Antihistamínicos para el dolor óseo inducido por G-CSF

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pregunta: ¿Por Qué hay un interés creciente en el uso de antihistamínicos para el dolor óseo inducido por G-CSF?

respuesta: la neutropenia febril (FN) puede ocurrir después del tratamiento de quimioterapia con una variedad de regímenes. El riesgo de desarrollar FN se basa en múltiples factores, incluso el tipo de quimioterapia y los antecedentes de FN., La American Society of Clinical Oncology y la Infectious Disease Society of America afirman que se debe administrar profilaxis para la NF cuando el riesgo de NF es mayor o igual a 20%.1,2

la profilaxis para FN debe incluir factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), administrado 24 horas después de cada ciclo de quimioterapia.2 Las formulaciones de G-CSF disponibles incluyen filgrastim (Neupogen) y TBO-filgrastim (Granix), que se administran en inyecciones diarias durante un máximo de 14 días, y pegfilgrastim de acción prolongada (Neulasta), que se administra en una sola inyección.,3,4

etiología del dolor óseo

El G-CSF es eficaz para disminuir profilácticamente el nadir de neutrófilos; sin embargo, no está exento de efectos secundarios. El dolor óseo es un efecto secundario común después de la inyección de filgrastim y pegfilgrastim. Se desconoce el mecanismo subyacente exacto detrás del dolor óseo; puede ser causado por la expansión de la médula ósea como resultado del aumento de las células progenitoras hematopoyéticas y las histaminas como parte de una respuesta inmunológica provocada por el G-CSF.5 la liberación de histamina ha sido implicada en el edema y dolor de la médula ósea.,6 además, se han encontrado receptores de LCR en fibras nerviosas que pueden afectar las vías JAK-STAT, MAPK y PI3K que pueden estar directa o indirectamente implicadas en la modulación del dolor.5 Sin embargo, sigue habiendo incertidumbre con respecto al mecanismo preciso del dolor óseo.

según los prospectos, el dolor óseo asociado con filgrastim y pegfilgrastim ocurre en el 24% y el 31% de los pacientes, respectivamente.3,4 sin embargo, algunos creen que la incidencia clínica real de dolor óseo puede ser mayor de lo que se ha informado.,6,7 un análisis retrospectivo publicado en Community Oncology Journal evaluó la incidencia de dolor óseo asociado con filgrastim y pegfilgrastim en múltiples ensayos. Este estudio comparó la incidencia de cualquier dolor óseo y el dolor de grado 3 o 4. La incidencia de dolor óseo en los que recibieron pegfilgrastim (62%) fue ligeramente menor que en los que recibieron filgrastim (66%), lo que indica que el dolor óseo es muy frecuente entre los que recibieron cualquiera de los tratamientos con G-CSF.8 Sin embargo, el dolor óseo de grado 3 o 4 fue más raro, representando menos del 8% de todos los casos.,8 análisis posteriores realizados en este estudio mostraron que el dolor óseo era más común en pacientes <de 65 años de edad que recibían quimioterapia basada en taxanos.7,8 la incidencia de dolor óseo inducido por G-CSF también fue más frecuente después del primer ciclo de quimioterapia y disminuyó con los ciclos posteriores.8

opciones de tratamiento

las opciones de control del dolor para el dolor óseo inducido por el G-CSF incluyen paracetamol (Tylenol, otros), medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y opioides.,5,7 cada una de estas opciones son tratamientos apropiados para el dolor óseo relacionado con el cáncer, de acuerdo con las pautas de la Red Nacional Integral del cáncer (NCCN).9 sin embargo, algunos pacientes no obtienen alivio del dolor con los AINE y los opiáceos. En esos casos, los médicos han prescrito antihistamínicos debido al mecanismo de acción propuesto. Hay un uso limitado reportado de antihistamínicos para tratar el dolor óseo inducido por G-CSF; sin embargo, 2 fármacos han mostrado ser prometedores en la literatura publicada.,

un reporte de caso detalló el uso exitoso del antihistamínico de segunda generación loratadina (Claritin) para tratar el dolor óseo inducido por G-CSF que era resistente a los AINE.7 en ese informe se describió a una mujer blanca de 67 años con antecedentes de cáncer de ovario en estadio IV que había sido tratada con carboplatino neoadyuvante más paclitaxel, luego cirugía de citorreducción y luego terapia adyuvante con 5 ciclos más de carboplatino más paclitaxel. Durante la fase de quimioterapia adyuvante, el paciente desarrolló neutropenia y requirió pegfilgrastim., Ella experimentó un dolor severo (Clasificado como 10 de 10) que irradiaba por sus piernas y hacia sus pies, que duró aproximadamente 10 días. No se sospechó que el Paclitaxel fuera la causa del dolor porque el paciente había sido tratado previamente con paclitaxel sin ningún problema.

el paciente había tomado naproxeno (400 mg tid) como terapia de primera línea y no logró reducir los síntomas de dolor., Luego se le recetó oxicodona (OxyContin, Roxicodona, otros) (5-10 mg cada 4-6 horas, según sea necesario), lo que le dio un alivio mínimo, y luego hidromorfona (1-2 mg cada 4-6 horas, según sea necesario), lo que resultó en sedación excesiva y confusión. Finalmente, se le recetó loratadina (10 mg), que se le indicó tomar el día anterior, el día de, y durante 5 días después de la quimioterapia. Con esta terapia, no experimentó dolor en las piernas ni mialgia., El uso de loratadina continuó durante el resto de su tratamiento, que incluyó un cambio en la quimioterapia debido a la progresión de la enfermedad, sin incidencia de dolor óseo.7

estos relatos sugieren la posibilidad de que exista otra opción para la prevención del dolor óseo inducido por G-CSF. Loratadine, en particular, es barato, se dosifica una vez al día, y es un antihistamínico de venta libre bien tolerado. No produce somnolencia y se considera seguro en muchas poblaciones de pacientes., Su eficacia en la prevención del dolor óseo requerirá una mayor investigación; sin embargo, estos estudios muestran que hay potencialmente algún beneficio en pacientes que no han respondido a los AINE.

futuros ensayos

10 está previsto que el ensayo Nolan de fase II, que compara naproxeno y Loratadina para reducir la incidencia de dolor óseo en pacientes con cáncer de mama que reciben pegfilgrastim, concluya en noviembre de 201511.,

los resultados de estos ensayos deben proporcionar pruebas clínicas más sólidas de si loratadina es eficaz en la prevención del dolor óseo inducido por G-CSF.