není neobvyklé, že pojišťovny popírají některé nároky nebo říkají, že nepokryjí test, postup nebo službu, kterou lékaři objednávají. Můžete se odvolat na mnoho typů rozhodnutí o zdravotním pojištění-někdy i na věci, které jsou zapsány do smlouvy vašeho zdravotního plánu. Můžete odvolat Medicare tvrzení popření, také.
zjistěte, jak dlouho musíte podat interní odvolání. Pokud pojistitel zamítne nárok, musí vám vysvětlit vaše právo odvolat se proti rozhodnutí. Pokud o to požádáte, musí vám poskytnout všechny informace o rozhodnutí.,
Pokud je váš nárok zamítnut, můžete požádat o více informací od zástupce zákaznického servisu nebo případového manažera ve vaší pojišťovně dříve, než provedete formální odvolání.
Někdy můžete znovu podat žádost kopii popření dopis a vaše vysvětlení lékaře, spolu s jiné písemné informace, které podporuje použití testu nebo léčba, která byla zamítnuta. Někdy bude muset být test nebo služba „kódována“ jinak.,
formální odvolání
Pokud dotazování nebo zpochybnění odmítnutí navrženými způsoby nefunguje, možná budete muset:
- požádat o písemnou odpověď. (Uchovávejte originály všech dopisů, které dostanete; váš rakovinový tým vám může pomoci vytvořit kopie, pokud je potřebujete.)
- uchovávejte záznamy o datech, jménech a konverzacích, které máte o odmítnutí.
- formálně odvolání odmítnutí písemně, vysvětlovat, proč si myslíte, že nárok by měl být zaplacen. Vaši členové týmu péče o rakovinu (lékař, Zdravotní sestra, sociální pracovník) s tím mohou pomoci.,
- Získejte pomoc od divize spotřebitelských služeb vašeho oddělení státního pojištění nebo provize. (Kontaktní informace pro národní asociaci pojišťovacích komisařů jsou v dalších zdrojích níže.)
- při pokusu o vyřešení záležitosti neustoupte.
- zvažte právní kroky.
- zjistěte, zda žijete v jednom z amerických států, které mají také speciální program pomoci spotřebitelům (CAP), který vám může pomoci podat odvolání. (Zjistíte, on-line na www.cms.gov/CCIIO/Resources/Consumer-Assistance-Grants/index., Pokud nežijete ve státě SZP, Získejte pomoc od divize spotřebitelských služeb vašeho oddělení státního pojištění nebo provize. Kontaktujte Národní asociaci pojišťovacích komisařů online nebo je můžete zavolat na 1-866-470-6242.
Pokud je vaše interní odvolání zamítnuto, můžete mít nárok na nezávislý externí přezkum lidmi mimo váš zdravotní plán.
Informujte se u své pojišťovny o tomto procesu. Pro naléhavou zdravotní situaci můžete požádat o externí recenzi a zároveň požádat o interní.,
můžete také zavolat na americké ministerstvo zdravotnictví a lidských služeb, MAXIMUS, na 1-877-549-8152 pro informace nebo externí formulář žádosti o přezkum. Můžete také navštívit www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Consumer-Support-and-Information/csg-ext-appeals-facts.html Chcete-li se dozvědět více o externích odvolání.
Pokud nemůžete vyřešit váš problém přímo s zdravotní plán
Když všechny vnitřní a vnější výzvy jsou vyčerpány, a tvrdí, je stále odepřen, požádejte poskytovatele zdravotní péče, pokud náklady na účet může být snížena., Mnoho poskytovatelů je ochotno snížit účty, aby dostali zaplaceno rychleji. Pokud vše ostatní selže, možná budete muset svou výzvu posunout na vyšší úroveň.
Soukromé plány skupiny (nebo plně pojištěné plány) koupil od pojištění dopravců zaměstnavatelé jako benefit pro zaměstnance jsou obvykle dohlíží pojišťovny komisaře nebo oddělení pojištění v každém státě. Pojišťovací oddělení vašeho státu najdete kontaktováním Národní asociace pojišťovacích komisařů.(Viz poznámka pod čarou k dodatečným zdrojům.,)
samofinancované plány (nebo samostatně pojištěné plány) jsou zdravotní plány, které zaměstnavatelé nebo odbory vytvářejí jen pro své zaměstnance a jejich rodiny. Na ně dohlíží americká správa bezpečnosti zaměstnaneckých výhod Ministerstva práce. Protože zaměstnavatelé často uzavírají smlouvy s pojišťovnami o správě těchto plánů, je obtížné zjistit, zda je plán založený na práci pojištěn Samostatně. Budete se muset zeptat svého zaměstnavatele,zda je váš zdravotní plán pojištěn Samostatně.
jednotlivé plány prodávané prostřednictvím tržišť zdravotního pojištění jsou regulovány tržní radou v každém státě., Tato Státní rada dohlíží na funkci trhu a plány prodávané v něm. www.healthcare.gov
plány řízené péče jsou regulovány několika státními a federálními agenturami. Váš státní pojišťovací komisař nebo oddělení pojištění může poskytnout konkrétní informace o individuálním plánu. www.naic.org/state_web_map.htm
politiky Medigap (pojistné smlouvy Medicare Supplement Insurance policies) jsou regulovány federálními agenturami a některými státními zákony. Obraťte se na Centra pro Medicare a Medicaid Services (CMS) a / nebo vaše státní oddělení pojištění pro informace. WWW.medicare.,gov/doplňky-ostatní-pojištění/jak-na-porovnat-medigap politiky
Medicaid a CHIP jsou společné programy, které jsou řízeny vaše státní zdravotní ústav a federální Centra pro Medicare a Medicaid Služby. www.medicaid.gov
Medicare je provozován federálními centry pro Medicare a Medicaid služby. www.cms.gov na TRICARE dohlíží americké ministerstvo obrany. www.tricare.mil
Zdravotní Správa veterána je regulována americkým ministerstvem pro záležitosti veteránů. www.va.,gov/health/
civilní zdravotní a lékařský Program Ministerstva pro záležitosti veteránů (CHAMPVA) je řízen hlavním obchodním Úřadem VA zakoupené péče. www.va.gov/communitycare/programs/dependents/champva/index.asp
Napsat komentář