Il n’est pas rare que les assureurs refusent certaines demandes ou disent qu’ils ne couvriront pas un test, une procédure ou un service commandé par les médecins. Vous pouvez faire appel de nombreux types de décisions d’assurance maladie – parfois même des choses qui sont écrites dans le contrat de votre plan de santé. Vous pouvez également faire appel des refus de demande D’assurance-maladie.
Découvrez combien de temps vous avez pour déposer un appel interne. Si l’assureur refuse une demande, elle doit vous expliquer votre droit de faire appel de la décision. Si vous le demandez, ils doivent vous donner toutes les informations sur la décision.,
Si votre demande est rejetée, vous pourriez demander plus d’informations à un représentant du service à la clientèle ou à un gestionnaire de cas de votre compagnie d’assurance avant de faire un appel officiel.
parfois, vous pouvez soumettre à nouveau la demande avec une copie de la lettre de refus et l’explication de votre médecin, ainsi que tout autre renseignement écrit qui appuie l’utilisation du test ou du traitement qui a été refusé. Parfois, le test ou le service n’aura besoin que d’être « codé” différemment.,
faire un appel formel
Si remettre en question ou contester le refus de la manière suggérée ne fonctionne pas, vous devrez peut-être:
- Demander une réponse écrite. (Conservez les originaux de toutes les lettres que vous obtenez; votre équipe de cancérologie pourra peut-être vous aider à faire des copies si vous en avez besoin.)
- Gardez une trace des dates, des noms et des conversations que vous avez sur le refus.
- Officiellement appel d’un refus par écrit, en expliquant pourquoi vous pensez que la revendication doit être payé. Les membres de votre équipe de soins du cancer (médecin, infirmière, travailleuse sociale) pourraient vous aider.,
- obtenez de l’aide auprès de la division des Services aux consommateurs de votre département d’assurance ou de votre commission. (Les coordonnées de la National Association of Insurance Commissioners se trouvent dans les ressources supplémentaires ci-dessous.)
- ne reculez pas lorsque vous essayez de résoudre le problème.
- envisager une action en justice.
- découvrez si vous vivez dans l’un des États américains qui ont également un programme spécial D’aide aux consommateurs (PAC) qui peut vous aider à interjeter appel. (Vous découvrez en ligne à www.cms.gov/CCIIO/Resources/Consumer-Assistance-Grants/index., Si vous ne vivez pas dans un État de la PAC, obtenir de l’aide de la division des Services aux consommateurs de votre département d’assurance de l’état ou de la commission. Communiquez avec la National Association of Insurance Commissioners en ligne ou composez le 1-866-470-6242.
Si votre appel interne est rejeté, vous pourriez avoir droit à un examen externe indépendant par des personnes extérieures à votre régime de santé.
vérifiez auprès de votre compagnie d’assurance le processus. Pour une situation de santé urgente, vous pouvez demander un examen externe en même temps que vous demandez un examen interne.,
Vous pouvez également appeler L’entrepreneur du Ministère américain de la santé et des Services sociaux, MAXIMUS, au 1-877-549-8152 pour obtenir de l’information ou un formulaire de demande d’examen externe. Vous pouvez également visiter www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Consumer-Support-and-Information/csg-ext-appeals-facts.html pour en savoir plus sur les appels externes.
si vous ne pouvez pas résoudre votre problème directement avec le régime de santé
Si tous les appels internes et externes sont épuisés et que la demande est toujours refusée, demandez au fournisseur de soins de santé si le coût de la facture peut être réduit., De nombreux fournisseurs sont prêts à réduire les factures pour être payés plus rapidement. Si tout le reste échoue, vous devrez peut-être porter votre appel à un niveau supérieur.
Les Régimes collectifs privés (ou les régimes entièrement assurés) achetés auprès des compagnies d’assurance par les employeurs à titre d’avantage pour les employés sont généralement supervisés par le Commissaire aux assurances ou le département des assurances de chaque État. Vous pouvez trouver le département des assurances de votre état en contactant L’Association Nationale des commissaires aux assurances.(Voir la note de bas de page Ressources supplémentaires.,)
Les régimes autofinancés (ou les régimes auto-assurés) sont des régimes de santé que les employeurs ou les syndicats créent uniquement pour leurs employés et leurs familles. Ils sont supervisés par L’administration de la sécurité des avantages sociaux du Département du travail des États-Unis. Parce que les employeurs contractent souvent avec des compagnies d’assurance pour administrer ces régimes, il est difficile de dire si un régime basé sur le travail est auto-assuré. Vous devrez demander à votre employeur si votre régime de santé est auto-assuré.
Les plans individuels vendus sur les marchés de l’assurance maladie sont réglementés par un conseil de marché dans chaque État., Ce conseil d’état supervise la fonction du marché et les plans vendus en son sein. www.healthcare.gov
Les plans de soins gérés sont réglementés par plusieurs agences étatiques et fédérales. Votre Commissaire à l’assurance de l’état ou le département de l’assurance peut fournir des informations spécifiques sur un plan individuel. www.naic.org/state_web_map.htm
Les polices Medigap (polices D’assurance complémentaire Medicare) sont réglementées par des agences fédérales, ainsi que par certaines lois d’état. Contactez les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) et / ou votre département d’assurance d’État pour plus d’informations. www.Medicare.,gov / supplements-other-insurance/how-to-compare-medigap-policies
Medicaid et CHIP sont des programmes conjoints contrôlés par le département de la santé de votre état et les centres fédéraux pour les services Medicare et Medicaid. www.medicaid.gov
Medicare est géré par les centres fédéraux pour les Services Medicare et Medicaid. www.cms.gov
TRICARE est supervisé par le Département de la Défense des États-Unis. www.tricare.mil
L’administration de la santé des Anciens Combattants est réglementée par le Département des affaires des Anciens Combattants des États-Unis. www.va.,gov / health /
le programme de santé et de Médecine civile du Ministère des Anciens Combattants (CHAMPVA) est géré par le bureau des affaires en chef de VA Purchased Care. www.va.gov/communitycare/programs/dependents/champva/index.asp
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