PMC (Dansk)

Diskussion

leverkirurgi afhænger af den anatomiske leversegmentklassifikation. Der er to forskellige klassifikationssystemer for hepatisk segmentering: det, der er beskrevet af Couinaud og det andet af Healey og Schroy 1, 11. I begge systemer defineres leverens midterplan af Cantlies linje. Denne linje løber anteriorly fra midten af galdeblæren til den underordnede vena cava posteriorly., Mellemflyet deler leveren i højre og venstre hæmiliver (Couinaud) eller højre og venstre lobe (Healey og Schroy).

begge ovennævnte klassifikationer bruger portalvenen og levervene til at definere højre og venstre lobe. I begge klassifikationer er segment IV en del af venstre hæmiliver. Blodforsyningen af segment IV ikke kun fra portalvenen, men også fra leverarterierne er i modsætning til de andre segmenter i den segmentale leveranatomi og har været et debatemne 6.,

Tidligere undersøgelser, der er beskrevet et andet mønster af oprindelsen af MHA, som forsyner segment IV. Healey og Schroy (1953) og Michels (1966) rapporterede, at de MHA opstod i cirka lige store andele fra RHA og LHA 7, 12. I vores undersøgelse stammer MHA fra RHA og LHA med samme frekvens på 31%, mens den i et tilfælde (3, 4%) forgrenede sig fra PHA. Talrige andre undersøgelser rapporterede, at MHA stammer fra LHA oftere end fra RHA. Suzuki 13 rapporterede, at MHA var en gren af LHA i 54% af sagerne og af RHA i 34%., I 8% af tilfældene opstod det ved bifurcationen af PHA og i 4% var MHA en direkte gren af den fælles leverarterie. I 2000, Onishi et al rapporterede, at den midterste hepatisk arterie forgrenet fra LHA i 61.5%, fra RHA i 27.5%, fra forgreningen af PHA på 5,5%, og fra både LHA og RHA i 5,5% af alle tilfælde, 14. A .oulay et al rapporterede i 2000, at MHA i de fleste tilfælde stammede fra den venstre leverarterie, men også kunne stamme fra RHA, især i nærværelse af en erstattet LHA 15., I modsætning hertil rapporterede Jin et al i 2008, at den arterielle forsyning til segment IV hovedsageligt var via en gren af RHA eller PHA 16.

i vores undersøgelse observerede vi, at uanset oprindelsen af MHA viste fordelingen af blækket i leverparenchymen, at blodforsyningen til segment IV ikke kun var fra MHA, men også hovedsageligt fra RHA og LHA., Blodforsyningen lateral at den beskrevne linje, der strækker sig fra venstre side af IVC cephalad og lateral til falciform ligament, at den mediale punkt af galdeblære bed kom fra RHA, og blodforsyningen mediale af denne linje er opstået i de fleste tilfælde fra LHA eller MHA med oprindelse fra LHA. Ifølge vores data leveres et stort område af segment IV arterielt mere af RHA end af LHA. Denne konstatering kan påvirke både onkologisk leverkirurgi og transplantationskirurgi.,

Split‐lever til omplantning i to større modtagere fra en voksen afdøde donor eller lever parenkym er opnået ved transecting på falciform ligament til at skabe en Couinaud segment II/III graft (venstre laterale segment graft ) og en Couinaud segment i, IV–VIII (højre trisegment graft ) 17, 18, 19, 20. Yersi.et al beskrevet deres erfaring i 100 split‐lever transplantationer 21., Det blev bemærket, at postoperativ vaskulær nekrose og galde komplikationer forekom oftere efter et RTS, der havde en 10% højere forekomst af galde komplikationer og en 7% højere forekomst af vaskulære komplikationer end den venstre laterale graft. 22 fandt tegn på segment IV-hypoperfusion på en computeriseret tomografisk scanning efter trisegmenttransplantation (højre leverlobe plus segment IV).,

ifølge vores resultater betyder oprettelse af et højre lobe graft, der omfatter hele segment IV, at området medialt til den ovenfor beskrevne linje ikke vil modtage arterielt blod, da dette hovedsageligt kommer fra LHA. Følgelig vil den arterielle blodforsyning til galdekanalerne i dette område falde, hvilket fører til nekrose af galdekanalerne eller galdelækage. Dette kan være årsagen til de beskrevne komplikationer af trisegmenttransplantatet, hvor parenchymen transekteres ved falciform-ligamentet, hvilket kan forårsage hypoperfusion.,

De Paris teknik parenkymalt transection beskrevet af Azoulay og Castaing er udført langs midten af segment IV. På trods af sted på både grafts et udsnit af teoretisk devascularized væv i opdeling proces, de har aldrig oplevet nogen nekrose af de afskårne flader. Transektionslinjen trækkes fra venstre side af IVC ved cephalad-punktet, til et punkt, der er lige langt fra galdeblæresengen og det runde ledbånd ved den forreste nedre grænse for leveren, der bevarer den midterste levervene med venstre transplantat., De to transplantater kunne bruges til to voksne modtagere 23.den ovenfor beskrevne procedure understøtter vores definition af afgrænsningslinjen, der løber midt i segment IV. brug af vores linje til parenkymal transektion øger volumenet af et venstre transplantat og kan transplanteres til en voksen modtager.

Bevarelse af galde vascularization, fysiologisk arterielle blodforsyning af alle segmenter, og anatomiske resektion linje under transection er nogle af de vigtigste tekniske aspekter med indflydelse på tilstrækkelig funktion af split-lever transplantat 23., Afhængigt af vores konstatering af, at den FYLDER graft vil ikke blive berørt, da det får sin arteriel blodforsyning fra LHA, men RTS vil blive berørt, som en del af segment IV, der får sit blod fra LHA vil ikke modtager tilstrækkeligt iltet blod efter parenkym transection på falciform ligament.

udover de beskrevne fordele ved transplantationskirurgi kan vores fund påvirke onkologisk leverkirurgi., Ved udførelse af ALPPS-proceduren 24 hos patienter med marginalt resekterbare levermetastaser beskrev næsten alle grupper høje hastigheder af galde lækage og nekrose af segment IV 25.

ifølge vores resultater leveres dele af segment IV arterielt af RHA og andre dele af LHA. Det følger heraf, at de dele af segment IV, der leveres af LHA, ikke vil modtage noget blod efter det første trin i ALPPS-proceduren. Dette kan forklare den høje forekomst af nekrose og galdelækage efter disse operationer.,

i Betragtning af vores resultater vedrørende den arterielle blodforsyning til segment IV, afdeling bør teoretisk være udført fra venstre side af IVC på cephalad punkt og lateral til falciform ligament, at den mediale punkt af galdeblære sengen for at undgå iskæmi, nekrose, eller cholangiopati i del IV.,

der er Truffet sammen, og i modsætning til portalen venøse blod levering, vi beskriver her den arterielle blodforsyning af segment IV, der opstår fra højre og venstre hepatisk arterie med en afgrænsning mellem områder, der leveres af RHA og LHA, der løber fra venstre side af IVC øverst og lateral til falciform ligament, at den mediale punkt af galdeblæren. De anatomiske fund kan være nyttigt at definere resektion linje i split‐lever resektion eller trisegment transplantation og ALPPS procedure., For at undgå iskæmi, nekrose eller kolangiopati i segment IV bør opdelingen af hepatisk parenchyma være baseret på anatomien i den arterielle blodforsyning og den intrahepatiske blodfordeling til segment IV. i betragtning af den intrahepatiske blodfordeling til segment IV anbefaler vi, at den beskrevne linje anvendes som resektionslinje.