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discusión

la cirugía hepática depende de la clasificación anatómica del segmento hepático. Existen dos sistemas diferentes de clasificación de la segmentación hepática: el descrito por Couinaud y el otro por Healey Y Schroy 1, 11. En ambos sistemas, el plano medio del hígado está definido por la línea de Cantlie. Esta línea se extiende anteriormente desde la mitad del lecho de la vesícula biliar hasta la vena cava inferior posteriormente., El plano medio divide el hígado en el hemiliver derecho e izquierdo (Couinaud) o el lóbulo derecho e izquierdo (Healey Y Schroy).

ambas clasificaciones utilizan las ramas de la vena porta y la vena hepática Para definir el lóbulo derecho e izquierdo. En ambas clasificaciones, el segmento IV es parte del hemiliver izquierdo. El suministro de sangre del segmento IV no solo de la vena porta sino también de las arterias hepáticas es diferente al de los otros segmentos en la anatomía segmentaria del hígado y ha sido un tema de debate 6.,

estudios anteriores describieron un patrón diferente del origen del MHA, que suministra el segmento IV. Healey Y Schroy (1953) y Michels (1966) informaron que el MHA se originó en proporciones aproximadamente iguales de la RHA y la LHA 7, 12. En nuestro estudio, el MHA se originó de la RHA y el LHA con la misma frecuencia del 31%, mientras que en un caso (3,4%) se ramificó de la HAP. Numerosos otros estudios informaron que el MHA se origina en el LHA más a menudo que en el RHA. Suzuki 13 informó que el MHA era una rama de la LHA en el 54% de los casos y de la RHA en el 34%., En el 8% de los casos surgió en la bifurcación de la HAP y en el 4% la MHA fue una rama directa de la arteria hepática común. En el año 2000, Onishi et al reportaron que la arteria hepática media se ramificó de la LHA en el 61,5%, de la RHA en el 27,5%, de la bifurcación de la HAP en el 5,5%, y tanto de la LHA como de la RHA en el 5,5% de todos los casos 14. Azoulay et al relataron en 2000 que en la mayoría de los casos el MHA se originó de la arteria hepática izquierda, pero también podría originarse de la ARH, especialmente en presencia de una LHA reemplazada 15., En contraste, Jin et al reportaron en 2008 que el suministro arterial al segmento IV fue principalmente a través de una rama de la ACH o de la ACH 16.

en nuestro estudio, observamos que independientemente del origen del MHA, la distribución de la tinta en el parénquima hepático mostró que el suministro de sangre al segmento IV no era solo del MHA, sino también principalmente de la RHA y la LHA., El suministro de sangre lateral a la línea descrita que se extiende desde el lado izquierdo de la céfala IVC y lateral al ligamento falciforme hasta el punto medial del lecho de la vesícula biliar provino de la RHA, y el suministro de sangre medial a esta línea surgió en la mayoría de los casos del LHA o del MHA originado del LHA. Según nuestros datos, una gran área del segmento IV es suministrada arterialmente más por el RHA que por el LHA. Este hallazgo podría influir tanto en la cirugía oncológica de hígado como en la cirugía de trasplante.,

hígado partido para trasplantar en dos receptores más grandes de un donante adulto fallecido o parénquima hepático se obtiene mediante una transección en el ligamento falciforme para crear un injerto de segmento Couinaud II / III (injerto de segmento lateral izquierdo ) y un segmento Couinaud I, IV‐VIII (injerto de trisegmento derecho ) 17, 18, 19, 20. Yersiz et al describieron su experiencia en 100 trasplantes de hígado dividido 21., Se observó que la necrosis vascular postoperatoria y la complicación biliar ocurrieron con mayor frecuencia después de un RTS que tuvo una incidencia de complicaciones biliares 10% mayor y una incidencia de complicaciones vasculares 7% mayor que el injerto lateral izquierdo. Maggi et al 22 encontraron signos de hipoperfusión del segmento IV en una tomografía computarizada después del trasplante de trisegmento (lóbulo hepático derecho más segmento IV).,

de acuerdo con nuestros hallazgos, la creación de un injerto de lóbulo derecho que incluya todo el segmento IV significa que el área medial de la línea descrita anteriormente no recibirá sangre arterial, ya que proviene principalmente de la LHA. En consecuencia, el suministro de sangre arterial a los conductos biliares en esta área disminuirá, lo que llevará a la necrosis de los conductos biliares o fuga de bilis. Esta podría ser la razón de las complicaciones descritas del injerto de trisegmento en el que el parénquima se secciona en el ligamento falciforme, lo que puede causar hipoperfusión.,

la técnica Paris de transección parenquimatosa descrita por Azoulay y Castaing se realiza a lo largo de la mitad del segmento IV. A pesar de dejar en ambos injertos una rebanada de tejido teóricamente desvascularizado durante el proceso de división, nunca han experimentado necrosis de las superficies cortadas. La línea de transección se dibuja desde el lado izquierdo de la VCI en el punto cefálico, hasta un punto equidistante del lecho de la vesícula biliar y el ligamento redondo en el límite anterior–inferior del hígado reteniendo la vena hepática media con el injerto izquierdo., Los dos injertos podrían utilizarse para dos receptores adultos 23.

el procedimiento descrito anteriormente apoya nuestra definición de la línea de demarcación, que se extiende en el medio del segmento IV. el uso de nuestra línea para la transección del parénquima aumentará el volumen de un injerto izquierdo y podría ser trasplantado a un receptor adulto.

La preservación de la vascularización biliar, la perfusión arterial fisiológica de todos los segmentos y la línea de resección anatómica durante la transección son algunos de los principales aspectos técnicos con impacto en la adecuada función del injerto hepático fraccionado 23., Dependiendo de nuestro hallazgo, el injerto de LLS no se verá afectado ya que recibe su suministro de sangre arterial de la LHA, pero la RTS se verá afectada, ya que una parte del segmento IV que recibe su sangre arterial de la LHA no recibirá suficiente sangre oxigenada después de la transección del parénquima en el ligamento falciforme.

además de las ventajas descritas en la cirugía de trasplante, nuestros hallazgos podrían influir en la cirugía oncológica hepática., Al realizar el procedimiento ALPPS 24 en pacientes con metástasis hepáticas marginalmente resecables, casi todos los grupos describieron tasas altas de fuga biliar y necrosis del segmento IV 25.

de acuerdo con nuestros hallazgos, partes del segmento IV son suministradas arterialmente por el RHA y otras partes por el LHA. De ello se desprende que las partes del segmento IV suministradas por el LHA no recibirán sangre después del primer paso del procedimiento ALPPS. Esto podría explicar la alta incidencia de necrosis y fuga biliar después de estas operaciones.,

Teniendo en cuenta nuestros resultados sobre el suministro de sangre arterial al segmento IV, la división teóricamente debe realizarse desde el lado izquierdo de la VCI en el punto cefálico y lateral al ligamento falciforme hasta el punto medial del lecho de la vesícula biliar para evitar isquemia, necrosis o colangiopatía en el segmento IV.,

tomados en conjunto y en contraste con el suministro de sangre venosa portal, describimos aquí el suministro de sangre arterial del segmento IV, que surge de la arteria hepática derecha e izquierda con una línea de demarcación entre las áreas suministradas por la RHA y la LHA, que va desde el lado izquierdo de la VCI en la parte superior y lateral al ligamento falciforme hasta el punto medial de la vesícula biliar. Los hallazgos anatómicos pueden ser útiles para definir la línea de resección en el procedimiento de resección hepática dividida o trasplante de trisegmento y ALPPS., Para evitar isquemia, necrosis o colangiopatía en el segmento IV, la división del parénquima hepático debe basarse en la anatomía del suministro sanguíneo arterial y la distribución sanguínea intrahepática al segmento IV. en vista de la distribución sanguínea intrahepática al segmento IV, recomendamos que la línea descrita sea utilizada como línea de resección.