleten, die Ausdauerübungen absolvieren, häufig erhöht sind., Der genaue Mechanismus, durch den die Freisetzung in dieser Einstellung erfolgt, bleibt unbekannt, kann jedoch auf eine rechtsventrikuläre Verletzung zurückzuführen sein.32
Schlussfolgerung
Erhöhte cTn-Werte außerhalb von ACS sind keine Seltenheit und spiegeln Kardiomyozytennekrose bei einer Vielzahl von Herz -, Lungen-und Systemerkrankungen wider. Die zunehmende Verwendung von hsTn-Assays wird zweifellos zu einer häufigeren Erkennung erhöhter cTn-Werte führen, daher ist das Thema aktuell. Dem Kliniker wird empfohlen, mit der breiten Differentialdiagnose eines erhöhten MI vertraut zu sein, um eine falsche Zuordnung von „akutem MI“ zu einem Patienten ohne ACS zu vermeiden., Wichtig ist, dass ein erhöhtes Risiko in Abwesenheit von ACS am häufigsten mit einer schlechteren Prognose verbunden ist und nicht als „falsch positives“ Ergebnis außer Acht gelassen werden sollte.,te Herzinsuffizienz, Herzinsuffizienz und Herzbiomarker, pulmonale Hypertonie, Hypertonie
Schlüsselwörter: Akutes Koronarsyndrom, Troponin, biologische Marker, koronare Herzkrankheit, Koronarthrombose, koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Hypertonie, Pulmonale Hypertrophie, linksventrikuläre Hypertonie, Hypotonie, Myokardinfarkt, Myokardischämie, Myokarditis, Myozyten, Herz, Perikarditis, Lungenembolie, systemisches Entzündungsreaktionssyndrom, Risikofaktoren, chronische Erkrankungen, Tachykardie, Nachweisgrenze
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