Es ist nicht ungewöhnlich, dass Versicherer einige Ansprüche ablehnen oder sagen, dass sie keinen Test, kein Verfahren oder keine Dienstleistung abdecken, die Ärzte bestellen. Sie können viele Arten von Krankenversicherungsentscheidungen anfechten – manchmal sogar Dinge, die in den Vertrag Ihres Gesundheitsplans geschrieben sind. Sie können Medicare Anspruch Ablehnungen appellieren, auch.
Finden Sie heraus, wie lange Sie eine interne Beschwerde einreichen müssen. Wenn der Versicherer einen Anspruch bestreitet, muss er Ihnen Ihr Recht erklären, gegen die Entscheidung Berufung einzulegen. Wenn Sie danach fragen, müssen sie Ihnen alle Informationen über die Entscheidung geben.,
Wenn Ihr Anspruch abgelehnt wird, können Sie weitere Informationen von einem Kundendienstmitarbeiter oder Fallmanager bei Ihrer Versicherungsgesellschaft anfordern, bevor Sie eine formelle Beschwerde einlegen.
Manchmal können Sie den Anspruch mit einer Kopie des Ablehnungsschreibens und der Erklärung Ihres Arztes zusammen mit anderen schriftlichen Informationen, die die Verwendung des Tests oder der Behandlung unterstützen, die abgelehnt wurde, erneut einreichen. Manchmal muss der Test oder Dienst nur anders „codiert“ werden.,
Formelle Beschwerde einlegen
Wenn die Ablehnung auf die vorgeschlagene Weise in Frage gestellt oder angefochten wird, müssen Sie möglicherweise:
- Fordern Sie eine schriftliche Antwort an. (Bewahren Sie die Originale aller Briefe auf, die Sie erhalten; Ihr Krebsteam kann Ihnen möglicherweise beim Erstellen von Kopien helfen, wenn Sie sie benötigen.)
- Halten Sie eine Aufzeichnung von Daten, Namen und Gespräche, die Sie über die Ablehnung haben.
- Wenden Sie sich formell schriftlich an die Ablehnung und erklären Sie, warum Sie der Meinung sind, dass die Forderung bezahlt werden sollte. Ihre Mitglieder des Krebspflege-Teams (Arzt, Krankenschwester, Sozialarbeiter) können möglicherweise dabei helfen.,
- Holen Sie sich Hilfe von der Consumer Services Division Ihrer State Insurance Department oder Kommission. (Kontaktinformationen für die National Association of Insurance Commissioners sind in den zusätzlichen Ressourcen unten.)
- Nicht zurück, wenn Sie versuchen, die Angelegenheit zu lösen.
- Erwägen Sie rechtliche Schritte.
- Finden Sie heraus, ob Sie in einem der US-Bundesstaaten leben, die auch über ein spezielles Verbraucherhilfeprogramm (CAP) verfügen, mit dem Sie Berufung einlegen können. (Sie erfahren es online unter www.cms.gov/CCIIO/Resources/Consumer-Assistance-Grants/index., Wenn Sie nicht in einem Kappenstaat leben, erhalten Sie Hilfe von der Abteilung Verbraucherdienste Ihrer staatlichen Versicherungsabteilung oder Kommission. Wenden Sie sich online an die National Association of Insurance Commissioners oder rufen Sie sie unter 1-866-470-6242 an.
Wenn Ihre interne Beschwerde abgelehnt wird, haben Sie möglicherweise Anspruch auf eine unabhängige externe Überprüfung durch Personen außerhalb Ihres Gesundheitsplans.
Erkundigen Sie sich bei Ihrer Versicherung über den Prozess. Für eine dringende Gesundheitssituation können Sie möglicherweise eine externe Überprüfung anfordern, während Sie gleichzeitig eine interne anfordern.,
Sie können auch das US Department of Health and Human Services Auftragnehmer, MAXIMUS, 1-877-549-8152 für Informationen oder eine externe Überprüfung Anfrageformular anrufen. Sie können auch besuchen www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Consumer-Support-and-Information/csg-ext-appeals-facts.html um mehr über externe Appelle zu erfahren.
Wenn Sie Ihr Problem nicht direkt mit dem Gesundheitsplan lösen können
Wenn alle internen und externen Beschwerden erschöpft sind und der Anspruch immer noch abgelehnt wird, fragen Sie den Arzt, ob die Kosten der Rechnung gesenkt werden können., Viele Anbieter sind bereit, Rechnungen zu reduzieren, um schneller bezahlt zu werden. Wenn alles andere scheitert, müssen Sie Ihren Appell möglicherweise auf eine höhere Ebene heben.
Private Gruppenpläne (oder voll versicherte Pläne), die von Arbeitgebern als Leistung für Arbeitnehmer von Versicherungsträgern gekauft wurden, werden in der Regel vom Versicherungskommissar oder der Versicherungsabteilung in jedem Staat beaufsichtigt. Sie können die Versicherungsabteilung Ihres Staates finden, indem Sie sich an die National Association of Insurance Commissioners wenden.(Siehe Fußnote zu den zusätzlichen Ressourcen.,)
Selbstfinanzierte Pläne (oder selbstversicherte Pläne) sind Gesundheitspläne, die Arbeitgeber oder Gewerkschaften nur für ihre Mitarbeiter und ihre Familien erstellen. Sie werden von der Employee Benefits Security Administration des US-Arbeitsministeriums überwacht. Da Arbeitgeber häufig Verträge mit Versicherungsunternehmen abschließen, um diese Pläne zu verwalten, ist es schwierig festzustellen, ob ein arbeitsbasierter Plan selbst versichert ist. Sie müssen Ihren Arbeitgeber fragen, ob Ihr Gesundheitsplan selbst versichert ist.
Einzelne Pläne, die über die Krankenversicherungsmarktplätze verkauft werden, werden in jedem Bundesstaat von einem Marketplace Board reguliert., Dieser staatliche Vorstand überwacht die Funktion des Marktes und die darin verkauften Pläne. www.healthcare.gov
Managed Care Pläne werden von mehreren staatlichen und Bundesbehörden geregelt. Ihr staatlicher Versicherungskommissar oder Ihre Versicherungsabteilung können spezifische Informationen zu einem individuellen Plan bereitstellen. www.naic.org/state_web_map.htm
Medigap-Richtlinien (Medicare Supplement-Versicherungspolicen) werden von Bundesbehörden sowie einigen staatlichen Gesetzen geregelt. Kontaktieren Sie die Zentren für Medicare und Medicaid Services (CMS) und/oder Ihr State Department of Insurance für Informationen. www.Gesundheitsfürsorge.,gov / supplements-other-insurance / how-to-compare-medigap-policies
Medicaid und CHIP sind gemeinsame Programme, die von Ihrem State Health Department und den Federal Centers for Medicare und Medicaid Services gesteuert werden. www.medicaid.gov
Medicare wird von den Bundeszentren für Medicare und Medicaid-Dienste betrieben. www.cms.gov
TRICARE wird vom US-Verteidigungsministerium beaufsichtigt. www.tricare.mil
Die Veteran ’s Health Administration wird vom US Department of Veteran‘ s Affairs reguliert. www.va.,gov / gesundheit /
Das zivile Gesundheits-und Medizinprogramm des Department of Veterans Affairs (CHAMPVA) wird vom VA Chief Business Office Of Care geleitet. www.va.gov/communitycare/programs/dependents/champva/index.asp
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