no es inusual que las aseguradoras nieguen algunos reclamos o digan que no cubrirán un examen, procedimiento o servicio que los médicos ordenan. Puede apelar muchos tipos de decisiones de seguro médico, a veces incluso cosas que están escritas en el contrato de su plan de salud. También puede apelar las denegaciones de Reclamos de Medicare.
Averigüe cuánto tiempo tiene para presentar una apelación interna. Si la aseguradora niega un reclamo, debe explicarle su derecho a apelar la decisión. Si usted lo solicita, deben darle toda la información sobre la decisión.,
si su reclamo es denegado, puede solicitar más información a un representante de servicio al cliente o administrador de casos de su compañía de seguros antes de presentar una apelación formal.
a veces puede volver a presentar la reclamación con una copia de la carta de denegación y la explicación de su médico, junto con cualquier otra información escrita que apoye el uso de la prueba o el tratamiento que ha sido denegado. A veces, la prueba o el servicio solo tendrán que ser» codificados » de manera diferente.,
hacer una apelación formal
Si cuestionar o desafiar la denegación en las formas sugeridas no funciona, es posible que deba:
- solicitar una respuesta por escrito. (Guarde los originales de todas las cartas que reciba; es posible que su equipo oncológico pueda ayudarlo a hacer copias si las necesita.)
- Mantenga un registro de las fechas, nombres y conversaciones que tenga sobre la denegación.
- apele formalmente la denegación por escrito, explicando por qué cree que se debe pagar la reclamación. Los miembros del equipo de atención del cáncer (médico, enfermero, trabajador social) pueden ayudar con esto.,
- Obtenga ayuda de la división de servicios al consumidor del departamento o comisión de seguros de su estado. (La información de contacto de la Asociación Nacional de Comisionados de seguros se encuentra en los recursos adicionales a continuación.)
- no retroceda cuando intente resolver el asunto.
- considerar acciones legales.
- averigüe si vive en uno de los estados de los Estados Unidos que también tienen un programa especial de Asistencia al Consumidor (CAP) que puede ayudarlo a presentar una apelación. (Se puede encontrar en línea en www.cms.gov/CCIIO/Resources/Consumer-Assistance-Grants/index., Si no vive en un estado de CAP, obtenga ayuda de la división de servicios al consumidor del departamento o comisión de seguros de su estado. Comuníquese con la Asociación Nacional de Comisionados de seguros en línea o llámelos al 1-866-470-6242.
si su apelación interna es denegada, es posible que tenga derecho a una revisión externa independiente por parte de personas ajenas a su plan de salud.
consulte con su compañía de seguros sobre el proceso. Para una situación de salud urgente, es posible que pueda solicitar una revisión externa al mismo tiempo que solicita una interna.,
También puede llamar al contratista del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, MAXIMUS, al 1-877-549-8152 para obtener información o un formulario de solicitud de revisión externa. También se puede visitar www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Consumer-Support-and-Information/csg-ext-appeals-facts.html para obtener más información sobre las apelaciones externas.
si no puede resolver su problema directamente con el plan de salud
si se agotan todas las apelaciones internas y externas y la reclamación sigue denegada, pregunte al proveedor de atención médica si se puede reducir el costo de la factura., Muchos proveedores están dispuestos a reducir las facturas para que se les pague más rápido. Si todo lo demás falla, es posible que tenga que llevar su apelación a un nivel superior.
Los planes de grupos privados (o planes totalmente asegurados) comprados a compañías de Seguros por los empleadores como beneficio para los empleados generalmente son supervisados por el Comisionado de seguros o el Departamento de seguros en cada estado. Puede encontrar el Departamento de seguros de su estado poniéndose en contacto con la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros.(Vea la nota de recursos adicionales.,)
Los planes autofinanciados (o planes autoasegurados) son planes de salud que los empleadores o los sindicatos crean solo para sus empleados y sus familias. Son supervisados por la administración de seguridad de beneficios para Empleados del Departamento de trabajo de los Estados Unidos. Debido a que los empleadores a menudo contratan a las compañías de seguros para administrar estos planes, es difícil saber si un plan basado en el trabajo está autoasegurado. Tendrá que preguntarle a su empleador si su plan de salud está autoasegurado.
los planes individuales vendidos a través de los mercados de seguros de salud están regulados por una junta del mercado en cada estado., Esta junta estatal supervisa la función del mercado y los planes vendidos dentro de él. www.healthcare.gov
los planes de Atención Administrada están regulados por varias agencias estatales y federales. El Comisionado de seguros de su estado o el Departamento de seguros pueden proporcionar información específica sobre un plan individual. www.naic.org/state_web_map.htm
Las pólizas de Medigap (pólizas de Seguro Complementario de Medicare) están reguladas por agencias federales, así como por algunas leyes estatales. Comuníquese con los centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y/o con el Departamento de seguros de su estado para obtener información. www.Medicare.,gov / supplements-other-insurance/how-to-compare-medigap-policies
Medicaid y CHIP son programas conjuntos controlados por el Departamento de salud de su estado y los centros federales de servicios de Medicare y Medicaid. www.medicaid.gov
Medicare es administrado por los centros federales de servicios de Medicare y Medicaid. www.cms.gov
TRICARE es supervisado por el Departamento de Defensa de los Estados Unidos. www.tricare.mil
La administración de salud de Veteranos está regulada por el Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. www.va.,gov/health/
El Programa Médico y de salud Civil del Departamento de Asuntos de Veteranos (CHAMPVA) es administrado por la oficina comercial principal del VA Purchased Care. www.va.gov/communitycare/programs/dependents/champva/index.asp
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